醫(yī)學(xué)冠心病OCT-FFR聯(lián)合案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常感慨冠心病診療技術(shù)的迭代速度。從最初的冠脈造影（CAG）“一把尺子量到底”，到如今光學(xué)相干斷層掃描（OCT）的“微觀視角”與血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）的“功能評估”聯(lián)合應(yīng)用，技術(shù)的進(jìn)步正推動著冠心病從“形態(tài)學(xué)治療”向“精準(zhǔn)功能學(xué)治療”跨越。記得三年前，我參與過一位反復(fù)胸痛患者的護(hù)理。當(dāng)時(shí)僅依靠冠脈造影提示“70%狹窄”，醫(yī)生植入了支架，但患者術(shù)后仍有胸悶。后來才明白，單純的形態(tài)學(xué)評估可能高估了病變的功能性意義——有些“臨界病變”（50%-70%狹窄）實(shí)際并不引起心肌缺血，而有些“輕度狹窄”卻因斑塊易損性高，成為急性事件的“定時(shí)炸彈”。這讓我深刻意識到：冠心病的診療需要“雙重視角”——既要看清斑塊的“長相”（OCT的高分辨率成像），也要測準(zhǔn)血流的“壓力”（FFR的功能學(xué)評估）。前言今天分享的案例，正是一例通過OCT-FFR聯(lián)合檢查實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療的典型病例。我們將從護(hù)理視角出發(fā)，拆解整個(gè)過程中的評估、干預(yù)與教育要點(diǎn)，希望為臨床護(hù)理同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我科收治了62歲的張叔。他主訴“活動后胸痛1月，加重3天”?；貞洺醮谓釉\時(shí)，他皺著眉頭說：“爬兩層樓就胸口發(fā)悶，像壓了塊石頭，歇5分鐘才緩過來；最近三天，買菜走平路也犯，夜里還被疼醒過一次。”01既往史：高血壓10年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；2型糖尿病5年（二甲雙胍+達(dá)格列凈，空腹血糖6-7mmol/L）；吸煙30年（20支/日），已戒3年；否認(rèn)冠心病家族史。03現(xiàn)病史：患者1月前無誘因出現(xiàn)活動后胸骨中下段悶痛，伴左肩放射，無大汗、惡心；近3天發(fā)作頻率增加（3-4次/日），含服硝酸甘油緩解時(shí)間延長（從2分鐘延長至5分鐘）。02病例介紹入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（入院時(shí)）：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置；心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常＜25）；冠脈造影（CAG）：左前降支（LAD）中段局限性狹窄約60%，血流TIMI3級；右冠脈（RCA）遠(yuǎn)段彌漫性狹窄約50%；病例介紹OCT檢查（LAD中段）：可見偏心性斑塊，纖維帽厚度約45μm（＜65μm為薄纖維帽），脂質(zhì)池角度270（＞180為大脂質(zhì)池），符合“易損斑塊”特征；FFR檢測（LAD中段）：靜息狀態(tài)下FFR值0.72（＜0.8提示功能性缺血）。結(jié)合癥狀、檢查，醫(yī)生最終診斷：冠心病（不穩(wěn)定性心絞痛）、高血壓病2級（很高危）、2型糖尿??；治療決策：LAD中段易損斑塊+FFR陽性，需干預(yù)，予藥物球囊擴(kuò)張（避免支架植入后長期雙抗）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，護(hù)理評估需從“生物-心理-社會”多維度展開，尤其要結(jié)合OCT-FFR的結(jié)果，鎖定護(hù)理重點(diǎn)。身體評估（核心：心肌缺血與斑塊穩(wěn)定性）癥狀評估：胸痛的“五要素”（部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式）是關(guān)鍵。張叔胸痛部位固定（胸骨中下段），性質(zhì)為“壓迫感”，誘因從“爬樓”進(jìn)展到“平路行走”，持續(xù)時(shí)間延長（5分鐘→10分鐘），含服硝酸甘油效果減弱——這些都是“不穩(wěn)定性心絞痛”的典型表現(xiàn)，提示心肌缺血加重。生命體征監(jiān)測：入院時(shí)BP135/85mmHg（需警惕血壓波動對心肌耗氧的影響）；心率78次/分（需關(guān)注是否存在心律失常）；呼吸平穩(wěn)（無呼吸困難提示暫無心功能不全）。OCT-FFR結(jié)果的護(hù)理關(guān)聯(lián)：OCT提示“薄纖維帽大脂質(zhì)池”的易損斑塊，意味著斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)高；FFR0.72提示該病變已導(dǎo)致心肌缺血——這兩點(diǎn)要求我們重點(diǎn)觀察患者是否出現(xiàn)斑塊破裂（急性胸痛、肌鈣蛋白升高）或缺血加重（靜息胸痛、心電圖動態(tài)演變）的跡象。心理社會評估（不可忽視的“隱形負(fù)擔(dān)”）張叔是退休教師，性格要強(qiáng)，入院時(shí)反復(fù)說：“我平時(shí)身體不錯(cuò)，怎么突然就冠心病了？”妻子陪床，兒子在外地工作，他擔(dān)心“給家里添麻煩”。焦慮量表（GAD-7）評分8分（輕度焦慮），主要顧慮包括：“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“以后還能正常生活嗎？”“藥要吃一輩子嗎？”——這些心理狀態(tài)會影響治療依從性和康復(fù)效果，需重點(diǎn)干預(yù)。輔助檢查的綜合分析除了OCT-FFR，我們還關(guān)注到張叔的空腹血糖6.8mmol/L（偏高）、糖化血紅蛋白6.9%（提示近3月血糖控制不佳）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.8mmol/L（未達(dá)標(biāo)，目標(biāo)＜1.8mmol/L）——這些都是動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，護(hù)理中需強(qiáng)化血糖、血脂的管理指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與心肌缺血、易損斑塊活動有關(guān)（依據(jù)：活動后胸痛，靜息時(shí)發(fā)作，心電圖ST-T改變）；活動無耐力：與心肌氧供需失衡、心輸出量減少有關(guān)（依據(jù)：活動耐量下降，從爬樓到平路行走即誘發(fā)胸痛）；焦慮：與疾病進(jìn)展、治療方案不確定性有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分8分，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后）；潛在并發(fā)癥：斑塊破裂/急性心肌梗死、慢血流/無復(fù)流（藥物球囊術(shù)后）、心律失常（依據(jù)：OCT提示易損斑塊，F(xiàn)FR陽性提示缺血，介入操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)）；知識缺乏：缺乏冠心病二級預(yù)防、OCT-FFR檢查意義的相關(guān)知識（依據(jù)：患者詢問“OCT和FFR是查什么的？”“為什么不直接放支架？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。1.急性疼痛：24小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS），發(fā)作頻率減少措施：休息與體位：急性期絕對臥床，取半臥位（減少回心血量，降低心肌耗氧）；疼痛發(fā)作時(shí)立即停止活動，給予吸氧（2-4L/min）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服（觀察血壓，收縮壓＜90mmHg時(shí)慎用）；靜脈泵入硝酸異山梨酯（監(jiān)測心率、血壓，避免低血壓）；聯(lián)合使用β受體阻滯劑（美托洛爾25mgbid）降低心肌耗氧，觀察心率（維持55-60次/分）。疼痛評估：每2小時(shí)用NRS量表評估疼痛（0-10分），記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解方式，動態(tài)對比心電圖變化。護(hù)理目標(biāo)與措施2.活動無耐力：1周內(nèi)可完成“床邊如廁→室內(nèi)行走50米→走廊行走100米”的漸進(jìn)活動措施：制定活動計(jì)劃：采用“階梯式”方案，從臥床被動運(yùn)動（家屬協(xié)助下肢按摩）→床邊坐起（5分鐘/次，2次/日）→床邊站立（3分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)慢走（10米/次，3次/日），逐步增加。監(jiān)測活動反應(yīng)：活動中持續(xù)監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）、血壓（波動≤20mmHg）、有無胸痛/氣促；若出現(xiàn)面色蒼白、大汗、心率＞110次/分，立即停止并休息。護(hù)理目標(biāo)與措施3.焦慮：3天內(nèi)GAD-7評分≤5分，能復(fù)述主要治療方案及預(yù)后措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋OCT-FFR的意義（“OCT像‘冠脈顯微鏡’，看斑塊薄不薄、危不危險(xiǎn)；FFR像‘血流測壓器’，看狹窄是否真的影響心肌供血”），說明選擇藥物球囊的原因（“您的斑塊易損但狹窄不重，藥物球囊能抑制增生，避免支架長期雙抗的風(fēng)險(xiǎn)”）。情感支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如陪聊、協(xié)助用餐），安排同類術(shù)后患者分享經(jīng)驗(yàn)（“上次有位大叔和您情況類似，現(xiàn)在每天遛彎半小時(shí)沒問題”）；每日固定15分鐘“心理溝通時(shí)間”，傾聽患者顧慮。護(hù)理目標(biāo)與措施4.潛在并發(fā)癥：住院期間無急性心肌梗死、慢血流/無復(fù)流、嚴(yán)重心律失常發(fā)生措施：斑塊破裂/AMI預(yù)防：密切監(jiān)測高敏肌鈣蛋白（入院后2、4、6、12小時(shí)復(fù)查），觀察胸痛是否伴大汗、惡心、心電圖ST段抬高；備齊急救藥品（嗎啡、替羅非班）及設(shè)備（除顫儀）。慢血流/無復(fù)流（藥物球囊術(shù)后）：術(shù)后24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察胸痛是否再發(fā)；監(jiān)測冠脈血流（通過術(shù)后造影或床旁超聲），若出現(xiàn)血流減慢，遵醫(yī)囑予冠脈內(nèi)注射硝酸甘油或腺苷。心律失常監(jiān)測：重點(diǎn)關(guān)注ST段壓低導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)的心肌缺血區(qū)域（下壁缺血易并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，前壁易并發(fā)室早），發(fā)現(xiàn)室速、Ⅱ度以上AVB立即通知醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施5.知識缺乏：出院前能正確復(fù)述“三控一遵”（控血壓、控血糖、控血脂，遵醫(yī)囑用藥）要點(diǎn)措施：個(gè)性化教育：制作“小卡片”總結(jié)關(guān)鍵知識（如“LDL-C要＜1.8mmol/L”“空腹血糖5-7mmol/L，餐后＜10mmol/L”）；用“問答式”強(qiáng)化記憶（提問：“您知道為什么要吃他汀嗎？”引導(dǎo)回答“降血脂、穩(wěn)定斑塊”）。用藥指導(dǎo)：列出藥物清單（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、氨氯地平、二甲雙胍），標(biāo)注服藥時(shí)間（如“替格瑞洛早晚各1片”“阿托伐他汀睡前服”）、常見副作用（如“他汀可能引起肌肉痛，出現(xiàn)要及時(shí)說”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入治療（即使是藥物球囊）和易損斑塊本身，都可能引發(fā)并發(fā)癥。我們需“眼觀六路，耳聽八方”，將觀察要點(diǎn)細(xì)化到“時(shí)間窗”和“特異性表現(xiàn)”。急性血栓形成（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)高發(fā)）觀察：術(shù)后患者若突發(fā)劇烈胸痛（NRS≥7分）、大汗、心電圖ST段弓背向上抬高，需警惕血栓。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，予負(fù)荷量替格瑞洛（180mg）嚼服，準(zhǔn)備冠脈內(nèi)注射替羅非班；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持靜脈通路通暢（便于急救用藥）。慢血流/無復(fù)流（術(shù)中及術(shù)后即刻）觀察：術(shù)中冠脈造影顯示血流TIMI≤2級，或術(shù)后患者胸痛持續(xù)、心肌酶升高；床旁超聲可提示節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（200μg）或腺苷（12μg），同時(shí)監(jiān)測血壓（腺苷可能引起短暫低血壓）；安慰患者“這是暫時(shí)現(xiàn)象，醫(yī)生正在處理”，緩解其緊張情緒。3.心律失常（術(shù)后24-48小時(shí)）觀察：重點(diǎn)看心電監(jiān)護(hù)的“三個(gè)變化”——心率（＜50次/分或＞100次/分）、節(jié)律（頻發(fā)室早＞5次/分、成對室早）、ST-T（動態(tài)演變）。張叔術(shù)后第2天曾出現(xiàn)偶發(fā)室早（2次/分），無血流動力學(xué)異常，經(jīng)觀察未進(jìn)展。慢血流/無復(fù)流（術(shù)中及術(shù)后即刻）護(hù)理：若出現(xiàn)室速（持續(xù)＞30秒）或Ⅱ度Ⅱ型AVB，立即遵醫(yī)囑予胺碘酮（首劑150mg靜推）或準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器；若為偶發(fā)早搏，需安撫患者“不用緊張，我們會密切看著”。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“長期管理”的起點(diǎn)。我們針對張叔的需求，制定了“分階段教育計(jì)劃”。住院期（術(shù)后3天內(nèi)）：“緊急事件應(yīng)對”教會患者及家屬識別“危險(xiǎn)信號”：胸痛持續(xù)＞15分鐘不緩解、含服硝酸甘油無效、伴大汗/惡心/呼吸困難→立即撥打120；示范“正確用藥”：如何保存硝酸甘油（避光、干燥）、有效期（開封后3個(gè)月需更換）；強(qiáng)調(diào)“戒煙限酒”：張叔已戒3年，需強(qiáng)化“復(fù)吸會加速斑塊進(jìn)展”的認(rèn)知。2.出院后1-3個(gè)月：“生活方式重塑”飲食：低鹽（＜5g/日）、低油（＜25g/日）、低糖（主食粗細(xì)搭配），推薦“地中海飲食”（多吃蔬菜、魚類，適量堅(jiān)果）；運(yùn)動：從“低強(qiáng)度”開始（散步30分鐘/日，5次/周），逐步過渡到“中等強(qiáng)度”（快走、打太極拳），避免清晨（6-10點(diǎn)）寒冷時(shí)外出；監(jiān)測：自備電子血壓計(jì)（每日固定時(shí)間測量）、血糖儀（空腹+餐后2小時(shí)），記錄日志，復(fù)診時(shí)帶至門診。長期（3個(gè)月后）：“二級預(yù)防強(qiáng)化”030201用藥依從性：強(qiáng)調(diào)“他汀不能隨意停”（即使LDL-C達(dá)標(biāo)，仍需維持）、“雙抗（阿司匹林+替格瑞洛）需用滿1年”；定期隨訪：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查（心電圖、心肌酶、血脂、血糖），1年復(fù)查冠脈造影或OCT（評估斑塊穩(wěn)定性）；心理調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)加入“冠心病患者互助小組”，通過分享經(jīng)驗(yàn)緩解焦慮，必要時(shí)聯(lián)系心理科（GAD-7評分若＞10分需轉(zhuǎn)診）。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的診療護(hù)理過程，OCT-FFR聯(lián)合應(yīng)用就像“給冠脈裝了‘透視鏡’和‘測壓儀’”——OCT讓我們看清了易損斑塊的“脆弱”，F(xiàn)FR讓我們確認(rèn)了病變的“缺血責(zé)任”，二者結(jié)合為精準(zhǔn)治療（藥物