血透造瘺管的護(hù)理演講人：日期:目錄/CONTENTS2術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)3日常維護(hù)規(guī)范4并發(fā)癥管理5患者教育指導(dǎo)6長(zhǎng)期隨訪管理1造瘺管基礎(chǔ)知識(shí)造瘺管基礎(chǔ)知識(shí)PART01上肢動(dòng)靜脈造瘺通常選擇前臂橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合，形成高流量血管通路，血管壁增厚且彈性增強(qiáng)以耐受反復(fù)穿刺。下肢造瘺管人工血管移植解剖位置與結(jié)構(gòu)適用于上肢血管條件不佳者，多采用股淺動(dòng)脈與大隱靜脈吻合，需注意局部感染風(fēng)險(xiǎn)及活動(dòng)受限問(wèn)題。采用聚四氟乙烯（PTFE）材料搭建橋接血管，管徑均勻且穿刺區(qū)域明確，但易發(fā)生血栓和狹窄并發(fā)癥。首選方案，利用患者自身血管吻合，生物相容性高且感染率低，但成熟需較長(zhǎng)時(shí)間（通常4-6周）。常用類型與特點(diǎn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）適用于血管條件差者，穿刺成功率高且可立即使用，但需頻繁監(jiān)測(cè)血栓形成和假性動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)。人工血管內(nèi)瘺（AVG）作為臨時(shí)通路或過(guò)渡方案，導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈，滌綸套可固定并降低感染概率，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致中心靜脈狹窄。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC）功能與工作原理血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)通過(guò)動(dòng)脈端高壓血流沖擊靜脈端，促使靜脈血管擴(kuò)張及管壁增厚，最終形成可耐受透析針?lè)磸?fù)穿刺的“功能性血管”。透析效率保障通過(guò)觸診震顫、聽診雜音及定期超聲評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)狹窄、血栓或竊血綜合征，及時(shí)干預(yù)以延長(zhǎng)通路壽命。造瘺管需維持200-500ml/min的血流量，確保毒素清除率和液體置換效率，同時(shí)避免過(guò)高流量導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重。并發(fā)癥預(yù)警機(jī)制術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)PART02術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備全面評(píng)估患者狀況包括血管條件、凝血功能、基礎(chǔ)疾病及用藥史，重點(diǎn)檢查擬造瘺側(cè)肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)、靜脈充盈度及皮膚完整性，必要時(shí)進(jìn)行血管超聲評(píng)估。030201術(shù)前宣教與心理支持向患者詳細(xì)解釋手術(shù)流程、術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)及長(zhǎng)期維護(hù)的重要性，緩解焦慮情緒；指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)及呼吸配合技巧。皮膚準(zhǔn)備與禁食要求術(shù)前清潔術(shù)區(qū)皮膚，避免使用刺激性消毒劑；根據(jù)麻醉方式確定禁食時(shí)間，通常局部麻醉無(wú)需嚴(yán)格禁食，但需避免過(guò)量進(jìn)食。嚴(yán)格無(wú)菌操作優(yōu)先選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢進(jìn)行造瘺，采用端側(cè)吻合技術(shù)確保血流通暢；避免反復(fù)穿刺同一血管段，減少內(nèi)膜損傷。血管穿刺技術(shù)規(guī)范生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及血氧飽和度，尤其關(guān)注局部麻醉患者的疼痛反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整麻醉劑量。手術(shù)全程需遵循無(wú)菌原則，包括術(shù)野消毒、器械傳遞及敷料更換，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中配合注意事項(xiàng)通過(guò)觸診震顫感、聽診血管雜音判斷血流是否通暢，若震顫減弱或消失需警惕血栓形成。瘺管通暢性評(píng)估術(shù)后即刻觀察指標(biāo)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或皮下淤青，加壓包扎需松緊適宜，過(guò)緊可能壓迫瘺管導(dǎo)致閉塞。局部出血與血腫管理檢查術(shù)側(cè)手指皮溫、顏色及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，異常發(fā)紺或麻木提示可能血液循環(huán)障礙。肢體末梢循環(huán)監(jiān)測(cè)記錄患者疼痛程度，若出現(xiàn)持續(xù)性劇痛、局部紅腫熱痛或發(fā)熱，需考慮感染或血管并發(fā)癥。疼痛與感染征象識(shí)別日常維護(hù)規(guī)范PART03穿刺部位清潔消毒嚴(yán)格無(wú)菌操作避免污染接觸每次穿刺前需用碘伏或酒精棉球以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒，范圍直徑不小于5cm，確保消毒徹底避免感染風(fēng)險(xiǎn)。保持干燥與觀察透析結(jié)束后需用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，定期檢查有無(wú)滲血、紅腫或分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理并記錄。日常洗澡時(shí)需使用防水敷料保護(hù)穿刺部位，禁止游泳或浸泡水中，防止細(xì)菌侵入引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染。雙重固定策略指導(dǎo)患者穿著寬松衣物，睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管，活動(dòng)時(shí)注意導(dǎo)管長(zhǎng)度限制，防止意外拉扯導(dǎo)致脫落。減少牽拉風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估固定效果護(hù)士需每日檢查導(dǎo)管固定狀態(tài)，確保無(wú)松動(dòng)或扭曲，必要時(shí)調(diào)整固定方式以維持導(dǎo)管通暢性。采用膠布與彈性繃帶聯(lián)合固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管移位或脫出，膠布需定期更換以防皮膚過(guò)敏或損傷。導(dǎo)管固定與保護(hù)方法使用前后操作流程廢棄物處理操作中污染的紗布、針頭等需立即丟棄于銳器盒，避免交叉感染，操作臺(tái)面需用含氯消毒劑擦拭消毒。封管技術(shù)規(guī)范透析結(jié)束后需按標(biāo)準(zhǔn)劑量注入肝素鹽水封管，嚴(yán)格遵循正壓封管原則，防止血液回流堵塞管腔。預(yù)沖與排氣操作使用前需用生理鹽水充分沖洗導(dǎo)管腔，排除空氣并確認(rèn)通暢性，避免血栓形成或空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥管理PART04局部感染癥狀監(jiān)測(cè)密切觀察造瘺管周圍皮膚是否出現(xiàn)紅腫、熱痛、滲液或膿性分泌物，這些是局部感染的典型表現(xiàn)，需及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)抗生素治療。全身感染反應(yīng)識(shí)別若患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀，可能提示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，需立即抽血培養(yǎng)并拔除感染導(dǎo)管，同時(shí)靜脈輸注廣譜抗生素控制感染進(jìn)展。無(wú)菌操作規(guī)范強(qiáng)化每次操作前后嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，使用碘伏或氯己定消毒導(dǎo)管接口及周圍皮膚，減少病原體定植和感染風(fēng)險(xiǎn)。感染識(shí)別與處理根據(jù)患者凝血功能評(píng)估結(jié)果，個(gè)性化使用低分子肝素或華法林等抗凝藥物，維持適當(dāng)抗凝狀態(tài)以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)?？鼓幬锖侠響?yīng)用血栓預(yù)防措施每次透析結(jié)束后采用肝素鹽水正壓封管，防止血液回流導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，并定期檢查導(dǎo)管血流速是否達(dá)標(biāo)。導(dǎo)管通暢性維護(hù)指導(dǎo)患者避免造瘺側(cè)肢體提重物或長(zhǎng)時(shí)間受壓，睡眠時(shí)保持肢體自然伸展，以促進(jìn)血液回流減少淤滯。肢體活動(dòng)與壓迫避免狹窄/閉塞監(jiān)測(cè)方法血管雜音與震顫評(píng)估每日觸診造瘺管震顫強(qiáng)度及聽診血管雜音音調(diào)變化，若震顫減弱或雜音消失需警惕血管狹窄或閉塞可能。影像學(xué)動(dòng)態(tài)檢查定期通過(guò)超聲多普勒或血管造影評(píng)估瘺管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如血流速度、管徑變化），早期發(fā)現(xiàn)狹窄病變并干預(yù)。透析參數(shù)異常預(yù)警透析過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜脈壓升高、再循環(huán)率增加或血流量不足等現(xiàn)象，提示可能存在瘺管功能異常需進(jìn)一步排查?；颊呓逃笇?dǎo)PART05自我檢查技巧觸診震顫與聽診雜音每日使用未透析側(cè)手指輕觸瘺管部位，感受是否存在規(guī)律性震顫；借助聽診器檢查是否有持續(xù)性血管雜音，二者消失可能提示血栓形成或狹窄。觀察皮膚與瘺管形態(tài)評(píng)估血流充盈度注意穿刺點(diǎn)周圍皮膚是否發(fā)紅、腫脹或滲液，瘺管走行區(qū)域有無(wú)隆起、硬結(jié)或異常搏動(dòng)，這些可能預(yù)示感染或動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)。抬高造瘺側(cè)肢體至心臟水平以上，觀察瘺管塌陷速度，延緩回充盈可能提示靜脈端狹窄或流量不足。123如出現(xiàn)局部皮膚溫度升高、持續(xù)性疼痛、黃色膿性分泌物或全身發(fā)熱，需警惕細(xì)菌性靜脈炎或敗血癥，應(yīng)立即就醫(yī)。感染征象監(jiān)測(cè)突發(fā)性震顫減弱、雜音消失伴肢體遠(yuǎn)端蒼白、皮溫降低，提示急性血栓栓塞，需緊急干預(yù)恢復(fù)血流。血栓形成預(yù)警透析后出現(xiàn)手指麻木、發(fā)紺或運(yùn)動(dòng)障礙，可能因動(dòng)脈血流分流導(dǎo)致末梢缺血，需調(diào)整穿刺方案。竊血綜合征表現(xiàn)異常體征識(shí)別日常生活注意事項(xiàng)避免壓迫與負(fù)重禁止在造瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、抽血或佩戴緊身衣物，睡眠時(shí)保持手臂自然伸展，防止瘺管受壓閉塞。皮膚保護(hù)與清潔透析后24小時(shí)內(nèi)保持穿刺點(diǎn)干燥，使用抗菌皂清潔周圍皮膚，避免抓撓或使用刺激性護(hù)膚品。運(yùn)動(dòng)與功能鍛煉每日進(jìn)行握力球訓(xùn)練促進(jìn)血流，但避免舉重物超過(guò)5公斤；游泳或沐浴需覆蓋防水敷料，防止污水侵入。長(zhǎng)期隨訪管理PART06定期復(fù)診計(jì)劃根據(jù)患者病情穩(wěn)定程度制定個(gè)性化復(fù)診計(jì)劃，常規(guī)包括血流量監(jiān)測(cè)、血管通路超聲檢查、凝血功能評(píng)估及感染指標(biāo)篩查，確保造瘺管功能正常。復(fù)診頻率與項(xiàng)目聯(lián)合腎內(nèi)科、血管外科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同參與復(fù)診，綜合評(píng)估造瘺管通暢性、局部皮膚狀況及患者自我護(hù)理能力。多學(xué)科協(xié)作建立患者專屬隨訪檔案，記錄每次復(fù)診的流量參數(shù)、穿刺點(diǎn)愈合情況、并發(fā)癥處理記錄，為后續(xù)調(diào)整方案提供依據(jù)。數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)記錄功能評(píng)估指標(biāo)血流量與壓力監(jiān)測(cè)通過(guò)超聲稀釋技術(shù)或直接壓力測(cè)量評(píng)估造瘺管血流量（目標(biāo)值通常＞600ml/min），同時(shí)監(jiān)測(cè)靜脈壓波動(dòng)范圍以早期發(fā)現(xiàn)狹窄或血栓。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)關(guān)聯(lián)結(jié)合血清尿素氮清除率（Kt/V）、血紅蛋白及鐵代謝指標(biāo)，綜合評(píng)估造瘺管透析充分性及對(duì)全身狀態(tài)的影響。物理檢查標(biāo)準(zhǔn)包括震顫強(qiáng)度、血管雜音清晰度、局部皮溫及腫脹程度檢查，需與基線數(shù)據(jù)對(duì)比判斷功能變化。應(yīng)急處理預(yù)案急性血栓處理流程立