醫(yī)療損傷賠償協(xié)議書(shū)甲方（患者方）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)了醫(yī)療損傷情況?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療損傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療損傷情況概述1.醫(yī)療服務(wù)過(guò)程患者[患者姓名]于[具體日期]因[具體病情]前往乙方處就診，乙方為患者實(shí)施了[具體醫(yī)療行為]，包括但不限于診斷、檢查、治療措施等。2.醫(yī)療損傷事實(shí)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，患者出現(xiàn)了[詳細(xì)描述醫(yī)療損傷情況，如術(shù)后感染、手術(shù)失誤導(dǎo)致的身體功能障礙等]的情況，經(jīng)[相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)或?qū)＜襗診斷，該損傷與乙方的醫(yī)療行為存在因果關(guān)系。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)乙方應(yīng)賠償甲方因本次醫(yī)療損傷所產(chǎn)生的全部合理醫(yī)療費(fèi)，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。后續(xù)因本次醫(yī)療損傷所需的合理醫(yī)療費(fèi)，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額予以賠償。2.誤工費(fèi)由于醫(yī)療損傷導(dǎo)致甲方無(wú)法正常工作，乙方應(yīng)賠償甲方的誤工費(fèi)。誤工費(fèi)根據(jù)甲方的實(shí)際誤工時(shí)間和收入狀況確定。甲方提供了相關(guān)工作證明及收入流水，證明其月收入為人民幣[X]元。誤工時(shí)間自醫(yī)療損傷發(fā)生之日起至[預(yù)計(jì)康復(fù)日期或?qū)嶋H誤工截止日期]，共計(jì)[X]天。因此，乙方應(yīng)賠償甲方誤工費(fèi)人民幣[X]元（計(jì)算公式：月收入÷30×誤工天數(shù)）。3.護(hù)理費(fèi)考慮到甲方因醫(yī)療損傷需要專(zhuān)人護(hù)理，乙方應(yīng)賠償甲方的護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬計(jì)算，經(jīng)雙方協(xié)商確定為每天人民幣[X]元。護(hù)理期限根據(jù)甲方的實(shí)際需要確定，自醫(yī)療損傷發(fā)生之日起至[實(shí)際護(hù)理截止日期]，共計(jì)[X]天。所以，乙方應(yīng)賠償甲方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元（計(jì)算公式：每天護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×護(hù)理天數(shù)）。4.交通費(fèi)甲方因就醫(yī)及處理醫(yī)療損傷事宜產(chǎn)生了交通費(fèi)用，乙方應(yīng)賠償甲方合理的交通費(fèi)。甲方提供了相關(guān)交通票據(jù)，經(jīng)雙方核實(shí)，共計(jì)人民幣[X]元。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)甲方因醫(yī)療損傷住院治療，乙方應(yīng)賠償甲方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，為每天人民幣[X]元。甲方住院天數(shù)為[X]天，因此乙方應(yīng)賠償甲方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣[X]元（計(jì)算公式：每天補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)）。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)甲方的醫(yī)療損傷情況，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，乙方應(yīng)賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)雙方協(xié)商確定為每天人民幣[X]元，營(yíng)養(yǎng)期限自醫(yī)療損傷發(fā)生之日起至[預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充截止日期]，共計(jì)[X]天。所以，乙方應(yīng)賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元（計(jì)算公式：每天營(yíng)養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×營(yíng)養(yǎng)天數(shù)）。7.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）若經(jīng)專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，甲方因醫(yī)療損傷構(gòu)成殘疾，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定賠償甲方殘疾賠償金。殘疾賠償金根據(jù)甲方的傷殘等級(jí)、受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。甲方的傷殘等級(jí)經(jīng)[專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]鑒定為[X]級(jí)，受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為人民幣[X]元。因此，乙方應(yīng)賠償甲方殘疾賠償金人民幣[X]元（計(jì)算公式：受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入×賠償年限×傷殘系數(shù)，傷殘系數(shù)根據(jù)傷殘等級(jí)確定）。8.精神損害撫慰金本次醫(yī)療損傷給甲方造成了精神痛苦，乙方應(yīng)賠償甲方精神損害撫慰金。精神損害撫慰金的數(shù)額根據(jù)醫(yī)療損傷的嚴(yán)重程度、乙方的過(guò)錯(cuò)程度以及當(dāng)?shù)氐乃痉▽?shí)踐等因素確定，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償總額為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。三、支付方式及時(shí)間1.支付方式乙方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式將賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：賬戶(hù)名稱(chēng)：賬號(hào)：2.支付時(shí)間本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方支付賠償款總額的[X]%，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）；在甲方提供全部相關(guān)醫(yī)療資料及費(fèi)用憑證，并經(jīng)乙方審核無(wú)誤后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方應(yīng)支付剩余賠償款，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款。有權(quán)要求乙方對(duì)本次醫(yī)療損傷的相關(guān)情況進(jìn)行說(shuō)明和解釋。有權(quán)保留因本次醫(yī)療損傷所產(chǎn)生的全部相關(guān)證據(jù)，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報(bào)告、費(fèi)用票據(jù)等。義務(wù)如實(shí)向乙方陳述醫(yī)療損傷發(fā)生的經(jīng)過(guò)及自身身體狀況等相關(guān)信息。積極配合乙方進(jìn)行與醫(yī)療損傷相關(guān)的調(diào)查、核實(shí)工作，提供必要的協(xié)助。按照乙方的要求及時(shí)提供相關(guān)醫(yī)療資料及費(fèi)用憑證，以便乙方進(jìn)行審核和支付賠償款。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與醫(yī)療損傷相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確信息及資料。對(duì)甲方提供的資料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)存在虛假或不實(shí)情況，有權(quán)拒絕支付相應(yīng)賠償款，并追究甲方責(zé)任。義務(wù)按照本協(xié)議的約定向甲方支付賠償款。承擔(dān)因本次醫(yī)療損傷給甲方造成的合理?yè)p失賠償責(zé)任。對(duì)本次醫(yī)療損傷的原因、過(guò)程及相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并妥善保存相關(guān)醫(yī)療資料。根據(jù)甲方的需要，為甲方提供必要的醫(yī)療咨詢(xún)和建議。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確核實(shí)賠償情況或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并退還乙方已支付的全部賠償款。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)足額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。3.如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等合理費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)