醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)凍傷案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育：從“治”到“防”的延伸03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在急診外科工作了12年的護(hù)理人員，我對“凍傷”二字始終抱有敬畏之心。記得去年深冬的一個夜班，120送來了一位被風(fēng)雪困在山區(qū)14小時的戶外探險者，他蜷縮在擔(dān)架上，渾身發(fā)抖，雙手像兩根紫黑色的冰柱——那是我第一次如此直觀地感受到，寒冷對人體的傷害可以如此觸目驚心。凍傷，這個常被普通人視為“凍紅了手”的“小問題”，實則是急診科、創(chuàng)傷外科的常見危重癥。據(jù)《中國急救醫(yī)學(xué)》2022年數(shù)據(jù)顯示，我國北方地區(qū)冬季因凍傷就診的患者中，約15%會發(fā)展為Ⅲ度及以上深度凍傷，需手術(shù)干預(yù)；更有3%因合并低體溫、多器官功能障礙危及生命。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握凍傷的分度、復(fù)溫原則、創(chuàng)面管理等核心技能，更要理解凍傷背后的病理生理機(jī)制，從“救急”到“護(hù)愈”全程參與，才能最大限度降低致殘率，幫助患者重返正常生活。前言今天，我將結(jié)合2023年1月收治的一例典型重度凍傷病例，從病例介紹到護(hù)理全程復(fù)盤，與各位同仁分享凍傷患者的系統(tǒng)化護(hù)理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，戶外探險愛好者。2023年1月12日19:00因“戶外徒步時遭遇暴風(fēng)雪，雙手、雙足暴露于-15℃環(huán)境14小時”由120送入我院急診。主訴：雙手、雙足劇烈疼痛（VAS評分8分），伴麻木、活動障礙；全身寒戰(zhàn)、乏力4小時?，F(xiàn)病史：患者于1月11日7:00從山區(qū)徒步起點(diǎn)出發(fā)，未攜帶充足保暖裝備（僅戴薄線手套、穿普通登山鞋）。11日15:00突遇暴風(fēng)雪，能見度不足5米，迷失方向；因手機(jī)電量耗盡，無法聯(lián)系外界，被迫在避風(fēng)處蜷縮至12日9:00被救援。期間未進(jìn)食，僅少量飲水。病例介紹入院查體：T35.2℃（肛溫），P108次/分，R22次/分，BP98/62mmHg；意識清楚，精神萎靡，面色蒼白；雙手指（除拇指外）、雙足第2-5趾皮膚呈青紫色，觸之冰涼，無彈性；甲床蒼白，按壓后無充血反應(yīng)；腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動時患者因疼痛拒動；雙上肢肘以下、雙下肢膝以下皮膚痛覺、溫覺減退。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞85%）；CRP35mg/L；凝血功能：D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5）；動脈血?dú)猓簆H7.32，BE-5.1mmol/L（提示輕度代謝性酸中毒）；肢體多普勒超聲：雙手、雙足遠(yuǎn)端動脈血流信號減弱，未見明顯血栓。初步診斷：①重度凍傷（雙手Ⅱ-Ⅲ度，雙足Ⅲ度）；②低體溫癥（輕度）；③代謝性酸中毒（輕度）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張某這樣的凍傷患者，護(hù)理評估需從“局部-全身-心理”三維度展開，既要關(guān)注受凍部位的損傷程度，也要警惕低體溫引發(fā)的多器官功能異常，更要評估患者的心理狀態(tài)——畢竟，“失去肢體”的恐懼可能比疼痛更折磨人。健康史評估215通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：致傷環(huán)境：環(huán)境溫度-15℃，風(fēng)速8-10m/s（風(fēng)寒效應(yīng)顯著降低體表溫度）；基礎(chǔ)狀態(tài)：患者平素體健，無糖尿病、雷諾病等影響末梢循環(huán)的疾病史；4防護(hù)措施：僅佩戴薄線手套（無防風(fēng)層）、普通登山鞋（鞋底薄，無法隔絕地面低溫）；3暴露時間：雙手、雙足持續(xù)暴露14小時（超過凍傷“黃金復(fù)溫窗”6小時）；6自救行為：曾嘗試搓手、跺腳取暖，但因體力消耗過大，后期活動減少。身體評估局部評估（重點(diǎn)！）：采用“一看二摸三測”法。視診：雙手背、手指（中指、環(huán)指、小指）皮膚呈青紫色，部分區(qū)域（中指末節(jié)）可見散在水皰（直徑0.5-1cm），皰液渾濁；雙足背腫脹明顯（較健側(cè)增粗約2cm），足趾（第2-5趾）皮膚呈紫黑色，趾間可見表皮脫落。觸診：雙手腕以下、雙足踝以下皮溫＜20℃（健側(cè)前臂皮溫32℃）；皮膚彈性差，按壓后無回彈；雙手指、足趾被動活動時患者訴“像被針扎一樣疼”。感覺測試：用棉簽輕觸雙手背、足背皮膚，患者僅能感知“有東西碰”，無法區(qū)分鈍銳；用冰袋接觸皮膚，患者無明顯冷感（提示神經(jīng)損傷）。全身評估：身體評估生命體征：低體溫（T35.2℃）、心率增快（代償性）、血壓偏低（有效循環(huán)血量不足）；01代謝狀態(tài)：血?dú)馓崾据p度代謝性酸中毒（與組織缺氧、乳酸堆積有關(guān)）；02凝血功能：D-二聚體升高（低溫導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，需警惕血栓風(fēng)險）。03心理社會評估患者入院時反復(fù)說：“我是不是要截肢？”“我還能繼續(xù)爬山嗎？”語氣急促，雙手（未受凍的拇指）不停搓動，顯示出強(qiáng)烈的焦慮。其妻子在旁抹淚，提及“他剛辭職開了戶外俱樂部，要是手廢了，家就完了”——經(jīng)濟(jì)壓力與職業(yè)需求加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，我們明確了以下6項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1體溫過低：與暴露于寒冷環(huán)境時間過長、體熱散失過多有關(guān)（目標(biāo)：24小時內(nèi)肛溫恢復(fù)至36.5-37.2℃）。2急性疼痛：與凍傷導(dǎo)致組織缺血、神經(jīng)損傷有關(guān)（目標(biāo)：48小時內(nèi)VAS評分≤3分）。3皮膚完整性受損：與凍傷引起的水皰、表皮脫落、組織壞死有關(guān)（目標(biāo)：創(chuàng)面無感染，1周內(nèi)滲出減少，2周內(nèi)壞死組織界限清晰）。4有感染的危險：與皮膚屏障破壞、低溫抑制免疫功能有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱，WBC、CRP恢復(fù)正常）。5焦慮：與擔(dān)心肢體功能喪失、職業(yè)前景有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分）。6護(hù)理診斷知識缺乏（特定的）：缺乏凍傷預(yù)防、創(chuàng)面護(hù)理及康復(fù)知識（目標(biāo)：出院前掌握正確保暖方法、創(chuàng)面清潔技巧及功能鍛煉步驟）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“復(fù)溫-鎮(zhèn)痛-創(chuàng)面管理-感染防控-心理支持-健康指導(dǎo)”六位一體的護(hù)理方案，核心是“早干預(yù)、分階段、個體化”。復(fù)溫護(hù)理：挽救存活組織的關(guān)鍵患者入院時肛溫35.2℃，屬于輕度低體溫（32-35℃），但肢體局部溫度更低，需優(yōu)先復(fù)溫。措施：全身復(fù)溫：脫去濕冷衣物，覆蓋保溫毯（設(shè)置38℃）；靜脈輸注37℃溫生理鹽水（500mL/h，共1000mL），糾正低血容量；使用暖風(fēng)機(jī)（距離1.5米，避免燙傷）持續(xù)吹拂胸腹部。局部復(fù)溫（重點(diǎn)?。鹤裱翱焖佟⒑銣?、保護(hù)”原則——將雙手、雙足浸入37-40℃恒溫復(fù)溫水槽（加入無菌生理鹽水），水面超過腕/踝關(guān)節(jié)2cm；復(fù)溫過程中不斷攪拌水溫（避免局部過熱），持續(xù)25分鐘（至皮膚轉(zhuǎn)紅、甲床充血）。復(fù)溫后立即用無菌紗布輕拍吸干，覆蓋保暖性好的無菌棉墊（避免摩擦）。復(fù)溫護(hù)理：挽救存活組織的關(guān)鍵注意：嚴(yán)禁使用雪搓、火烤等錯誤方法！我曾見過一位患者自行用熱水壺燙腳，結(jié)果因局部溫度驟升導(dǎo)致血管痙攣，壞死范圍反而擴(kuò)大——這是血的教訓(xùn)。疼痛管理：改善患者體驗的基礎(chǔ)張某入院時VAS評分8分，主訴“像有無數(shù)針在扎”，需及時鎮(zhèn)痛。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（NSAIDs類，減少炎癥因子釋放），2小時后VAS降至6分；4小時后加用羥考酮緩釋片5mg口服（阿片類，針對神經(jīng)病理性疼痛），1小時后VAS降至4分。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者聽輕音樂（他選了《藍(lán)蓮花》，說這是戶外人常聽的歌），用未受凍的拇指輕按內(nèi)關(guān)穴（我教他的）；調(diào)整體位時動作輕柔，避免牽拉患肢。創(chuàng)面護(hù)理：促進(jìn)愈合的核心張某雙手有散在水皰，雙足趾有表皮脫落，需根據(jù)創(chuàng)面分期處理。措施：水皰處理：對于直徑＜1cm的水皰（雙手），予無菌注射器低位抽吸皰液（保留皰皮覆蓋創(chuàng)面，減少感染風(fēng)險）；直徑＞1cm的水皰（無，本例最大1cm）需剪破引流，但本例未出現(xiàn)。壞死組織處理：雙足趾紫黑色區(qū)域（Ⅲ度凍傷）暫不強(qiáng)行清創(chuàng)，用無菌凡士林紗布覆蓋（保持濕潤環(huán)境，促進(jìn)自溶）；每日用0.9%NS+慶大霉素8萬U沖洗創(chuàng)面（控制細(xì)菌定植）。敷料選擇：雙手用藻酸鹽敷料（吸收滲液），雙足用泡沫敷料（緩沖壓力）；每2天換藥1次（滲液多時每日1次）。感染防控：貫穿全程的防線凍傷后皮膚屏障破壞，加上低溫抑制中性粒細(xì)胞功能，感染風(fēng)險極高。措施：環(huán)境管理：將患者安置在單人病房，室溫保持24-26℃（促進(jìn)局部血液循環(huán)），每日紫外線消毒2次；手衛(wèi)生：所有操作前嚴(yán)格六步洗手法，接觸創(chuàng)面時戴無菌手套；監(jiān)測指標(biāo)：每日監(jiān)測T、P、R、BP，每3天復(fù)查血常規(guī)、CRP；觀察創(chuàng)面有無紅腫熱痛、滲液增多（張某第5天創(chuàng)面滲液變渾濁，及時取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌，調(diào)整抗生素為頭孢呋辛）；營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉），每日熱量≥2500kcal（請營養(yǎng)科會診制定食譜）。心理護(hù)理：被忽視的“隱形傷口”張某的焦慮不僅來自疼痛，更來自對“失去雙手”的恐懼——他反復(fù)問“醫(yī)生說可能截指，是真的嗎？”“我還能打字、抓登山繩嗎？”措施：共情溝通：我拉著他未受凍的手說：“我理解你現(xiàn)在特別害怕，但我們科去年治過一個和你情況類似的戶外教練，現(xiàn)在他不僅能打字，還能重新握冰鎬——只要配合治療，你也可以。”（其實那個患者截了2個手指，但恢復(fù)了大部分功能，我沒瞞他，只是強(qiáng)調(diào)積極面）；家屬參與：單獨(dú)和張妻溝通：“你現(xiàn)在是他的‘精神暖爐’，多和他說點(diǎn)以前爬山的趣事，比說‘別擔(dān)心’有用?！焙髞硭刻鞄ЧP記本電腦，翻出他們以前登頂?shù)恼掌o他看；目標(biāo)設(shè)定：和張某一起制定“小目標(biāo)”：“今天復(fù)溫后能自己用拇指拿勺子吃飯”“明天能說出5個凍傷預(yù)防的方法”——每完成一個，他的眼神就亮一分。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理凍傷的并發(fā)癥往往“隱匿而致命”，需24小時嚴(yán)密觀察。結(jié)合張某的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：感染性休克觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃或驟降至36℃以下（低體溫性休克）、心率＞120次/分、血壓＜90/60mmHg、意識模糊。護(hù)理：每4小時監(jiān)測生命體征，保持靜脈通路通暢（備升壓藥）；一旦懷疑感染性休克，立即通知醫(yī)生，配合血培養(yǎng)、中心靜脈置管等操作。血栓與缺血性壞死觀察要點(diǎn)：患肢遠(yuǎn)端皮膚由紅變紫、甲床再充盈時間＞3秒、動脈搏動減弱（本例用多普勒超聲每日監(jiān)測）、患者訴“疼痛突然加劇”。護(hù)理：指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動”（雙下肢）、“手指伸展-握拳”（雙手可動部分），每小時5分鐘；避免患肢受壓（用軟枕墊高15）；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（預(yù)防血栓）。肌肉骨骼損傷觀察要點(diǎn)：關(guān)節(jié)僵硬（張某第7天訴“手腕轉(zhuǎn)不動”）、活動時骨擦感、X線提示骨質(zhì)疏松（凍傷后鈣磷代謝異常）。護(hù)理：從復(fù)溫后第3天開始，由康復(fù)師指導(dǎo)做“被動關(guān)節(jié)活動”（我在旁輔助），每日2次，每次10分鐘；補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5mL/kg/h（提示腎損傷）、血肌酐升高；呼吸急促（R＞30次/分）、氧飽和度＜95%（提示肺損傷）；意識淡漠（提示腦損傷）。護(hù)理：準(zhǔn)確記錄24小時出入量（張某前3天尿量偏少，予補(bǔ)液后恢復(fù)）；每日監(jiān)測血?dú)夥治?、肝腎功能；保持呼吸道通暢（他無肺部癥狀，未做特殊處理）。07健康教育：從“治”到“防”的延伸健康教育：從“治”到“防”的延伸張某住院21天后，雙手創(chuàng)面干燥（中指末節(jié)壞死界限清晰，后期需截指），雙足部分趾端干性壞疽（需二期手術(shù)），但整體病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。出院前，我們針對他的“戶外人”身份，制定了個性化健康教育方案。凍傷預(yù)防：“不暴露、勤活動、巧保暖”裝備選擇：戶外需佩戴“防風(fēng)+保暖”雙層手套（外層防水，內(nèi)層抓絨）；穿防水登山靴（搭配厚羊毛襪，避免過緊）；1環(huán)境應(yīng)對：每30分鐘活動四肢（搓手、跺腳），避免長時間靜止；若遇突發(fā)低溫，立即尋找避風(fēng)處（如山洞、帳篷），用身體互相取暖；2禁忌提醒：避免飲酒（酒精擴(kuò)張血管，加速體熱散失）；不穿濕衣物（水分蒸發(fā)會帶走更多熱量）。3創(chuàng)面護(hù)理：“不碰水、不撕皮、及時看”01保持創(chuàng)面干燥（可用無菌紗布覆蓋），避免接觸污水；02壞死組織不可自行撕脫（張某總想用指甲摳，我反復(fù)提醒“等醫(yī)生處理”）；03若創(chuàng)面紅腫、滲液增多、發(fā)熱，立即返院?？祻?fù)鍛煉：“早活動、慢加量、防僵硬”雙手：每天做“拇指對指”訓(xùn)練（用未受凍的拇指依次觸碰其他四指），每次10分鐘，每日3次；雙足：穿寬松軟底鞋，避免長時間站立；每日用溫水（38℃）泡腳10分鐘（促進(jìn)循環(huán)）。心理調(diào)適：“接受現(xiàn)實，重建目標(biāo)”我給他留了張紙條：“截指不是終點(diǎn)，是另一種開始——你依然可以教別人如何安全爬山，甚至成為‘凍傷預(yù)防’的宣講者?！背鲈簳r，他說：“我打算等手好了，開個公眾號，專門寫戶外安全指南。”08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理全程，我最深的體會是：凍傷護(hù)理絕不是“換換藥、暖暖心”這么簡單，它需要我們以“整體觀”貫穿始終——從局部創(chuàng)面到全身代謝，從生理指標(biāo)到心理狀態(tài)，從急性期救治到