醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)甲狀腺癌案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在病房走廊的窗前，望著對(duì)面甲狀腺外科病房里忙碌的身影，我總會(huì)想起三年前參與護(hù)理的那位甲狀腺癌患者。那時(shí)我剛輪轉(zhuǎn)至甲乳外科，第一次近距離接觸甲狀腺癌的臨床護(hù)理工作。從患者入院時(shí)攥著超聲報(bào)告的顫抖雙手，到術(shù)后第一天試著發(fā)聲時(shí)的含淚微笑；從家屬反復(fù)詢問(wèn)“復(fù)發(fā)概率”的焦慮，到出院時(shí)塞給我一包家鄉(xiāng)土產(chǎn)的質(zhì)樸感謝——這段經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：甲狀腺癌的護(hù)理，不僅是對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的照護(hù)，更是對(duì)患者身心的全方位支持。近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率呈全球上升趨勢(shì)，我國(guó)發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤第4位（國(guó)家癌癥中心2022年數(shù)據(jù)）。其中乳頭狀癌占比超80%，雖預(yù)后較好，但手術(shù)作為主要治療手段，仍伴隨出血、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等風(fēng)險(xiǎn)。更重要的是，患者常因“癌癥”診斷產(chǎn)生強(qiáng)烈心理沖擊，年輕女性患者還可能因頸部瘢痕影響外觀而產(chǎn)生自卑。這就要求我們護(hù)理工作者既要掌握精準(zhǔn)的專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)，更要具備“全人護(hù)理”的思維。前言今天，我將以親身參與的一例甲狀腺乳頭狀癌患者護(hù)理過(guò)程為案例，與大家共同梳理甲狀腺癌圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)，希望通過(guò)真實(shí)場(chǎng)景的復(fù)現(xiàn)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹2021年5月，我在甲乳外科值白班時(shí)，接診了32歲的林女士。她提著一個(gè)褪色的帆布包，丈夫攙扶著走進(jìn)病房，第一句話就是：“護(hù)士，我是不是得了癌？”語(yǔ)氣里帶著哭腔。主訴與現(xiàn)病史林女士因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3月，超聲提示惡性可能1周”入院。3個(gè)月前單位體檢行甲狀腺超聲，提示“右葉結(jié)節(jié)（TI-RADS3類(lèi)）”，當(dāng)時(shí)未在意；1周前復(fù)查超聲升級(jí)為“TI-RADS4b類(lèi)”，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）結(jié)果回報(bào)：甲狀腺乳頭狀癌（BethesdaⅥ類(lèi)）?；颊呓?月自覺(jué)頸部發(fā)緊感，無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難，無(wú)怕熱、手抖等甲亢表現(xiàn)。既往史與個(gè)人史既往體健，無(wú)甲狀腺疾病家族史，否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史，職業(yè)為小學(xué)教師，平時(shí)性格開(kāi)朗，但近1周因“癌癥”診斷失眠，每日僅睡3-4小時(shí)，需服用艾司唑侖輔助入睡。輔助檢查主訴與現(xiàn)病史甲狀腺功能：FT34.8pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T415.2pmol/L（正常12-22），TSH2.1mIU/L（正常0.27-4.2）；TgAb、TPOAb陰性。頸部增強(qiáng)CT：甲狀腺右葉2.5cm×2.0cm占位，邊界不清，與周?chē)M織無(wú)明顯浸潤(rùn)，雙側(cè)頸部Ⅵ區(qū)見(jiàn)2枚腫大淋巴結(jié)（短徑0.8cm），考慮轉(zhuǎn)移可能。喉鏡檢查：雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常。治療方案經(jīng)多學(xué)科討論（MDT），擬行“甲狀腺右葉切除+峽部切除+右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)前3天開(kāi)始低碘飲食指導(dǎo)，術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，術(shù)前晚予地西泮5mg口服改善睡眠。主訴與現(xiàn)病史記得術(shù)前談話時(shí)，林女士拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我還能站在講臺(tái)上嗎？會(huì)不會(huì)聲音變??？”她的指甲因?yàn)榉磸?fù)摳包帶已經(jīng)泛白——這雙每天寫(xiě)板書(shū)、給學(xué)生講故事的手，此刻正因未知的恐懼而顫抖。那一刻我意識(shí)到，我們面對(duì)的不僅是“甲狀腺癌患者”，更是一個(gè)有職業(yè)追求、有家庭責(zé)任的“人”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到林女士的護(hù)理任務(wù)后，我立即啟動(dòng)了系統(tǒng)評(píng)估，涵蓋生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度。生理評(píng)估生命體征：T36.5℃，P88次/分（稍快，與焦慮有關(guān)），R18次/分，BP128/76mmHg。局部體征：甲狀腺右葉可觸及2cm×2cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，隨吞咽上下活動(dòng)，無(wú)壓痛，頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)（與CT提示的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比，體表觸診存在局限性）。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：患者為年輕女性，頸部皮膚薄，術(shù)后瘢痕可能更明顯；淋巴結(jié)清掃范圍涉及Ⅵ區(qū)（喉返神經(jīng)、甲狀旁腺走行區(qū)域），需重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)及甲狀旁腺功能。心理評(píng)估采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估，得分為18分（≥14分提示明顯焦慮）。主要焦慮源包括：①對(duì)癌癥診斷的恐懼（“會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)移？”“能活多久？”）；②對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂（“聲音會(huì)不會(huì)?。俊薄皶?huì)不會(huì)留下大疤？”）；③對(duì)術(shù)后生活的影響（“還能正常上班嗎？”“需要長(zhǎng)期吃藥嗎？”）。生理評(píng)估社會(huì)支持評(píng)估丈夫?yàn)楣韭殕T，全程陪同，表現(xiàn)出強(qiáng)烈支持意愿，但對(duì)疾病知識(shí)了解有限；女兒5歲，由婆婆照顧，患者提及女兒時(shí)眼眶泛紅，反復(fù)說(shuō)“不想讓孩子看見(jiàn)我生病的樣子”；同事已自發(fā)組織代課，減輕其工作壓力。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄中寫(xiě)道：“患者存在明顯的手術(shù)相關(guān)焦慮，生理狀態(tài)雖平穩(wěn)但處于應(yīng)激狀態(tài)，需通過(guò)針對(duì)性干預(yù)緩解心理壓力，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們確定了以下護(hù)理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、頸部制動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分4-6分）。焦慮：與癌癥診斷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：HAMA評(píng)分18分，入睡困難，反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)細(xì)節(jié)）。潛在并發(fā)癥：出血、喉返/喉上神經(jīng)損傷、低鈣血癥（依據(jù)：手術(shù)涉及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，為并發(fā)癥高危人群）。知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏甲狀腺癌圍手術(shù)期注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬多次詢問(wèn)“低碘飲食具體吃什么？”“優(yōu)甲樂(lè)什么時(shí)候吃？”）。體像紊亂（潛在）：與頸部手術(shù)瘢痕可能影響外觀有關(guān)（依據(jù)：患者為教師，對(duì)形象較在意，曾問(wèn)“疤能有多明顯？”）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮可能加重疼痛感知，知識(shí)缺乏會(huì)影響術(shù)后配合度，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)又直接關(guān)系到患者的康復(fù)質(zhì)量。因此，護(hù)理措施需兼顧“解決當(dāng)前問(wèn)題”與“預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS疼痛評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（非甾體類(lèi)抗炎藥，減少阿片類(lèi)藥物依賴），疼痛加劇時(shí)（VAS≥4分）聯(lián)合口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減少頸部張力），用軟枕支撐頭部；咳嗽時(shí)雙手按壓切口（示范“蝴蝶手”按壓法）；播放輕音樂(lè)（患者偏好古箏曲《茉莉花》）轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)2：術(shù)前焦慮緩解，HAMA評(píng)分降至12分以下，患者能復(fù)述手術(shù)大致流程及配合要點(diǎn)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知行為干預(yù)：用“3W溝通法”（What-什么是甲狀腺乳頭狀癌？Why-為什么選擇當(dāng)前手術(shù)方式？How-術(shù)中術(shù)后如何配合？）制作圖文手冊(cè)，重點(diǎn)解釋“乳頭狀癌5年生存率＞95%”“頸部小切口（約4cm）采用皮內(nèi)縫合，瘢痕不明顯”等關(guān)鍵信息。同伴支持：聯(lián)系本科室一位術(shù)后3月的教師患者（同樣職業(yè)背景更易共情），通過(guò)視頻通話分享“我術(shù)后2周就回校上課了，聲音和以前一樣”的經(jīng)歷。家屬參與：?jiǎn)为?dú)與林女士丈夫溝通，指導(dǎo)其“傾聽(tīng)＞安慰”，避免說(shuō)“別擔(dān)心”這類(lèi)無(wú)效話語(yǔ)，改為“我知道你很害怕，我們一起了解清楚”。目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（出血＜100ml/24h，無(wú)永久性神經(jīng)損傷，血鈣＞2.0mmol/L）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施出血觀察：術(shù)后每30分鐘觀察切口敷料（尤其是頸后滲血，易被忽視），記錄引流液性狀及量（林女士術(shù)后6小時(shí)引流量80ml，淡紅色；12小時(shí)120ml，顏色轉(zhuǎn)淡，提示正常）；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、突然轉(zhuǎn)頭（示范“頸部制動(dòng)小技巧：轉(zhuǎn)頭時(shí)用手托住后頸”）。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始評(píng)估聲音（“請(qǐng)說(shuō)‘啊’”“音調(diào)有沒(méi)有變低？”）、吞咽（“喝一口水，有沒(méi)有嗆咳？”）；發(fā)現(xiàn)林女士術(shù)后第1天聲音稍嘶?。紤]局部水腫），立即予地塞米松5mg靜脈注射，3天后完全恢復(fù)。低鈣血癥預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣（林女士術(shù)后12小時(shí)血鈣2.1mmol/L，正常），指導(dǎo)口服碳酸鈣D3片0.6gbid，鼓勵(lì)攝入牛奶、豆腐等含鈣食物；觀察口周、手指麻木感（患者術(shù)后第2天訴“指尖有點(diǎn)麻麻的”，立即測(cè)血鈣2.0mmol/L，予葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，癥狀緩解）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前患者及家屬能正確復(fù)述飲食、用藥、復(fù)診等要點(diǎn)措施：分層教育：用“提問(wèn)-示范-反饋”模式：先問(wèn)“您知道優(yōu)甲樂(lè)為什么要空腹吃嗎？”（患者答“可能和吸收有關(guān)”），再解釋“與食物同服會(huì)影響吸收，需早餐前1小時(shí)服用”；示范低碘飲食（列舉“可以吃的：大米、雞肉；避免的：海帶、加碘鹽”），讓家屬當(dāng)場(chǎng)列一份“術(shù)后3天食譜”（雞蛋羹、青菜粥、清蒸魚(yú)，符合要求）。工具輔助：制作“康復(fù)提醒卡”（正面：用藥時(shí)間、劑量；背面：復(fù)診時(shí)間、聯(lián)系電話），貼在患者手機(jī)殼內(nèi)側(cè)（“這樣您每天開(kāi)機(jī)都能看到”）。目標(biāo)5：術(shù)后1月患者能接受頸部瘢痕，主動(dòng)提及“準(zhǔn)備買(mǎi)絲巾搭配”措施：護(hù)理目標(biāo)與措施提前預(yù)期管理：術(shù)前展示本科室術(shù)后3月患者的頸部照片（瘢痕呈細(xì)線性，顏色接近膚色），說(shuō)明“術(shù)后2周開(kāi)始用硅膠貼，能淡化瘢痕”；正向鼓勵(lì)：術(shù)后第3天換藥時(shí)，故意說(shuō)“您的切口對(duì)合得真好，像一條細(xì)線”，患者低頭看后小聲說(shuō)“比我想象的好”；術(shù)后1周出院時(shí)，送她一條淡藍(lán)色絲巾（“這個(gè)顏色襯您皮膚，出門(mén)可以稍微擋一下”），她眼睛一亮：“我女兒肯定喜歡這個(gè)！”這些措施實(shí)施后，林女士術(shù)前晚主動(dòng)說(shuō)“我今天沒(méi)吃安眠藥，睡了5個(gè)小時(shí)”；術(shù)后第2天就能坐起來(lái)給女兒視頻，笑著說(shuō)“媽媽脖子上貼了個(gè)小創(chuàng)可貼，過(guò)幾天就好了”；出院時(shí)，她丈夫握著我的手說(shuō)：“謝謝你們，我們現(xiàn)在沒(méi)那么慌了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察是護(hù)理工作的“重中之重”，稍有疏忽可能造成不可逆損傷。結(jié)合林女士的案例，我們總結(jié)了以下關(guān)鍵點(diǎn)：術(shù)后出血表現(xiàn)：切口滲血增多、頸部腫脹、呼吸困難（血液積聚壓迫氣管）、引流液＞100ml/小時(shí)或突然增多。觀察重點(diǎn)：不僅要查看前頸敷料，更要檢查后頸（血液可能流向低位）；傾聽(tīng)患者主訴（“脖子發(fā)緊”“呼吸費(fèi)力”）比單純看數(shù)據(jù)更敏感。林女士術(shù)后6小時(shí)主訴“喉嚨像被勒住”，觸診頸部張力增高，立即通知醫(yī)生，經(jīng)緊急處理（拆除部分縫線，清除積血約50ml）后緩解。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷（聲音嘶啞、飲水嗆咳）；雙側(cè)損傷（失聲、呼吸困難）。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后首次發(fā)聲時(shí)，讓患者說(shuō)“1、2、3”（比“啊”更易判斷音調(diào)）；出現(xiàn)嗆咳時(shí)，指導(dǎo)“低頭吞咽”（減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)）；輕度水腫引起的暫時(shí)性損傷（如林女士的情況），可予激素+神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（維生素B12），多數(shù)1-3月恢復(fù)。低鈣血癥表現(xiàn)：早期（術(shù)后12-72小時(shí)）口周麻木、手指/足趾針刺感；嚴(yán)重時(shí)手足抽搐（“助產(chǎn)士手”）、喉痙攣。關(guān)鍵監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)測(cè)血鈣（正常2.1-2.55mmol/L），即使血鈣正常，也需觀察癥狀（林女士血鈣2.0mmol/L時(shí)已出現(xiàn)癥狀）；抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10-20ml（緩慢推注，＞10分鐘），同時(shí)保持呼吸道通暢。甲狀腺危象（少見(jiàn)但致命）表現(xiàn)：高熱（＞39℃）、心動(dòng)過(guò)速（＞140次/分）、煩躁、嘔吐。這些并發(fā)癥的觀察需要“眼勤、手勤、嘴勤”：多巡視、多觸診、多詢問(wèn)患者感受。正如帶教老師常說(shuō)的：“患者的主訴是最真實(shí)的警報(bào)器?！鳖A(yù)防：僅見(jiàn)于未控制的甲亢患者（林女士甲狀腺功能正常，風(fēng)險(xiǎn)低），但仍需常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、心率。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“按需施教”。針對(duì)林女士的職業(yè)特點(diǎn)（教師，注重溝通）和家庭角色（母親，關(guān)注子女），我們分階段制定了教育計(jì)劃：術(shù)后早期（住院期間）飲食：術(shù)后6小時(shí)溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→術(shù)后24小時(shí)半流質(zhì)（粥、軟面條）→術(shù)后3天普食（低碘、高蛋白、高維生素）；避免過(guò)熱食物（加重切口充血）、辛辣刺激（影響瘢痕愈合）?；顒?dòng)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)頸部制動(dòng)（減少出血風(fēng)險(xiǎn)）；24小時(shí)后可緩慢點(diǎn)頭、仰頭（預(yù)防頸部僵硬）；避免提重物（＞5kg）2周。切口護(hù)理：保持敷料干燥，術(shù)后5天拆線（皮內(nèi)縫合無(wú)需拆線），2周后開(kāi)始用硅膠貼（每天貼12小時(shí)，持續(xù)3月）。健康教育出院前（術(shù)后7天）用藥：優(yōu)甲樂(lè)（左甲狀腺素鈉）需終身服用，早餐前1小時(shí)空腹口服（與鐵劑、鈣劑間隔4小時(shí)）；初始劑量50μgqd，術(shù)后1月復(fù)查T(mén)SH（目標(biāo)：乳頭狀癌TSH抑制治療，低?；颊?.1-0.5mIU/L），根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。復(fù)診：術(shù)后3月復(fù)查甲狀腺功能、頸部超聲（重點(diǎn)看淋巴結(jié)）；術(shù)后1年復(fù)查甲狀腺球蛋白（Tg，提示腫瘤復(fù)發(fā)）；終身隨訪。心理調(diào)適：允許自己“脆弱”（“術(shù)后情緒波動(dòng)很正常，想哭就哭”）；回歸工作后避免連續(xù)講課（“每節(jié)課中間喝口水，讓聲帶休息”）；和女兒解釋“媽媽只是做了小手術(shù)，現(xiàn)在很好”（避免孩子過(guò)度擔(dān)憂）。長(zhǎng)期隨訪（術(shù)后1年）林女士術(shù)后3月復(fù)查時(shí)，TSH0.3mIU/L（達(dá)標(biāo)），頸部超聲未見(jiàn)異常，她興奮地說(shuō)：“我上周給學(xué)生上公開(kāi)課了，聲音一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有！”我們趁機(jī)強(qiáng)化教育：“每年做一次頸部CT（觀察淋巴結(jié)），保持低碘飲食（偶爾吃點(diǎn)加碘鹽沒(méi)關(guān)系，別頓頓海帶就行），記得和我們保持聯(lián)系。”健康教育的終極目標(biāo)，是讓患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理健康”。當(dāng)林女士能熟練地說(shuō)“我知道優(yōu)甲樂(lè)不能和鈣片一起吃”時(shí)，我知道我們的教育成功了。08總結(jié)總結(jié)回顧林女士的護(hù)理過(guò)程，我在護(hù)士手冊(cè)的空白處寫(xiě)下：“甲狀腺癌護(hù)理的核心，是‘精準(zhǔn)技術(shù)+人文溫度