醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)跟腱損傷手術(shù)修復(fù)后康復(fù)教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科病房工作了12年的臨床護理人員，我對跟腱損傷患者的康復(fù)過程始終抱有特殊的情感。跟腱是人體最粗大、最強壯的肌腱之一，連接小腿腓腸肌與跟骨，是完成跑跳、行走等動作的“動力引擎”。記得剛?cè)肼殨r，一位28歲的籃球愛好者因起跳落地時跟腱斷裂被推進手術(shù)室，術(shù)后他攥著我的手說：“護士，我還能回球場嗎？”那一刻我意識到，跟腱損傷不僅是解剖結(jié)構(gòu)的破壞，更關(guān)乎患者的生活質(zhì)量甚至人生軌跡。近年來，隨著運動普及和人口老齡化，跟腱損傷發(fā)病率逐年上升，手術(shù)修復(fù)雖能重建解剖連續(xù)性，但康復(fù)效果才是決定患者能否回歸正常生活的關(guān)鍵。臨床中我見過太多因康復(fù)不當(dāng)導(dǎo)致跟腱再斷裂、關(guān)節(jié)僵硬的案例——有的患者急于求成，過早負重；有的因恐懼疼痛拒絕鍛煉；還有的因缺乏指導(dǎo)，康復(fù)動作不規(guī)范。這些教訓(xùn)讓我深刻體會到：跟腱損傷手術(shù)修復(fù)只是治療的起點，科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)護理才是幫助患者“重新站起來”的核心。前言今天，我將結(jié)合1例典型病例，從護理評估到健康教育，全程拆解跟腱損傷術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵點，希望能為臨床護理同仁提供參考，也讓患者更直觀地理解康復(fù)的意義——這不是簡單的“動一動”，而是一場需要醫(yī)護、患者、家屬共同參與的“修復(fù)戰(zhàn)役”。02病例介紹病例介紹我們以2023年6月收治的患者王XX為例?；颊吣行裕?2歲，職業(yè)為健身教練，愛好籃球。主訴：“打籃球跳起落地時右踝后方‘啪’的一聲響，隨即無法站立，疼痛劇烈1小時”。急診查體：右踝后方凹陷（Thompson試驗陽性），跖屈無力，局部腫脹、壓痛，超聲提示“右跟腱完全斷裂（斷端間距約2cm）”。入院后完善血常規(guī)、凝血功能、下肢血管超聲（排除血栓）等檢查，無手術(shù)禁忌，于傷后24小時在腰麻下行“右跟腱斷裂微創(chuàng)縫合+腓腸肌筋膜加強術(shù)”（采用Bunnell縫合法，術(shù)中見斷端挫傷明顯，予以修剪后縫合，腓腸肌筋膜覆蓋加強）。術(shù)后石膏托固定于踝跖屈30、膝微屈位，切口外敷料干燥，足背動脈搏動可及，末梢血運、感覺正常。患者術(shù)后第1天轉(zhuǎn)入骨科病房，我們的康復(fù)護理團隊隨即介入。他的訴求很明確：“我要盡快恢復(fù)，3個月后回健身房上課?！钡鳛樽o理人員，我們清楚：急于求成可能適得其反，必須制定個性化康復(fù)計劃。03護理評估護理評估護理評估是康復(fù)計劃的“導(dǎo)航儀”，需要從生理、心理、社會多維度切入。針對王XX，我們分術(shù)前、術(shù)后兩階段評估：術(shù)前評估一般情況：青年男性，既往體健，無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好（這點很重要，吸煙會影響血運和愈合）；職業(yè)要求下肢功能高度靈活，心理期望值高。損傷特點：急性閉合性完全斷裂，斷端間距大（2cm），提示愈合難度較高；受傷機制為運動中突然跖屈（籃球落地），可能合并腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體拉傷（術(shù)中證實）。心理狀態(tài)：焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“能否恢復(fù)運動能力”“康復(fù)時間是否過長影響工作”。術(shù)后評估（術(shù)后第1天）生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，平穩(wěn)。傷口與肢體情況：右踝后內(nèi)側(cè)切口長約5cm，敷料干燥無滲液，周圍皮膚無紅腫；足背動脈搏動（++），趾端皮膚溫度正常，毛細血管充盈時間2秒（正常）；踝背伸時無劇烈疼痛（VAS評分3分）。下肢功能：因石膏固定，主動跖屈、背伸受限；被動活動足趾無阻力（排除神經(jīng)損傷）；股四頭肌、腘繩肌肌力5級（未受影響）。疼痛評估：靜息時VAS2分，活動足趾時VAS3分，夜間睡眠未受影響（關(guān)鍵指標(biāo)，疼痛控制不佳會抑制康復(fù)積極性）。術(shù)后評估（術(shù)后第1天）認知與依從性：患者本科文化，能理解康復(fù)知識，但對“制動期是否需要活動”“何時能負重”存在認知誤區(qū)（認為“不動最安全”）。通過評估，我們明確：患者具備良好的生理基礎(chǔ)，但心理壓力和認知偏差可能影響康復(fù)，需重點干預(yù)。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下4項核心問題：2急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、跟腱斷端修復(fù)后張力刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評分3分，主訴“活動足趾時傷口牽拉痛”）。3軀體活動障礙：與跟腱修復(fù)術(shù)后石膏制動、患肢活動受限有關(guān)（依據(jù)：主動踝背伸/跖屈不能，需借助輪椅移動）。4有廢用綜合征的危險：與長期制動可能導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)（依據(jù)：石膏固定至少4周，患者下肢肌肉量本就高于常人，廢用性萎縮風(fēng)險更高）。5焦慮：與擔(dān)憂康復(fù)效果、職業(yè)影響有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分7分，反復(fù)詢問“多久能走路”“會不會留后遺癥”）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可量化、有時限。我們?yōu)榛颊咧贫恕?階段目標(biāo)”，并匹配針對性措施：階段一：急性期（術(shù)后0-4周，石膏固定期）目標(biāo)：控制疼痛與腫脹，保護修復(fù)跟腱，預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT），維持非制動肌群功能。措施：疼痛管理：采用“階梯鎮(zhèn)痛”。術(shù)后前3天，每6小時評估VAS，靜息痛≤3分、活動痛≤5分為達標(biāo)；指導(dǎo)患者抬高患肢（高于心臟20cm），利用重力促進靜脈回流；術(shù)后24小時內(nèi)冰敷（每次15-20分鐘，間隔1小時，避免凍傷），減輕炎性滲出；疼痛明顯時，遵醫(yī)囑口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布），避免使用阿片類藥物（可能抑制胃腸功能，影響康復(fù)積極性）。王XX術(shù)后第2天VAS降至2分，未出現(xiàn)夜間痛醒。階段一：急性期（術(shù)后0-4周，石膏固定期）DVT預(yù)防：跟腱術(shù)后DVT發(fā)生率約10%-15%，必須高度警惕。每日檢查雙下肢周徑（髕骨上10cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；指導(dǎo)患者做“踝泵運動”（石膏固定下足趾主動背伸-跖屈，每小時10次），促進小腿肌肉泵作用；術(shù)后第2天開始使用間歇性氣壓治療（每次30分鐘，每日2次）；王XX無高凝傾向，未使用抗凝藥物，但我們反復(fù)強調(diào)“絕對避免長時間垂足”（如坐輪椅時腳懸空）。非制動肌群訓(xùn)練：石膏固定了踝和膝，但髖、股四頭肌、腘繩肌可活動。每日指導(dǎo)患者做“股四頭肌等長收縮”（繃緊大腿前側(cè)肌肉，保持5秒，放松，10次/組，3組/日）、“直腿抬高”（膝關(guān)節(jié)伸直，抬腿15-30，保持5秒，10次/組，2組/日）。王XX起初覺得“這些動作和跟腱無關(guān)”，我們解釋：“大腿肌肉有力了，后期負重時才能減輕跟腱壓力”，他逐漸配合，術(shù)后1周股四頭肌肌力保持5級。階段一：急性期（術(shù)后0-4周，石膏固定期）階段二：亞急性期（術(shù)后4-8周，支具替代石膏期）目標(biāo)：逐步恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度（ROM），開始部分負重，預(yù)防跟腱粘連。術(shù)后4周拆除石膏，更換為可調(diào)節(jié)踝足支具（AFO），初始角度保持跖屈20，每周調(diào)整5，至術(shù)后8周達到中立位（0）。措施：ROM訓(xùn)練：在支具保護下，每日2次被動關(guān)節(jié)活動（CPM機輔助或手法）。初始時由治療師操作：一手固定小腿，一手握住足跟，緩慢背伸踝關(guān)節(jié)至患者能耐受的最大角度（以不引起跟腱部位劇烈疼痛為限），每次5分鐘，逐漸增加至10分鐘。王XX術(shù)后5周時，被動背伸可達-10（跖屈10），主動背伸仍無力，我們鼓勵他：“就像拉一根剛接上的橡皮筋，得慢慢拉長，急不得。”階段一：急性期（術(shù)后0-4周，石膏固定期）部分負重訓(xùn)練：術(shù)后5周開始，在支具固定下使用雙拐，患肢觸地（負重≤10kg，約體重的10%），每日3次，每次5分鐘，逐漸增加至10分鐘。我們用電子秤讓他感受“10kg”的重量（踩在秤上顯示10kg），避免偷偷加力。王XX起初害怕“踩重了”，我們扶著他的肘部，說：“你看，支具已經(jīng)幫你固定了角度，跟腱現(xiàn)在很安全，輕輕碰地能促進血運。”跟腱牽拉預(yù)防粘連：術(shù)后6周，支具角度調(diào)至跖屈10，開始做“毛巾牽拉”：坐于床沿，患肢伸直，用毛巾套住前腳掌，雙手拉毛巾向身體方向輕拽，感受跟腱輕微牽拉感（無明顯疼痛），保持30秒，重復(fù)5次，每日2組。王XX說：“這個動作做完，腳踝像‘松了綁’，舒服多了?！彪A段三：恢復(fù)期（術(shù)后8-12周及以后，支具逐步撤除期）階段一：急性期（術(shù)后0-4周，石膏固定期）目標(biāo)：恢復(fù)正常步態(tài)，強化跟腱力量，逐步回歸運動。術(shù)后8周支具調(diào)至中立位（0），開始完全負重；術(shù)后10周可撤除支具（夜間仍需佩戴2周）；術(shù)后12周評估跟腱強度（超聲顯示連續(xù)性好，腱體回聲均勻），進入強化訓(xùn)練。措施：步態(tài)訓(xùn)練：初期使用單拐，糾正“拖步”“踮腳”等異常步態(tài)。我們讓王XX對著鏡子走，觀察雙下肢是否對稱；用手機慢動作拍攝他的步態(tài)，回放分析問題（如他初期因害怕疼痛，患側(cè)觸地時間過短），針對性練習(xí)“重心轉(zhuǎn)移”（患側(cè)觸地時停留1秒，再轉(zhuǎn)移至健側(cè)）。力量訓(xùn)練：從“提踵”開始，初期扶墻做雙足提踵（腳跟抬起至最大角度，保持3秒，10次/組，3組/日），2周后過渡到單足提踵；術(shù)后10周加入“跳箱”訓(xùn)練（從10cm高度開始，雙腳跳上跳下，逐漸增加高度至30cm），增強跟腱爆發(fā)力。王XX術(shù)后12周時，單足提踵可完成15次，超聲顯示跟腱厚度恢復(fù)至健側(cè)的85%。階段一：急性期（術(shù)后0-4周，石膏固定期）運動專項訓(xùn)練：針對他健身教練的職業(yè)需求，術(shù)后14周開始加入“蹲起”“箭步蹲”等動作，模擬教學(xué)場景；術(shù)后16周在防護下嘗試籃球基本動作（原地跳、橫向移動），重點強調(diào)“落地時屈膝緩沖”，避免跟腱突然受力。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理跟腱術(shù)后并發(fā)癥可能毀掉整個康復(fù)成果，必須“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。我們總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的觀察要點和應(yīng)對措施：傷口感染觀察：術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃，傷口紅腫、滲液（尤其是膿性滲液），局部皮溫升高，血常規(guī)白細胞＞12×10?/L。護理：嚴格無菌換藥（術(shù)后前3天每日換藥，之后每2-3天1次）；滲液多時留取標(biāo)本做細菌培養(yǎng)+藥敏；若確診感染，抬高患肢，加強抗生素治療（如頭孢呋辛），必要時拆除部分縫線引流。王XX術(shù)后未出現(xiàn)感染，與他“愛干凈”的習(xí)慣有關(guān)——我們反復(fù)叮囑他“別用手摸傷口”“洗澡時用保鮮膜包好”，他執(zhí)行得很到位。跟腱再斷裂觀察：突發(fā)跟腱部位“爆裂感”，疼痛加劇，Thompson試驗再次陽性（擠壓小腿時足無跖屈動作），超聲顯示腱體連續(xù)性中斷。護理：再斷裂多因過早劇烈運動或康復(fù)動作不當(dāng)（如王XX術(shù)后6周曾偷偷做“單足提踵”，被我們及時制止）。一旦發(fā)生，需立即制動，急診手術(shù)修復(fù)；預(yù)防關(guān)鍵是“嚴格遵循康復(fù)進度”，告知患者“跟腱愈合需3個月才能達到正常強度的60%，1年才能完全成熟”。深靜脈血栓（DVT）觀察：患肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮色發(fā)紺、皮溫升高，Homan征陽性（被動背伸踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護理：術(shù)后即開始踝泵運動，使用氣壓治療；對高凝患者（如肥胖、長期臥床），遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素；若確診DVT，立即制動，避免按摩（防止血栓脫落），聯(lián)系血管外科溶栓治療。王XX術(shù)后未出現(xiàn)DVT，與他積極配合踝泵訓(xùn)練密不可分。關(guān)節(jié)僵硬觀察：術(shù)后8周踝關(guān)節(jié)背伸＜-10（跖屈10），主動活動度明顯低于被動，影響步態(tài)。護理：早期ROM訓(xùn)練是關(guān)鍵；若已僵硬，可采用熱敷（術(shù)后48小時后）+手法牽拉（由治療師操作，避免暴力）；嚴重時需關(guān)節(jié)松動術(shù)。王XX術(shù)后8周背伸達0，未出現(xiàn)僵硬，得益于我們從亞急性期就開始的被動活動。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“個性化指導(dǎo)+持續(xù)強化”。我們針對王XX的需求，分4階段進行：術(shù)前教育（重點：消除恐懼，建立信任）強調(diào)“康復(fù)比手術(shù)更重要”，舉例之前成功案例（如一位40歲患者術(shù)后5個月重返馬拉松）；發(fā)放《跟腱術(shù)后康復(fù)手冊》（圖文版），重點標(biāo)注“絕對禁止動作”（如突然起跳、過度背伸）。用模型演示跟腱解剖和手術(shù)過程，告訴他“現(xiàn)在的微創(chuàng)縫合技術(shù)比10年前更牢固”；術(shù)后早期（0-4周，石膏期）強調(diào)“抬高患肢”的重要性（用枕頭墊高，夜間睡眠時在小腿下墊軟枕）；告知“傷口滲液、發(fā)熱”的報警信號，留下護士站電話，承諾“有問題24小時內(nèi)響應(yīng)”。教會患者和家屬“踝泵運動”“股四頭肌收縮”的正確方法（錄制視頻發(fā)給家屬，方便回家練習(xí)）；術(shù)后中期（4-8周，支具期）指導(dǎo)支具調(diào)節(jié)方法（每周調(diào)5，用記號筆在支具上標(biāo)記當(dāng)前角度）；示范“部分負重”的正確姿勢（雙拐與肩同寬，患側(cè)腳輕觸地）；解釋“疼痛是康復(fù)的‘信號燈’——輕微酸漲是正常的，劇烈刺痛必須停止”。王XX術(shù)后6周做被動活動時喊“有點痛”，我們檢查發(fā)現(xiàn)是支具綁帶過緊，調(diào)整后疼痛緩解。術(shù)后后期（8周后，回歸期）1制定“家庭康復(fù)計劃”（包括每日訓(xùn)練時間、強度、動作要點），建議用運動APP記錄進度；2強調(diào)“循序漸進”原則（如提踵訓(xùn)練從雙足到單足，從慢速到快速）；3針對職業(yè)需求，指導(dǎo)他“健身教學(xué)時避免長時間單腿支撐”“糾正會員錯誤動作時自己先做好防護”。08總結(jié)總結(jié)回顧王XX的康復(fù)過程，從術(shù)后焦慮的健身教練，到3個月后能完成“單