一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)骨關(guān)節(jié)炎晚期全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期教學(xué)課件01前言前言作為骨科病房工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我見過太多被晚期骨關(guān)節(jié)炎折磨的患者。他們常說：“以前能爬樓梯送孫子上學(xué)，現(xiàn)在下一樓都得扶著墻喘氣。”骨關(guān)節(jié)炎（OA）是最常見的退行性關(guān)節(jié)疾病，我國(guó)60歲以上人群患病率超50%，其中10%會(huì)進(jìn)展到晚期——關(guān)節(jié)間隙消失、軟骨剝脫、畸形僵硬，保守治療無(wú)效時(shí)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）幾乎是唯一能恢復(fù)功能的選擇。但TKA絕非“換個(gè)零件”那么簡(jiǎn)單。我曾參與過200余例TKA圍術(shù)期護(hù)理，深刻體會(huì)到：手術(shù)成功=精準(zhǔn)的外科技術(shù)+細(xì)致的圍術(shù)期管理。圍術(shù)期護(hù)理貫穿術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)全程，直接影響患者的疼痛控制、并發(fā)癥發(fā)生率及最終功能恢復(fù)。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊如何為TKA患者提供“有溫度的專業(yè)照護(hù)”。02病例介紹病例介紹2023年9月，我們科收治了68歲的王阿姨。她因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重伴活動(dòng)受限2年”入院。10年前她開始出現(xiàn)左膝隱痛，上下樓梯時(shí)明顯，當(dāng)時(shí)以為是“老寒腿”，貼膏藥、熱敷能緩解。5年前右膝也開始痛，近2年疼痛從“偶爾發(fā)作”變成“持續(xù)性”，尤其是夜間，她說：“睡覺翻個(gè)身都能疼醒?！卑肽昵俺霈F(xiàn)“羅圈腿”（膝內(nèi)翻）畸形，走路只能小碎步，100米得歇3次，生活基本靠家人照顧。入院查體：雙膝關(guān)節(jié)腫脹，左膝內(nèi)翻20，右膝內(nèi)翻15，活動(dòng)度左膝30-90（正常0-135），右膝40-100，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性（關(guān)節(jié)腔積液）。X線顯示雙膝關(guān)節(jié)間隙完全消失，脛骨平臺(tái)骨贅增生；MRI提示軟骨全層缺損，半月板撕裂。合并癥：高血壓（150/95mmHg，規(guī)律服藥控制）、輕度骨質(zhì)疏松（骨密度T值-2.3）。病例介紹經(jīng)骨科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，王阿姨符合TKA手術(shù)指征，擬先行左膝置換（分期手術(shù)），手術(shù)日期定在入院后第5天。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到王阿姨的病歷，我第一時(shí)間完成了系統(tǒng)評(píng)估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。術(shù)前評(píng)估：健康史與現(xiàn)存問題：10年OA病史，疼痛VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）靜息時(shí)4分，活動(dòng)時(shí)7分；長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），需關(guān)注胃腸道及腎功能（查糞隱血陰性，肌酐85μmol/L正常）；骨質(zhì)疏松可能影響假體固定，需術(shù)前干預(yù)。身體功能狀態(tài)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限，股四頭肌萎縮（左大腿周徑較健側(cè)細(xì)3cm），步態(tài)異常（短步、跛行），日常生活能力（ADL）評(píng)分僅45分（滿分100，60分以下需協(xié)助）。心理社會(huì)狀況：王阿姨反復(fù)問：“換了關(guān)節(jié)能走路嗎？”“會(huì)不會(huì)癱在床上？”老伴去世早，兒子工作忙，主要由兒媳照顧，家庭支持尚可，但經(jīng)濟(jì)壓力大（自費(fèi)部分約3萬(wàn)）。護(hù)理評(píng)估術(shù)后評(píng)估（以左膝置換術(shù)后3天為例）：生命體征：體溫37.5℃（吸收熱），血壓135/85mmHg（平穩(wěn)），心率88次/分（正常）。切口與引流：膝前正中切口長(zhǎng)約15cm，敷料干燥無(wú)滲血，負(fù)壓引流管24小時(shí)引流量120ml（正常<200ml），色淡紅。下肢循環(huán)：左足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力（與術(shù)前對(duì)稱），皮膚溫度33℃（較健側(cè)低1℃，但無(wú)蒼白/紫紺），踝部輕度腫脹（周徑較術(shù)前增2cm）。疼痛與功能：靜息VAS評(píng)分2分（口服塞來(lái)昔布+局部冰敷），主動(dòng)伸膝0（可完成），屈膝30（需輔助）。并發(fā)癥預(yù)警：D-二聚體1.2μg/ml（略高），Homan征（直腿伸踝試驗(yàn)）陰性（無(wú)深靜脈血栓跡象）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，王阿姨的護(hù)理診斷可歸納為5點(diǎn)：急性疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（VAS評(píng)分活動(dòng)時(shí)7分→術(shù)后3分）。軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、術(shù)后制動(dòng)有關(guān)（ADL評(píng)分45分）。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、糖尿?。o(wú)，但NSAIDs影響免疫）、高齡有關(guān)。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）：與術(shù)后制動(dòng)、血液高凝（D-二聚體升高）、靜脈曲張（無(wú)，但肥胖指數(shù)28kg/m2）有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（SAS焦慮自評(píng)量表52分，輕度焦慮）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“個(gè)體化+階段性”的護(hù)理方案，核心是“控制疼痛-預(yù)防并發(fā)癥-促進(jìn)功能恢復(fù)”。目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)靜息VAS≤3分，活動(dòng)時(shí)≤5分措施：多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前3天開始口服塞來(lái)昔布（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激），術(shù)后予帕瑞昔布鈉（靜脈，半衰期短）+局部切口浸潤(rùn)羅哌卡因（長(zhǎng)效）；非藥物干預(yù)：冰敷（術(shù)后6小時(shí)開始，每次20分鐘，間隔1小時(shí)）降低局部代謝；抬高患肢（高于心臟20cm）促進(jìn)消腫；分散注意力（播放戲曲，王阿姨愛聽）。目標(biāo)2：術(shù)后7天內(nèi)左膝主動(dòng)屈膝達(dá)90，ADL評(píng)分≥70分措施：護(hù)理目標(biāo)與措施早期康復(fù)介入：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，10秒/次，10組/小時(shí)），促進(jìn)靜脈回流；術(shù)后24小時(shí)在CPM機(jī)（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀）輔助下開始屈膝（起始角度0-30，每日增加10，最大不超90）；肌力訓(xùn)練：術(shù)后第2天教“股四頭肌等長(zhǎng)收縮”（繃緊大腿肌肉，保持5秒，10次/組，3組/日）；第3天扶拐部分負(fù)重（患肢踩地30%體重）；生活輔助：床頭安裝拉手，方便翻身；提供高度45cm的坐便椅（避免屈膝>90）；指導(dǎo)用長(zhǎng)柄鞋拔穿脫鞋襪。目標(biāo)3：住院期間切口無(wú)感染（紅、腫、熱、痛陰性，體溫<38.5℃）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施無(wú)菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格手消，使用安爾碘三遍消毒（范圍>15cm），覆蓋3M無(wú)菌敷貼（防水防菌）；控制基礎(chǔ)因素：監(jiān)測(cè)空腹血糖（王阿姨5.8mmol/L正常）；術(shù)后3天予頭孢呋辛（預(yù)防感染，無(wú)過敏史）；觀察預(yù)警：每日觸診切口周圍（皮溫>對(duì)側(cè)2℃需警惕），查血常規(guī)（白細(xì)胞10×10?/L，中性粒細(xì)胞75%，正常范圍）。目標(biāo)4：術(shù)后14天內(nèi)無(wú)DVT發(fā)生（下肢周徑差<2cm，D-二聚體<0.5μg/ml）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施機(jī)械預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；藥物預(yù)防：低分子肝素鈉4000IU皮下注射（術(shù)后12小時(shí)開始，避開切口2cm）；活動(dòng)指導(dǎo)：避免長(zhǎng)時(shí)間屈膝（如久坐），每小時(shí)做1分鐘“踝泵+股四頭肌收縮”；目標(biāo)5：術(shù)前焦慮評(píng)分≤45分（正常），建立康復(fù)信心措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示假體結(jié)構(gòu)（金屬股骨髁+聚乙烯墊片+脛骨平臺(tái)），播放科室TKA患者康復(fù)視頻（有位70歲奶奶術(shù)后3個(gè)月能跳廣場(chǎng)舞）；經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請(qǐng)“關(guān)節(jié)置換專項(xiàng)補(bǔ)助”（王阿姨符合條件，減免5000元）；情感支持：安排同病房已康復(fù)的李阿姨分享經(jīng)驗(yàn)（“我當(dāng)時(shí)也怕，現(xiàn)在能自己買菜了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TKA術(shù)后并發(fā)癥可能“藏得深”，需要護(hù)士像“偵探”一樣敏銳。結(jié)合王阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：深靜脈血栓（DVT）觀察：每日測(cè)量雙下肢髕骨下10cm、上15cm周徑（王阿姨術(shù)后第3天左下肢周徑較右下肢粗1.5cm，屬正常反應(yīng)）；觸摸小腿是否有壓痛（Homan征陰性）；觀察皮膚顏色（無(wú)發(fā)紺）。護(hù)理：若發(fā)現(xiàn)周徑差>2cm、皮溫升高、Homan征陽(yáng)性，立即通知醫(yī)生，禁止按摩（防血栓脫落），抬高患肢30，啟動(dòng)抗凝（如換成磺達(dá)肝癸鈉）。假體周圍感染（PJI）觀察：術(shù)后3天體溫持續(xù)>38.5℃（王阿姨最高37.8℃），切口滲液增多（王阿姨引流量每日遞減至50ml），C反應(yīng)蛋白（CRP）>10mg/L（術(shù)后第2天CRP45mg/L，第5天降至20mg/L，正常趨勢(shì)）。護(hù)理：一旦懷疑感染，立即停用NSAIDs（可能掩蓋癥狀），抽取關(guān)節(jié)液做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)行關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)。關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位觀察：王阿姨術(shù)后使用膝部支具固定（0-90可調(diào)節(jié)），注意是否有“打軟腿”（突然無(wú)力）、關(guān)節(jié)彈響；查體時(shí)檢查髕骨軌跡（是否偏移）。護(hù)理：指導(dǎo)避免深蹲、盤腿（屈膝>120），上下樓梯“好腿先上，患腿先下”；若出現(xiàn)脫位，立即制動(dòng)，聯(lián)系醫(yī)生復(fù)位。下肢不等長(zhǎng)觀察：王阿姨術(shù)后站立時(shí)雙肩水平，雙足跟平齊（術(shù)前因內(nèi)翻畸形，左下肢短1cm，術(shù)后通過假體調(diào)整已糾正）；詢問是否有“踩空感”。護(hù)理：輕度不等長(zhǎng)（<1cm）可通過鞋墊調(diào)整；>1cm需評(píng)估是否需二次手術(shù)。07健康教育健康教育腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水（防麻醉嘔吐），但可飲清糖水至術(shù)前2小時(shí)（減少饑餓焦慮）；4物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備防滑拖鞋、長(zhǎng)柄刷（術(shù)后夠到腳底）、彈力襪（術(shù)后穿至出院后4周）。5TKA的康復(fù)是“三分手術(shù)，七分康復(fù)”，健康教育要貫穿全程，我常對(duì)患者說：“你們不是‘病人’，是‘康復(fù)參與者’?！?術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除恐懼，做好準(zhǔn)備）2功能鍛煉：教王阿姨練習(xí)“床上坐起”（用拉手）、“轉(zhuǎn)移到輪椅”（健側(cè)先移動(dòng)），避免術(shù)后因不會(huì)動(dòng)作而不敢動(dòng)；3術(shù)后教育（重點(diǎn)：配合康復(fù)，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)）1體位管理：“平臥時(shí)抬高患肢，側(cè)臥時(shí)雙膝間夾枕頭（防內(nèi)翻/外翻應(yīng)力）”；2疼痛管理：“VAS>4分要及時(shí)說，別硬扛——疼會(huì)影響你鍛煉”；3飲食指導(dǎo)：多吃牛奶、小魚干（補(bǔ)鈣），避免辛辣（刺激切口），保持大便通暢（用力排便增加腹壓，影響下肢血運(yùn)）。6隨訪計(jì)劃：“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線（看假體位置），每年查骨密度（補(bǔ)鈣+維生素D3）”；5活動(dòng)禁忌：“1年內(nèi)不爬山、不跳廣場(chǎng)舞，少蹲廁所（用坐便器），避免提重物（>5kg）”；4出院教育（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理，防止復(fù)發(fā)）術(shù)后教育（重點(diǎn)：配合康復(fù)，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)）預(yù)警信號(hào)：“如果關(guān)節(jié)突然紅腫熱痛、發(fā)燒>38℃，或者腿腫得穿不進(jìn)襪子，馬上來(lái)醫(yī)院！”王阿姨出院時(shí)，我給了她一張“康復(fù)打卡表”，記錄每日屈膝角度、行走距離。她握著我的手說：“以前覺得這把年紀(jì)動(dòng)大手術(shù)不值得，現(xiàn)在才知道，能自己走路有多好！”08總結(jié)總結(jié)從王阿姨的護(hù)理中，我深刻體會(huì)到：TKA圍術(shù)期護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合。我們不僅要掌握疼痛管理、康復(fù)訓(xùn)練的“硬技能”，更要關(guān)注患者的焦慮、家庭支持等“軟需求”?；仡櫿麄€(gè)過程，關(guān)