醫(yī)學高血壓合并認知障礙案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)內(nèi)科病房工作了12年的責任護士，我常說：“高血壓是腦血管的‘慢性刺客’，而認知障礙則是大腦發(fā)出的‘求救信號’。”當這兩者在同一個患者身上“會師”，護理工作便像在走平衡木——既要控制血壓波動對腦灌注的沖擊，又要延緩認知衰退對生活能力的侵蝕。據(jù)《中國高血壓防治指南》數(shù)據(jù)，我國高血壓患者中約15%會出現(xiàn)不同程度認知障礙，65歲以上合并患者年增長率達3.2%。這些數(shù)字背后，是無數(shù)像王阿姨這樣的患者：晨起忘記關(guān)煤氣、出門找不到回家的路、總說“血壓藥吃不吃好像沒關(guān)系”……今天，我將以科里剛出院的王阿姨為例，通過“病例-評估-干預-教育”的全流程，和大家探討這類患者的護理要點。希望通過這個案例，能讓更多護理同仁理解：高血壓合并認知障礙的護理，不是簡單的“降血壓+背單詞”，而是一場需要精準評估、動態(tài)調(diào)整、家屬聯(lián)動的“大腦保衛(wèi)戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹王阿姨，68歲，退休教師，2023年9月12日因“反復頭暈2月，近1周忘記關(guān)煤氣2次”由女兒攙扶入院。初見她時，我注意到她身著條紋衫卻扣錯了第三顆紐扣，手里攥著皺巴巴的降壓藥盒（氨氯地平5mg，標注“每日1次”），盒內(nèi)剩3片藥，但據(jù)女兒說“上周才剛開的藥”?，F(xiàn)病史：患者2月前無誘因出現(xiàn)頭暈，以晨起明顯，未規(guī)律監(jiān)測血壓；1周內(nèi)2次忘記關(guān)煤氣，1次出門買醬油后在小區(qū)迷路，家屬發(fā)現(xiàn)其褲腳沾著草屑，問起時她只說“好像轉(zhuǎn)了兩圈”。否認頭痛、肢體麻木，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。既往史：高血壓病史10年，最高血壓170/105mmHg，未規(guī)律服藥，未監(jiān)測血壓；否認糖尿病、冠心病史；2年前體檢頭顱CT提示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死”，未重視。病例介紹輔助檢查：入院血壓168/102mmHg（右上肢），心率78次/分，律齊；實驗室：空腹血糖5.8mmol/L，血脂：總膽固醇5.9mmol/L（↑），低密度脂蛋白3.8mmol/L（↑）；頭顱MRI：雙側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死灶，腦白質(zhì)輕度脫髓鞘改變；認知評估：MMSE量表（簡易精神狀態(tài)檢查）得分20分（正?！?4分），提示輕度認知障礙；MoCA量表（蒙特利爾認知評估）得分16分（正?！?6分），具體表現(xiàn)為延遲回憶（0/5）、視空間（1/3）、注意力（3/6）評分低；ADL量表（日常生活能力）得分65分（正常100分，60-90分為輕度依賴），提示需部分幫助。病例介紹初步診斷：1.高血壓病3級（很高危）；2.血管性認知障礙（輕度）；3.腔隙性腦梗死（陳舊性）。03護理評估護理評估接診王阿姨后，我們立即啟動“生理-認知-心理-社會”四維評估，就像給她的健康做一次“360度掃描”。生理評估血壓管理漏洞：患者自述“想起來就吃，忘了就算”，近1月僅測過2次血壓（150/95mmHg、162/100mmHg）；入院后動態(tài)血壓監(jiān)測顯示：晨起6-8點血壓峰值175/108mmHg，夜間2-4點血壓130/85mmHg（晝夜節(jié)律消失，提示靶器官損害風險高）。神經(jīng)系統(tǒng)體征：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；四肢肌力5級，肌張力正常；指鼻試驗欠穩(wěn)準（閉眼時更明顯），提示小腦輕度受累；無構(gòu)音障礙、吞咽困難。認知功能評估通過MMSE和MoCA量表交叉驗證，鎖定三大認知短板：記憶障礙：即刻回憶“蘋果、香蕉、書本”3個詞，僅能復述2個；10分鐘后延遲回憶，1個都記不起（家屬補充：“最近總問‘我早上吃飯了嗎’‘鑰匙放哪了’”）；執(zhí)行功能下降：畫鐘表試驗（要求11點10分）時，指針位置混亂，數(shù)字排列不完整；注意力分散：連續(xù)減7試驗（100-7-7-7）僅完成1次（93），第二次就說“算不出來了”。心理與社會支持王阿姨一開始抵觸評估，反復說“我就是記性差，老了都這樣”，但聊到“以前能背整段《紅樓夢》，現(xiàn)在教孫子背唐詩總卡殼”時，眼眶泛紅；女兒是獨生女，在互聯(lián)網(wǎng)公司做項目管理，平時工作忙，坦言“以前覺得媽只是嘮叨，現(xiàn)在才害怕是病”；老伴因心梗去世5年，家庭支持主要依賴女兒，但女兒對“怎么陪媽做認知訓練”“血壓波動時該不該加藥”完全沒概念。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA-I護理診斷標準，梳理出5項核心問題（優(yōu)先級從高到低）：記憶受損（輕度）：與腦灌注不足（高血壓致小動脈玻璃樣變）、陳舊性腔隙梗死灶破壞海馬-前額葉環(huán)路有關(guān)（依據(jù)：MMSE延遲回憶0分，家屬主訴“重復提問、物品錯放”）。血壓升高（3級，很高危）：與血管彈性下降、長期未規(guī)律服藥、認知障礙導致遵醫(yī)行為不良有關(guān)（依據(jù)：入院血壓168/102mmHg，動態(tài)血壓顯示晝夜節(jié)律異常）。有受傷的危險：與定向力障礙（曾小區(qū)迷路）、平衡能力下降（指鼻試驗欠穩(wěn)準）、高血壓導致頭暈有關(guān)（依據(jù)：ADL量表65分，近期2次煤氣未關(guān)）。護理診斷知識缺乏（疾病與用藥）：與認知障礙導致信息接收能力下降、家屬照護知識不足有關(guān)（依據(jù)：患者說不清降壓藥名稱、劑量，女兒不知曉“血壓晨峰”的危害）。焦慮：與認知功能下降影響社會角色（退休教師）、擔心成為子女負擔有關(guān)（依據(jù)：患者自述“現(xiàn)在連孫子作業(yè)都輔導不了”，評估時頻繁搓手）。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕?周-1月-3月”分階段目標，措施上強調(diào)“個體化+家屬參與”，就像給她的護理方案裝了“雙引擎”。短期目標（2周內(nèi)）目標：血壓控制在140/90mmHg以下（老年患者可放寬至150/90mmHg），頭暈頻率減少50%；患者能準確說出降壓藥名稱、服藥時間。措施：血壓精準管理：每日固定時間（6:00、14:00、20:00）測血壓并記錄，重點觀察晨起6-8點“晨峰”（王阿姨入院第3天晨峰血壓172/103mmHg，調(diào)整氨氯地平為晨起6點空腹服用，第5天晨峰降至158/96mmHg）；聯(lián)合小劑量厄貝沙坦（150mg/日），解釋“兩種藥作用不同，一個擴血管，一個保腎臟”，用圖片對比說明“血壓高像水管壓力大，時間久了管子會漏（腦梗死）”；短期目標（2周內(nèi)）制作“血壓手賬”：橫軸為日期，縱軸為血壓值，用紅色筆標記頭暈發(fā)作時間，讓王阿姨直觀看到“血壓高時頭暈更明顯”。用藥依從性強化：把藥盒換成“一周七格盒”，每格標注“晨6點”，并貼上“太陽貼紙”（對應(yīng)晨起服藥）；教王阿姨用“服藥口訣”：“太陽升起吃白藥（氨氯地平是白色），晚霞出現(xiàn)吃黃藥（厄貝沙坦是黃色）”；女兒手機設(shè)置“6點服藥提醒”，視頻監(jiān)督服藥（王阿姨一開始總說“我記得”，但第2天就忘記，女兒視頻提醒后順利服用）。中期目標（1月內(nèi)）目標：MoCA延遲回憶得分提高至2分（能記起1-2個詞）；ADL量表得分提升至75分（獨立完成刷牙、穿脫衣等日常活動）。措施：認知訓練“定制套餐”：記憶訓練：每天上午9點（王阿姨精神最好時）進行15分鐘“場景回憶”：先展示一張“廚房照片”（煤氣灶、鍋碗），問“這是哪？你每天在這里做什么？做完飯要做什么？”（引導回憶“關(guān)煤氣”）；執(zhí)行功能訓練：用“分步指令法”教畫鐘表：第一步畫圓，第二步標數(shù)字（重點標12、3、6、9），第三步畫時針（指向11）、分針（指向2），完成后獎勵小貼紙（王阿姨第一次畫得歪歪扭扭，第7天已能正確標出數(shù)字位置）；中期目標（1月內(nèi)）注意力訓練：玩“找不同”游戲（兩張相似圖片，如一張有鑰匙、一張沒有），從2處不同逐漸增加到5處，每次10分鐘（王阿姨一開始5分鐘就分心，第10天能專注12分鐘）。日常生活能力提升：把衣柜抽屜貼上標簽（“上衣”“褲子”“襪子”），襪子按顏色配對放固定位置；設(shè)計“晨間流程卡”：起床→刷牙（3分鐘）→測血壓→服藥→吃早餐（標注“低鹽，每日鹽＜5g”），用圖片+文字提示，掛在床頭（王阿姨第3天就能按卡片完成80%步驟）。長期目標（3月內(nèi)）目標：MMSE得分≥22分（認知功能穩(wěn)定）；家庭血壓監(jiān)測率100%；無跌倒、誤吸等不良事件。措施：家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建：教女兒“認知訓練記錄法”：用手機錄下每天訓練內(nèi)容（如“今天回憶了昨天晚餐的菜：紅燒肉、青菜湯”），每周和護士視頻復盤；指導女兒調(diào)整家居環(huán)境：衛(wèi)生間裝扶手，客廳減少地毯（王阿姨入院前因被地毯絆倒過1次），煤氣灶裝自動關(guān)閉裝置（女兒網(wǎng)購后，王阿姨說“這下我忘關(guān)也不怕了”）；組織“高血壓認知障礙家屬小組”，每月1次線上交流（王阿姨女兒說“看到其他家屬也在學，我沒那么慌了”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理這類患者就像“玻璃人”，一個疏忽可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥，總結(jié)出“三早”原則（早發(fā)現(xiàn)、早干預、早報告）。急性腦血管事件（腦出血/腦梗死）觀察要點：突然頭痛加劇、言語不清、一側(cè)肢體無力、口角歪斜、意識模糊（王阿姨入院第4天訴“右太陽穴跳著疼”，測血壓182/105mmHg，立即報告醫(yī)生，加用臨時降壓藥卡托普利25mg，30分鐘后血壓降至160/98mmHg，頭痛緩解）。護理：保持平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖）；15分鐘監(jiān)測1次血壓，直至穩(wěn)定。跌倒觀察要點：起身時頭暈（特別是晨起、夜間如廁）、步態(tài)不穩(wěn)（王阿姨夜間曾因急著上廁所未扶扶手，差點摔倒）。護理：床頭掛“防跌倒”標識；夜間開小夜燈；教“三步起身法”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）；如廁時女兒陪同。誤吸觀察要點：進食時咳嗽、吞咽后清嗓、食物殘留嘴角（王阿姨因牙齒缺失，吃湯圓曾嗆咳）。護理：調(diào)整飲食為軟食（如粥、蒸蛋），避免黏性食物；喂食時頭稍前傾，小口慢喂；餐后坐位30分鐘。抑郁情緒加重觀察要點：沉默寡言、拒絕訓練、睡眠紊亂（王阿姨第2周因“畫鐘表總畫不好”鬧著要出院）。護理：用“成就日記”記錄進步（如“今天記住了2個詞！”“血壓比昨天低了5mmHg！”）；鼓勵參與病房活動（如重陽節(jié)疊千紙鶴，王阿姨說“我以前教學生疊過”，積極性明顯提高）。07健康教育健康教育出院前，我們給王阿姨一家開了“健康教育清單”，不是照本宣科，而是用他們能聽懂的“生活語言”。疾病知識：用“打比方”講清危害“高血壓就像水管里的水壓長期太高，時間久了管子（血管）會變薄、漏縫（腦梗死）；認知障礙是大腦‘記性倉庫’的門慢慢生銹，我們現(xiàn)在要做的是‘修水管+擦門軸’。”用藥指導：“三不原則”+“三查技巧”不隨意增減藥量（“血壓降太快頭暈，升太高會腦梗死，聽醫(yī)生的最安全”）；不忘服漏服（“手機設(shè)鬧鐘，藥盒放餐桌上，吃飯前先吃藥”）；不自行換藥（“不同降壓藥作用不一樣，換錯了可能沒效果”）；三查技巧：查藥名（“氨氯地平”“厄貝沙坦”）、查劑量（“氨氯地平1片，厄貝沙坦1片”）、查有效期（“過期藥像過期牛奶，喝了沒用還傷身體”）。生活方式：“五個一工程”一周做3次認知游戲（“拼圖、記菜單、背短詩”）。一天睡夠7小時（“23點前睡，午間瞇20分鐘”）；一頓飯吃8分飽（“飯后不撐，能再吃個雞蛋的量”）；一周運動5次（“每次快走30分鐘，心跳不超過‘170-年齡’=102次/分”）；一天限鹽＜5g（“啤酒蓋一平蓋是6g，少放半勺”）；DCBAE家庭照護：“三個陪伴法”陪伴監(jiān)測：女兒每周六上午和王阿姨一起測血壓，記錄在“家庭健康本”；陪伴訓練：每天晚飯后15分鐘“回憶時間”（“今天我們?nèi)チ顺?，買了什么？”“早上吃了什么菜？”）；陪伴就醫(yī)：每3個月陪王阿姨復診，帶好“血壓手賬”“訓練記錄”給醫(yī)生看。08總結(jié)總結(jié)送走王阿姨時，她笑著說：“現(xiàn)在我每天早上摸藥盒，看到太陽貼紙就想起你們說的‘水管要保護’；昨天我記住了孫子的生日，他夸我‘奶奶又變聰明啦’?！迸畠喊l(fā)微信說：“媽媽的血壓本上，最近10天都是135/85mmHg左右，畫鐘表也能標對數(shù)字了?！边@個案例讓我更深切地體會到：高血壓合并認知障礙的護理