醫(yī)學(xué)高血壓合并腎病案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)：“高血壓和腎病就像一對(duì)‘難兄難弟’，互相拖累?！备哐獕簳?huì)損傷腎臟的小血管，而腎臟病變又會(huì)反過(guò)來(lái)讓血壓更難控制——這種惡性循環(huán)在臨床太常見(jiàn)了。記得去年冬天，急診推來(lái)一位58歲的女性患者，她攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我這腿腫得連襪子都穿不進(jìn)去，血壓也降不下來(lái)，是不是腎要壞了？”那一刻我就知道，這個(gè)病例又能給新護(hù)士們上堂深刻的課——高血壓合并腎病的護(hù)理，從來(lái)不是“降血壓”或“護(hù)腎臟”的單一作戰(zhàn)，而是一場(chǎng)需要精準(zhǔn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整的“系統(tǒng)戰(zhàn)役”。今天，我就以這位患者的全程護(hù)理為例，和大家聊聊這類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張某，女，58歲，因“反復(fù)頭暈5年，雙下肢水腫1月，加重3天”于2023年11月15日收入我科。主訴：患者5年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈，測(cè)血壓165/105mmHg，診斷“原發(fā)性高血壓”，但未規(guī)律服藥，僅頭暈時(shí)服用“硝苯地平片”。1月前無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，晨輕暮重，未重視；3天前水腫蔓延至腰背部，伴尿量減少（約600ml/日）、食欲下降，自測(cè)血壓最高185/110mmHg，遂急診入院。既往史：否認(rèn)糖尿病、冠心病史；有長(zhǎng)期高鹽飲食史（自述“頓頓離不開(kāi)腌菜”）；無(wú)煙酒嗜好。病例介紹查體：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP182/108mmHg（右上肢）；神清，精神差；顏面輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢水腫（+++），按壓后凹陷3秒未回彈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白102g/L（輕度貧血）；尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（+），尿比重1.010（低比重尿）；腎功能：血肌酐215μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮12.8mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）42ml/min/1.73m2（CKD3期）；病例介紹電解質(zhì)：血鉀5.1mmol/L（臨界高值）；腎臟超聲：雙腎體積縮小（左腎9.2cm×4.5cm，右腎8.9cm×4.3cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)；眼底檢查：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)（高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅱ級(jí)）。初步診斷：原發(fā)性高血壓3級(jí)（極高危）；高血壓腎損害（CKD3期）；腎性水腫。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)推敲”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“你漏掉一個(gè)細(xì)節(jié)，可能就錯(cuò)過(guò)一個(gè)病情轉(zhuǎn)折點(diǎn)。”身體狀況評(píng)估1生命體征：血壓持續(xù)高位（入院3天內(nèi)監(jiān)測(cè)：晨起178/105mmHg，午后182/108mmHg，睡前175/102mmHg），心率偏快（88-95次/分），提示交感神經(jīng)興奮；2水腫程度：雙下肢（+++）、腰背部（++），皮膚菲薄發(fā)亮，骶尾部有輕度壓痕（長(zhǎng)期坐位加重低垂部位水腫）；3排尿情況：尿量600-800ml/日（正常1000-2000ml），尿色深黃，尿蛋白陽(yáng)性提示腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷；4其他系統(tǒng)受累：眼底病變提示小血管損傷，心界擴(kuò)大提示高血壓性心臟病可能，貧血（腎性貧血，促紅細(xì)胞生成素不足）。心理社會(huì)評(píng)估張阿姨入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我就沒(méi)把血壓當(dāng)回事，現(xiàn)在腎壞了，是不是要透析？”說(shuō)話(huà)時(shí)手指不停絞著被角，睡眠差（夜間覺(jué)醒3-4次）。家屬（兒子）表示“工作忙，平時(shí)沒(méi)怎么管媽媽”，對(duì)疾病知識(shí)了解僅停留在“吃降壓藥”層面。這提示患者存在明顯焦慮，家庭支持系統(tǒng)薄弱。生活方式評(píng)估飲食調(diào)查：每日食鹽攝入約12g（遠(yuǎn)超推薦量5g），喜食腌蘿卜、醬菜；幾乎不食用新鮮蔬菜（“覺(jué)得沒(méi)味道”）；活動(dòng)習(xí)慣：退休后久坐看電視，每日步數(shù)＜2000步；用藥依從性差：“頭暈了才吃藥，不暈就忘”，近3個(gè)月僅間斷服用硝苯地平片（非長(zhǎng)效制劑）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留及高血壓導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓增高有關(guān)（依據(jù)：雙下肢及腰背部水腫，尿量減少，血肌酐升高）；血壓過(guò)高（有進(jìn)一步升高風(fēng)險(xiǎn)）與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、水鈉潴留及用藥依從性差有關(guān)（依據(jù)：血壓持續(xù)＞180/110mmHg，未規(guī)律服藥）；焦慮與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后（如透析）及缺乏疾病知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)“是否要透析”，睡眠差，家屬支持不足）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲下降、限制蛋白攝入（腎衰患者需優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食）及長(zhǎng)期高鹽飲食導(dǎo)致味覺(jué)減退有關(guān)（依據(jù)：血紅蛋白102g/L，自述“吃不下飯”）；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫導(dǎo)致皮膚菲薄、長(zhǎng)期坐位/臥位局部受壓有關(guān)（依據(jù)：骶尾部壓痕，雙下肢皮膚發(fā)亮）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)必須“可量化、可追蹤”。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?周內(nèi)目標(biāo)”和“出院前目標(biāo)”，并動(dòng)態(tài)調(diào)整措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)水腫減輕（雙下肢水腫≤++，24小時(shí)尿量≥1000ml）措施：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到毫升，包括飲水、粥、湯；尿量使用量杯測(cè)量），每日晨起空腹測(cè)體重（固定時(shí)間、同一衣物），目標(biāo)體重每日下降0.3-0.5kg；限鹽限水：鹽＜3g/日（用限鹽勺，避免腌菜、醬油），飲水量=前1日尿量+500ml（約1100-1300ml/日），分多次小口飲用；體位護(hù)理：抬高雙下肢30（臥床時(shí)用軟枕），坐位時(shí)避免雙腿下垂超過(guò)30分鐘，每2小時(shí)變換體位1次；護(hù)理目標(biāo)與措施遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mgbid），用藥后觀察尿量（用藥2小時(shí)內(nèi)尿量應(yīng)＞200ml）及電解質(zhì)（尤其血鉀，警惕低血鉀或高血鉀）。目標(biāo)2：住院期間血壓控制在130/80mmHg以下（CKD患者目標(biāo)）措施：規(guī)范血壓監(jiān)測(cè)：每日固定時(shí)間（晨起、午后、睡前）測(cè)量右上肢血壓，記錄于專(zhuān)用表格；調(diào)整降壓方案：醫(yī)生予長(zhǎng)效ARB（厄貝沙坦150mgqd）+CCB（氨氯地平5mgqd）聯(lián)合降壓（ARB可降尿蛋白、保護(hù)腎臟，但需監(jiān)測(cè)血肌酐變化，若2周內(nèi)升高＞30%需停藥）；用藥教育：強(qiáng)調(diào)“長(zhǎng)效藥需每日固定時(shí)間服用，即使不頭暈也不能漏服”，制作用藥提醒卡（貼在藥盒上：“晨起第一件事：吃藥！”）；護(hù)理目標(biāo)與措施避免血壓波動(dòng)誘因：指導(dǎo)緩慢起床（“3分鐘法則”：醒后躺3分鐘→坐3分鐘→站3分鐘），避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖10mlqd）。目標(biāo)3：3日內(nèi)焦慮程度減輕（SAS評(píng)分從58分降至45分以下）措施：建立信任：每日晨間護(hù)理時(shí)花5分鐘陪張阿姨聊天（“今天感覺(jué)腿腫好點(diǎn)沒(méi)？”“昨晚睡了幾小時(shí)？”），用她能聽(tīng)懂的語(yǔ)言解釋病情（“您的腎現(xiàn)在像被高血壓‘壓’得有點(diǎn)累，但好好控制血壓，它還能慢慢歇過(guò)來(lái)”）；家屬參與：組織1次家屬宣教（兒子到場(chǎng)），播放科普視頻（“高血壓如何傷腎”），強(qiáng)調(diào)“您的陪伴比藥更有用”，制定家庭支持計(jì)劃（兒子每周至少3次陪媽媽散步、做飯）；護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：教張阿姨腹式呼吸（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，每日3次，每次5分鐘），推薦聽(tīng)輕音樂(lè)助眠（她喜歡《茉莉花》）。目標(biāo)4：出院前掌握優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食原則（蛋白質(zhì)攝入0.6-0.8g/kg/日，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）措施：飲食指導(dǎo)單：用食物模型演示（1個(gè)雞蛋≈6g蛋白，1兩瘦肉≈10g蛋白，1袋牛奶≈8g蛋白），計(jì)算張阿姨每日蛋白需求（58kg×0.8g=46.4g，約2個(gè)雞蛋+1袋牛奶+2兩瘦肉）；替代調(diào)味：推薦低鈉鹽（含鉀，需監(jiān)測(cè)血鉀）、蔥/姜/蒜/檸檬汁調(diào)味，帶她參觀病房“健康飲食角”（展示腌菜vs新鮮蔬菜的鈉含量對(duì)比）；護(hù)理目標(biāo)與措施家屬“考核”：讓兒子現(xiàn)場(chǎng)搭配一日三餐（例如：早餐燕麥粥+1個(gè)雞蛋；午餐米飯+清蒸魚(yú)100g+涼拌黃瓜；晚餐面條+瘦肉50g+炒青菜），護(hù)士點(diǎn)評(píng)糾正。目標(biāo)5：住院期間無(wú)皮膚破損措施：皮膚觀察：每日檢查雙下肢、骶尾部皮膚（顏色、溫度、有無(wú)壓紅），用軟尺測(cè)量小腿周徑（入院時(shí)38cm，目標(biāo)每周減少2cm）；皮膚護(hù)理：用溫水清潔后涂抹保濕乳（避免肥皂刺激），水腫部位避免按摩（防止皮下組織損傷）；減壓措施：臥床時(shí)使用氣墊床，坐位時(shí)用軟坐墊，指導(dǎo)張阿姨“自己用手輕輕拍腿，促進(jìn)血液循環(huán)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓合并腎病患者就像“走鋼絲”，稍不注意就可能掉進(jìn)并發(fā)癥的“陷阱”。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下3類(lèi)并發(fā)癥：1.急性左心衰竭（血壓驟升、水鈉潴留導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重）觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難（不能平臥，需坐起喘氣）、咳粉紅色泡沫痰、心率＞110次/分、雙肺底濕啰音，提示心衰可能。護(hù)理措施：立即取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min），通知醫(yī)生；建立靜脈通道（準(zhǔn)備呋塞米、毛花苷丙）；安慰患者“別緊張，我們馬上處理”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.高鉀血癥（腎排鉀減少+保鉀藥物/高鉀飲食）觀察要點(diǎn)：張阿姨用了ARB（可能升高血鉀），且入院時(shí)血鉀5.1mmol/L（臨界值），需警惕。若出現(xiàn)肌無(wú)力、心率減慢（＜60次/分）、心電圖T波高尖，提示高鉀。護(hù)理措施：避免高鉀食物（香蕉、橘子、土豆），復(fù)查血鉀（每日1次）；若血鉀＞5.5mmol/L，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣（對(duì)抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。感染（水腫、免疫力下降）觀察要點(diǎn)：腎衰患者易發(fā)生呼吸道、尿路感染（尿蛋白陽(yáng)性破壞尿路黏膜屏障）。若體溫＞37.5℃、咳嗽咳痰、尿頻尿急，需警惕。護(hù)理措施：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），限制探視（張阿姨兒子需戴口罩）；指導(dǎo)溫水清潔會(huì)陰部（每日2次），避免憋尿；監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白。07健康教育健康教育出院前1天，張阿姨拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，控制血壓不是‘自己的事’，是‘全家的事’?！边@正是健康教育的意義——讓患者從“被動(dòng)治療”變“主動(dòng)管理”。1.疾病知識(shí)：用圖卡解釋“高血壓→腎損傷→更難控制血壓”的惡性循環(huán)，強(qiáng)調(diào)“血壓達(dá)標(biāo)（＜130/80mmHg）是保護(hù)腎臟的關(guān)鍵”。2.用藥指導(dǎo)：示范正確測(cè)量血壓（坐位，袖帶與心臟平齊），記錄《血壓日記》（日期、時(shí)間、血壓值、有無(wú)頭暈）；強(qiáng)調(diào)“降壓藥不能隨意停，漏服后不要加倍補(bǔ)（可能低血壓），忘記超過(guò)12小時(shí)就按下次時(shí)間服用”；提醒“若出現(xiàn)下肢水腫加重、尿量＜500ml/日、惡心嘔吐，立即就診”。健康教育3.飲食管理：發(fā)放《低鹽低蛋白飲食手冊(cè)》（附常見(jiàn)食物鈉含量表：1片醬牛肉≈500mg鈉，1根腌黃瓜≈800mg鈉）；推薦“彩虹飲食”（每日5種顏色蔬菜，增加膳食纖維），用“以形補(bǔ)形”的通俗說(shuō)法（“腎喜歡清淡，就像我們喜歡喝清粥，不喜歡喝咸湯”）。4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：制定“1357”運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（每周3-5次，每次30分鐘，心率不超過(guò)170-年齡），張阿姨選了“晚飯后和兒子散步”（從5分鐘/日開(kāi)始，逐步增加到30分鐘）。5.心理支持：建立“腎友微信群”（經(jīng)患者同意），讓她和病情相似的老患者交流（有位62歲的王叔叔分享：“我堅(jiān)持吃藥、低鹽，5年了肌酐沒(méi)漲！”），增強(qiáng)信心。08總結(jié)總結(jié)送走張阿姨那天，她的血壓是128/78mmHg，雙下肢水腫（+），尿量1500ml/日，臉上終于有了笑容。這讓我更深刻地體會(huì)到：高血壓合并腎病的護(hù)理，是“精準(zhǔn)評(píng)估+動(dòng)態(tài)調(diào)整+人文關(guān)