醫(yī)學(xué)婦科妊娠合并紅斑狼瘡案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在婦產(chǎn)科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我始終記得第一次接觸妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者時(shí)的震撼——28歲的孕婦，面部蝶形紅斑未退，指尖因雷諾現(xiàn)象泛著青白，一邊忍著關(guān)節(jié)痛做產(chǎn)檢，一邊反復(fù)問：“我的孩子能保住嗎？”那一刻我意識到，這類患者的護(hù)理遠(yuǎn)不止“保胎”這么簡單。妊娠與SLE本就是相互影響的雙刃劍：妊娠可能誘發(fā)或加重狼瘡活動(dòng)，而狼瘡的免疫異常又會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期等風(fēng)險(xiǎn)；患者既要控制病情，又要避免藥物對胎兒的傷害，每一步都如履薄冰。這些年，隨著風(fēng)濕免疫科與產(chǎn)科多學(xué)科協(xié)作的推進(jìn)，我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)手的妊娠合并SLE病例逐漸增多。但即便如此，每個(gè)病例仍是獨(dú)特的挑戰(zhàn)——不同患者的狼瘡活動(dòng)度、用藥史、妊娠周數(shù)差異極大，護(hù)理方案必須“量體裁衣”。今天，我將以去年參與護(hù)理的一例典型病例為切入點(diǎn)，和大家共同梳理這類患者的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹患者王女士，28歲，G2P0（孕2產(chǎn)0），因“停經(jīng)32+2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高伴下肢水腫3天”于2022年10月收入我科?，F(xiàn)病史：患者5年前確診SLE，長期規(guī)律服用羥氯喹0.2gbid（每日兩次）、潑尼松5mgqd（每日一次），病情穩(wěn)定3年。末次月經(jīng)2022年2月15日，孕6周查抗核抗體（ANA）1:320（顆粒型），抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA）陰性，補(bǔ)體C30.8g/L（正常0.9-1.8g/L），產(chǎn)科醫(yī)生與風(fēng)濕免疫科會(huì)診后維持原治療方案。孕24周系統(tǒng)超聲提示胎兒發(fā)育符合孕周，NT（頸后透明帶）、唐篩均未見異常。3天前產(chǎn)檢時(shí)測血壓158/96mmHg（基礎(chǔ)血壓平時(shí)110/70mmHg），尿蛋白（++），下肢水腫（++），無頭痛、視物模糊，自感乏力、雙手近端指間關(guān)節(jié)隱痛，遂急診入院。病例介紹入院查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP156/94mmHg；顏面部可見散在淡紅色斑疹（非典型蝶形），無脫屑；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率92次/分，律齊；腹膨隆，宮高30cm，腹圍98cm，胎心率142次/分；雙下肢水腫至膝部，按壓凹陷（++），雙手近端指間關(guān)節(jié)輕壓痛，無腫脹。輔助檢查：血常規(guī)：Hb105g/L（輕度貧血），PLT120×10^9/L（正常125-350×10^9/L）；尿常規(guī)：蛋白（++），24小時(shí)尿蛋白定量1.2g（正常＜0.15g）；生化：ALB28g/L（低白蛋白血癥），Cr78μmol/L（正常）；免疫：抗ds-DNA抗體陽性（1:40），補(bǔ)體C30.6g/L（較前下降）；超聲：胎兒雙頂徑8.2cm（符合32周），股骨長6.2cm，羊水指數(shù)12cm，臍動(dòng)脈S/D比值2.8（正常＜3.0）。病例介紹初步診斷：①孕2產(chǎn)0，32+2周妊娠，頭位；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡（活動(dòng)期）；③妊娠期高血壓（子癇前期？）；④低白蛋白血癥。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估需要從“母-胎”雙視角切入，既要關(guān)注孕婦的疾病活動(dòng)、器官功能，也要監(jiān)測胎兒安危，同時(shí)不能忽視心理社會(huì)因素——這是我在臨床中總結(jié)的“三維評估法”。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：患者確診SLE后規(guī)律隨訪，近3年無發(fā)熱、皮疹加重、關(guān)節(jié)腫痛等活動(dòng)表現(xiàn)，未使用過免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）；首次妊娠于孕8周自然流產(chǎn)，當(dāng)時(shí)未系統(tǒng)檢查，推測與免疫異常相關(guān)；本次妊娠前3個(gè)月風(fēng)濕科評估SLE處于緩解期（SLEDAI評分≤4分），允許妊娠；孕期未自行停藥，依從性良好；家族中無SLE或其他自身免疫病病史。身體狀況評估從產(chǎn)科角度，王女士的血壓、尿蛋白、水腫提示子癇前期可能；從風(fēng)濕科角度，抗ds-DNA抗體轉(zhuǎn)陽、補(bǔ)體C3下降、關(guān)節(jié)痛，提示SLE活動(dòng)（SLEDAI評分此時(shí)評估為6分，達(dá)到活動(dòng)期標(biāo)準(zhǔn)）。此外，低白蛋白血癥可能與狼瘡性腎炎導(dǎo)致的蛋白丟失有關(guān)，貧血可能與慢性炎癥或鐵攝入不足相關(guān)。心理社會(huì)評估入院時(shí)王女士反復(fù)詢問：“孩子會(huì)不會(huì)畸形？”“我現(xiàn)在用藥對他有影響嗎？”“會(huì)不會(huì)提前剖？”語速快、雙手不自覺搓捏被角，顯示出明顯焦慮。其丈夫全程陪同，但對SLE知識了解有限，僅知道“是免疫病”，經(jīng)濟(jì)狀況良好，家庭支持系統(tǒng)完整。關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)：患者處于SLE活動(dòng)期合并子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，母胎均面臨雙重壓力，護(hù)理需兼顧疾病控制、癥狀緩解與心理支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)通過護(hù)理查房討論，確定了以下主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：子癇前期、狼瘡性腎炎加重、胎兒生長受限/窘迫——與SLE活動(dòng)、免疫異常導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷相關(guān)。依據(jù)：血壓升高、尿蛋白陽性、抗ds-DNA抗體陽性、補(bǔ)體下降。舒適度改變：關(guān)節(jié)疼痛、皮膚不適——與SLE活動(dòng)引起的關(guān)節(jié)炎癥、皮膚血管炎相關(guān)。依據(jù)：雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛、顏面部淡紅色斑疹。焦慮——與擔(dān)心疾病對母胎影響、治療安全性相關(guān)。依據(jù)：反復(fù)詢問病情、情緒緊張。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與低白蛋白血癥、妊娠消耗增加相關(guān)。依據(jù)：ALB28g/L、Hb105g/L。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“母胎同治、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。（一）目標(biāo)1：降低母胎并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，確保孕期安全至34周（促胎肺成熟后）措施：生命體征與病情監(jiān)測：每4小時(shí)測血壓（靜息狀態(tài)下坐位右臂），記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量，警惕腎功能損傷）；每日觀察水腫變化（標(biāo)記脛骨前水腫范圍），每周測體重（晨起空腹、排尿后）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤：配合醫(yī)生每3天復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量，每周查抗ds-DNA、補(bǔ)體C3/C4、腎功能（Cr、BUN），動(dòng)態(tài)評估SLE活動(dòng)及腎損傷程度。護(hù)理目標(biāo)與措施胎兒監(jiān)測：每日行胎心監(jiān)護(hù)（NST）2次，每次20-30分鐘，關(guān)注基線變異、加速情況；每周做超聲評估胎兒生長（雙頂徑、腹圍、股骨長）、羊水量及臍動(dòng)脈血流（S/D比值），必要時(shí)行生物物理評分（BPP）。用藥護(hù)理：患者入院后風(fēng)濕科會(huì)診調(diào)整方案：潑尼松加量至10mgqd（控制炎癥），繼續(xù)羥氯喹0.2gbid（抗瘧、免疫調(diào)節(jié)），加用拉貝洛爾100mgtid（降壓）。護(hù)理時(shí)需核對劑量，觀察藥物反應(yīng)：如潑尼松可能引起血糖波動(dòng)（每日監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖），羥氯喹需關(guān)注有無視物模糊（詢問患者“看東西清楚嗎？有重影嗎？”），拉貝洛爾需觀察是否出現(xiàn)心動(dòng)過緩（心率＜60次/分及時(shí)報(bào)告）。目標(biāo)2：緩解關(guān)節(jié)疼痛與皮膚不適，提高患者舒適度措施：關(guān)節(jié)護(hù)理：指導(dǎo)患者減少雙手關(guān)節(jié)負(fù)重（如避免擰毛巾、提重物），疼痛時(shí)用40℃溫水浸泡10分鐘（每日2次），必要時(shí)遵醫(yī)囑外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（避開腹部）；睡覺時(shí)用軟枕墊高上肢，避免受壓。皮膚護(hù)理：溫水清潔面部（禁用刺激性潔面產(chǎn)品），避免陽光直射（病房拉窗簾，外出戴寬檐帽）；皮疹處涂維生素E乳保濕，告知患者“不要抓撓，癢的時(shí)候輕輕拍一拍”；觀察皮疹是否擴(kuò)大、顏色加深（提示活動(dòng)加重）。目標(biāo)3：減輕焦慮，增強(qiáng)治療信心措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖表向患者解釋“為什么SLE會(huì)影響妊娠”（免疫復(fù)合物損傷胎盤血管）、“當(dāng)前用藥的必要性”（羥氯喹可通過胎盤但對胎兒安全，小劑量激素利大于弊），配合展示既往成功案例（經(jīng)患者同意的匿名資料）。情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽她的擔(dān)憂（如“我第一次流產(chǎn)是不是和這個(gè)病有關(guān)？”），肯定她的努力（“你堅(jiān)持用藥、按時(shí)產(chǎn)檢，已經(jīng)做得很好了”）；鼓勵(lì)丈夫參與護(hù)理（如一起記錄胎動(dòng)、學(xué)習(xí)數(shù)胎動(dòng)方法），讓她感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。目標(biāo)4：改善營養(yǎng)狀況，糾正低白蛋白血癥措施：飲食指導(dǎo)：制定“優(yōu)質(zhì)蛋白+高鐵”食譜：早餐牛奶200ml+雞蛋1個(gè)+全麥面包，午餐清蒸魚150g+菠菜炒豬肝50g+雜糧飯，加餐酸奶100g+紅棗3顆，晚餐蝦仁豆腐湯+瘦肉炒西蘭花；避免高鹽（每日＜5g），以免加重水腫。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白10gqod（隔日一次），輸注時(shí)控制滴速（40滴/分），觀察有無過敏反應(yīng)（皮疹、寒戰(zhàn)）；輸注后30分鐘測血壓（白蛋白擴(kuò)容可能引起血壓波動(dòng)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理妊娠合并SLE的并發(fā)癥如同“潛伏的暗礁”，需要護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽八方”。在王女士的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：子癇前期進(jìn)展子癇前期的典型表現(xiàn)是血壓持續(xù)升高（≥160/110mmHg）、尿蛋白增加（24小時(shí)＞2g），可發(fā)展為子癇（抽搐）、胎盤早剝等。護(hù)理中我們每2小時(shí)巡視病房，觀察患者有無頭痛、頭暈、視物模糊（提示顱內(nèi)壓升高），有無上腹部疼痛（提示肝損傷）；床頭備好硫酸鎂（解痙）、地西泮（止驚），并確保急救車處于備用狀態(tài)。王女士入院第5天血壓升至162/100mmHg，尿蛋白定量1.8g，我們立即報(bào)告醫(yī)生，加用硝苯地平緩釋片10mgbid，3小時(shí)后血壓降至148/92mmHg，未進(jìn)展為重度子癇前期。狼瘡活動(dòng)加重SLE活動(dòng)可能累及多系統(tǒng)：如發(fā)熱（＞38℃）提示全身炎癥，咳嗽、胸痛可能為胸膜炎，少尿（＜400ml/24h）提示狼瘡性腎炎加重。我們每日詢問患者“今天有沒有哪里特別累？”“呼吸時(shí)胸口疼不疼？”，并觀察尿液顏色（濃茶色提示血尿）。王女士入院第7天自述“有點(diǎn)發(fā)燒”，測T37.8℃，立即復(fù)查血常規(guī)（WBC11×10^9/L，中性粒細(xì)胞78%）、C反應(yīng)蛋白（CRP25mg/L，正常＜10），排除感染后考慮狼瘡活動(dòng)，醫(yī)生將潑尼松加至15mgqd，3天后體溫降至正常。胎兒窘迫胎兒窘迫的早期信號是胎動(dòng)減少（＜10次/2小時(shí)）、胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)型（基線變異＜5次/分，無加速）。我們教會(huì)王女士“早中晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，3次相加×4≥30次為正常”，并在每次胎心監(jiān)護(hù)后耐心解釋結(jié)果（如“今天寶寶動(dòng)得很活躍，基線變異也很好，說明他在肚子里很舒服”）。入院第10天NST顯示基線變異4次/分，無加速，立即行B超檢查，提示臍動(dòng)脈S/D比值3.2（臨界值），予左側(cè)臥位、吸氧30分鐘后復(fù)查NST，變異恢復(fù)至6-8次/分，S/D比值2.9，化險(xiǎn)為夷。07健康教育健康教育健康教育是貫穿整個(gè)孕期的“隱形護(hù)理”，需要根據(jù)不同階段調(diào)整重點(diǎn)。針對王女士，我們分3個(gè)階段進(jìn)行：孕期（住院期間）用藥依從性：用“藥物小卡片”標(biāo)注每種藥的名稱、劑量、時(shí)間（如“潑尼松：早餐后1片，羥氯喹：早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)各1片”），提醒“即使癥狀緩解也不能自行減藥”。自我監(jiān)測：教會(huì)患者及家屬測血壓（正確姿勢：坐位、手臂與心臟平齊）、數(shù)胎動(dòng)，強(qiáng)調(diào)“血壓≥150/100mmHg或胎動(dòng)明顯減少要立即按鈴”?；顒?dòng)與休息：建議每日臥床休息≥10小時(shí)（左側(cè)臥位為主），可適當(dāng)室內(nèi)散步（每次10分鐘，每日3次），避免長時(shí)間站立（加重水腫）。010203分娩期（預(yù)計(jì)34周后）提前與患者溝通分娩方式：若SLE控制穩(wěn)定、宮頸條件好，可嘗試陰道分娩；若出現(xiàn)重度子癇前期、胎兒窘迫，需剖宮產(chǎn)。王女士最終于孕34+3周因“血壓168/105mmHg，尿蛋白2.5g/24h”行剖宮產(chǎn)，術(shù)前我們重點(diǎn)講解“麻醉方式（硬膜外麻醉，對胎兒影響?。薄靶g(shù)后注意事項(xiàng)（早翻身防腸粘連，母乳喂養(yǎng)需咨詢風(fēng)濕科）”，減輕她對手術(shù)的恐懼。產(chǎn)后（出院前）1哺乳指導(dǎo)：告知“羥氯喹、小劑量潑尼松（＜20mg/d）不影響哺乳，但需在服藥后4小時(shí)再喂奶”；若狼瘡活動(dòng)加重需用免疫抑制劑（如甲氨蝶呤），則需停止哺乳。2隨訪計(jì)劃：制定“產(chǎn)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月”復(fù)查時(shí)間表（重點(diǎn)查血常規(guī)、尿常規(guī)、抗ds-DNA、補(bǔ)體），強(qiáng)調(diào)“即使無不適也必須按時(shí)復(fù)診”。3再次妊娠指導(dǎo)：建議至少避孕1年（使用避孕套，避免口服避孕藥），再次妊娠前需風(fēng)濕科與產(chǎn)科聯(lián)合評估SLE活動(dòng)度（SLEDAI≤4分且穩(wěn)定6個(gè)月以上）。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，從入院時(shí)的焦慮到剖宮產(chǎn)娩出2.3kg健康男嬰（Apgar評分10分），再到出院時(shí)她握著我的手說“謝謝你們讓我當(dāng)了媽媽”，我深刻體會(huì)到：妊娠合并SLE的護(hù)理，是一場“精準(zhǔn)、溫暖、協(xié)作”的戰(zhàn)役。精準(zhǔn)，體現(xiàn)在對母胎狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評估——每一次血壓波動(dòng)、每一張檢驗(yàn)單的數(shù)值變化，都需要護(hù)