醫(yī)療互助協(xié)議書范本甲方：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲乙雙方均有醫(yī)療互助的需求，為了明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療互助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，為減輕雙方在醫(yī)療方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甲乙雙方?jīng)Q定開展醫(yī)療互助合作。通過本協(xié)議，雙方約定在對方發(fā)生符合約定的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按照一定的方式和比例給予互助支持，以共同應(yīng)對可能面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.互助范圍：本互助協(xié)議涵蓋甲乙雙方因疾病或意外事故在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療所產(chǎn)生的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。具體包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。2.互助方式：當(dāng)一方發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，另一方在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額后，按照本協(xié)議約定的比例對剩余的自付費(fèi)用給予互助支持。3.互助金額上限：雙方約定，在一個(gè)互助年度內(nèi)，每一方給予另一方的互助金額累計(jì)不超過人民幣[X]元。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在乙方發(fā)生符合本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得乙方給予的互助支持。有權(quán)對乙方提供的互助申請及相關(guān)證明材料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)不符合本協(xié)議約定的情況，有權(quán)拒絕給予互助支持。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付互助金。向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息，包括但不限于姓名、身份證號、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等。如信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知乙方。在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向乙方提出互助申請，并按照乙方要求提供相關(guān)證明材料，包括但不限于醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在甲方發(fā)生符合本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方給予的互助支持。有權(quán)對甲方提供的互助申請及相關(guān)證明材料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)不符合本協(xié)議約定的情況，有權(quán)拒絕給予互助支持。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付互助金。向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息，包括但不限于姓名、身份證號、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等。如信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方。在收到甲方的互助申請后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果通知甲方。如審核通過，應(yīng)在審核通過后的[X]個(gè)工作日內(nèi)按照本協(xié)議約定向甲方支付互助金。四、互助申請與審核（一）申請流程1.甲方或乙方在發(fā)生符合本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算完畢之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向?qū)Ψ教岢龌ブ暾垺?.申請時(shí)應(yīng)填寫《醫(yī)療互助申請表》，并提交以下證明材料：醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等原件及復(fù)印件?；踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷憑證原件及復(fù)印件。本人身份證原件及復(fù)印件。（二）審核流程1.乙方在收到甲方的互助申請及相關(guān)證明材料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括但不限于申請材料的真實(shí)性、完整性、合法性，以及醫(yī)療費(fèi)用是否符合本協(xié)議約定的互助范圍。2.如審核通過，乙方應(yīng)在審核通過后的[X]個(gè)工作日內(nèi)按照本協(xié)議約定向甲方支付互助金。如審核不通過，乙方應(yīng)在審核結(jié)果通知中說明理由，并將申請材料退還甲方。3.甲方如對乙方的審核結(jié)果有異議，可在收到審核結(jié)果通知之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提出申訴。乙方應(yīng)在收到申訴后[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果通知甲方。五、互助金支付（一）支付方式互助金的支付方式為[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付等]。甲方應(yīng)向乙方提供準(zhǔn)確的收款賬戶信息，包括開戶銀行、賬號、戶名等。（二）支付時(shí)間乙方在審核通過甲方的互助申請后，應(yīng)在審核通過后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將互助金支付至甲方指定的收款賬戶。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方的個(gè)人信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息，導(dǎo)致乙方無法正常履行互助義務(wù)的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.如甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方提出互助申請或提供相關(guān)證明材料，導(dǎo)致乙方無法及時(shí)審核并支付互助金的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。3.如甲方提供虛假的醫(yī)療費(fèi)用信息或證明材料，騙取乙方互助金的，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的互助金，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。同時(shí)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并保留追究甲方法律責(zé)任的權(quán)利。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方未按照本協(xié)議約定向甲方支付互助金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用對應(yīng)的互助金及違約金。2.如乙方未按照本協(xié)議約定對甲方的互助申請進(jìn)行審核或?qū)徍私Y(jié)果有誤，給甲方造成損失的（包括但不限于因?qū)徍瞬煌ㄟ^導(dǎo)致甲方無法及時(shí)獲得互助金，延誤治療等），乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.如乙方泄露甲方的個(gè)人信息或醫(yī)療費(fèi)用信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)[X]年。2.