醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)食管憩室炎內(nèi)鏡干預(yù)教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從業(yè)十余年的外科病房護(hù)士長(zhǎng)，我常站在護(hù)士站的窗前，看著患者扶著胸前來(lái)辦理入院的身影——食管憩室炎的患者總帶著相似的疲憊：吞咽時(shí)皺眉、進(jìn)食后輕拍胸口，甚至因反復(fù)嗆咳而眼眶泛紅。這讓我深刻意識(shí)到，食管憩室炎不僅是解剖結(jié)構(gòu)的異常，更是直接影響患者生活質(zhì)量的“小器官大麻煩”。食管憩室是食管壁的一層或全層局限性向外膨出形成的囊袋，當(dāng)囊袋內(nèi)食物潴留、細(xì)菌滋生引發(fā)炎癥時(shí)，便成為食管憩室炎。患者常因反復(fù)吞咽困難、胸骨后疼痛、夜間嗆咳就診，嚴(yán)重者可并發(fā)穿孔、縱隔感染甚至危及生命。傳統(tǒng)治療多依賴外科手術(shù)，但對(duì)于高齡、基礎(chǔ)疾病多的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；而內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，為這類患者打開(kāi)了新窗口——內(nèi)鏡下憩室沖洗、引流、支架置入等微創(chuàng)操作，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，逐漸成為臨床首選。前言但內(nèi)鏡干預(yù)并非“一鏡了之”，從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后康復(fù)，護(hù)理環(huán)節(jié)的每一步都可能影響治療效果。我曾見(jiàn)過(guò)因術(shù)前未充分溝通導(dǎo)致患者抗拒內(nèi)鏡操作的案例，也目睹過(guò)術(shù)后護(hù)理不到位引發(fā)吸入性肺炎的教訓(xùn)。因此，今天的教學(xué)課件，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家梳理食管憩室炎內(nèi)鏡干預(yù)的全流程護(hù)理要點(diǎn)——這不僅是知識(shí)的傳遞，更是對(duì)“以患者為中心”理念的踐行。02病例介紹病例介紹去年11月，我們收治了72歲的張大爺。他坐在輪椅上，女兒扶著他的背輕聲說(shuō)：“媽走后，他總湊合吃飯，最近半年吞咽越來(lái)越費(fèi)勁，夜里咳醒好幾次，痰里還有股餿味……”這句話讓我心頭一緊——這是典型的食管憩室炎癥狀。主訴：進(jìn)行性吞咽困難6月，加重伴夜間嗆咳、胸骨后灼痛1周。既往史：高血壓10年（規(guī)律服藥，血壓控制140/85mmHg左右），2型糖尿病5年（皮下注射胰島素），否認(rèn)手術(shù)史。查體：體溫37.8℃（低熱），心率92次/分（稍快），營(yíng)養(yǎng)狀況差（BMI18.5），左鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)，胸骨中段壓痛（+），肺部聽(tīng)診雙下肺少許濕啰音（可能因反復(fù)嗆咳引起吸入性肺炎）。輔助檢查：病例介紹胃鏡：距門(mén)齒25cm食管左側(cè)壁見(jiàn)一約3cm×4cm憩室，開(kāi)口約0.8cm，內(nèi)見(jiàn)食物殘?jiān)澳撔苑置谖锔街つこ溲[（圖1）。食管造影：食管中段憩室，鋇劑潴留明顯，未提示穿孔（圖2）。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（升高），中性粒細(xì)胞82%（提示感染）。治療方案：經(jīng)多學(xué)科討論（消化內(nèi)鏡科、外科、營(yíng)養(yǎng)科），考慮患者高齡、基礎(chǔ)疾病多，首選內(nèi)鏡下干預(yù)——鏡下清理憩室內(nèi)容物、生理鹽水+抗生素沖洗、放置臨時(shí)引流管（減少食物潴留）。記得操作當(dāng)天，張大爺攥著我的手說(shuō)：“閨女，我這把老骨頭能扛住嗎？”我蹲在他身邊：“咱們就像給食管‘打掃房間’，鏡子比筷子還細(xì)，您放松，我們都在?！彼c(diǎn)頭時(shí)，我看見(jiàn)他眼角的淚——恐懼和期待交織的眼神，讓我更確信：護(hù)理不僅要關(guān)注操作本身，更要安撫患者的“心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于張大爺?shù)牟∏?，我們從“生?心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基石。術(shù)前評(píng)估生理狀態(tài)：重點(diǎn)關(guān)注吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)提示Ⅲ級(jí)，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)）、營(yíng)養(yǎng)狀況（血清白蛋白32g/L，輕度營(yíng)養(yǎng)不良）、基礎(chǔ)疾病控制（空腹血糖7.8mmol/L，需調(diào)整胰島素用量）、感染指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白35mg/L，提示急性炎癥期）。心理狀態(tài)：通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，張大爺因“怕給女兒添麻煩”刻意隱瞞癥狀，入院后表現(xiàn)為沉默、失眠（女兒說(shuō)他昨夜只睡了2小時(shí)），焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。社會(huì)支持：女兒是主要照護(hù)者，職業(yè)為社區(qū)護(hù)士（具備一定醫(yī)學(xué)知識(shí)），但對(duì)內(nèi)鏡干預(yù)了解有限，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)穿孔”“多久能吃飯”。術(shù)中配合評(píng)估內(nèi)鏡室護(hù)士反饋：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)（血壓135/80mmHg，心率88次/分），但因咽部敏感出現(xiàn)2次惡心，經(jīng)安撫后緩解；鏡下見(jiàn)憩室內(nèi)容物清理順利，放置8Fr引流管（末端位于憩室底部），操作時(shí)間28分鐘。術(shù)后評(píng)估術(shù)后2小時(shí)：患者主訴胸骨后輕微脹痛（VAS評(píng)分2分），無(wú)嘔血、黑便；體溫37.2℃（感染控制）；引流管通暢，引出少量淡黃色液體（約10ml）。術(shù)后24小時(shí)：復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞9.1×10?/L），C反應(yīng)蛋白22mg/L（下降）；可少量飲水（無(wú)嗆咳）；女兒反映“爸爸昨晚睡了5小時(shí)，說(shuō)胸口沒(méi)那么燒了”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每一項(xiàng)都緊扣患者的真實(shí)需求：01焦慮：與疾病未知感、擔(dān)心治療效果及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，失眠，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”）。03有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽功能障礙、憩室內(nèi)容物反流有關(guān)（依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，夜間嗆咳史）。05急性疼痛（胸骨后灼痛）：與憩室炎癥刺激、內(nèi)鏡操作后黏膜輕度損傷有關(guān)（依據(jù)：患者主訴VAS評(píng)分4分，按壓胸骨中段疼痛加重）。02有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少、憩室炎消耗增加有關(guān)（依據(jù)：BMI18.5，血清白蛋白32g/L）。04知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏內(nèi)鏡干預(yù)術(shù)后護(hù)理及飲食管理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問(wèn)“能吃什么”“引流管怎么護(hù)理”）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定必須“可量化、可評(píng)價(jià)”，措施則要“具體、可操作”。我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕?天-7天-14天”分階段目標(biāo)，逐步推進(jìn)。急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分≤2分）藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)無(wú)禁忌，給予口服黏膜保護(hù)劑（康復(fù)新液10mltid），疼痛加劇時(shí)（VAS≥3分）臨時(shí)使用非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3gpo）。01物理緩解：指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30），減少胃酸反流刺激；用溫毛巾（40℃）輕敷胸骨前區(qū)（每次10分鐘，每日3次）。02心理暗示：播放輕緩音樂(lè)（患者偏好民歌），與其聊家常分散注意力——他說(shuō)起年輕時(shí)修水庫(kù)的往事，眼里有光，疼痛評(píng)分竟從3分降到1分。03焦慮緩解（目標(biāo)：3天內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分）認(rèn)知干預(yù)：用圖卡演示內(nèi)鏡操作過(guò)程（“鏡子就像小攝像頭，醫(yī)生看著屏幕把憩室里的‘垃圾’沖干凈”），展示同類患者術(shù)后1周恢復(fù)的照片（“您看，王大爺和您同齡，現(xiàn)在能喝稀粥了”）。家屬參與：?jiǎn)为?dú)與張大爺女兒溝通，教她“每天早晨說(shuō)一句‘爸，今天氣色比昨天好’”，并讓她示范如何協(xié)助翻身、拍背（增加患者安全感）。環(huán)境支持：調(diào)整病房為單人間（減少噪音干擾），床頭擺放女兒送的菊花（他說(shuō)“家里院兒里種過(guò)”），營(yíng)造熟悉感。010203焦慮緩解（目標(biāo)：3天內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分）（三）營(yíng)養(yǎng)支持（目標(biāo)：7天內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，能進(jìn)食半流質(zhì)）短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始經(jīng)口少量溫水（每次5ml，每2小時(shí)1次），無(wú)嗆咳后過(guò)渡到米湯（每次30ml，每日6次）；同時(shí)經(jīng)鼻飼管補(bǔ)充短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代，500ml/d，泵入速度30ml/h）。長(zhǎng)期飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“漸進(jìn)式飲食表”（術(shù)后3天：米湯→術(shù)后5天：稀粥+蒸蛋→術(shù)后7天：碎面條+菜泥），強(qiáng)調(diào)“小口慢咽，每口咀嚼20次”。血糖管理：監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），根據(jù)進(jìn)食量調(diào)整胰島素劑量（術(shù)后3天胰島素從12u減至8u）。誤吸預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無(wú)嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生）體位管理：進(jìn)食時(shí)保持端坐位，餐后30分鐘內(nèi)避免平臥；夜間睡眠抬高床頭15-30（用楔形墊，防止反流）。吞咽訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)“空吞咽訓(xùn)練”（干咽唾液，每日3組，每組10次），用冰棉簽刺激軟腭（增強(qiáng)咽反射）。環(huán)境警示：在床頭掛“防誤吸”標(biāo)識(shí)，與家屬共同學(xué)習(xí)“嗆咳急救法”（立即取側(cè)臥位，拍背促進(jìn)排出）。（五）知識(shí)強(qiáng)化（目標(biāo)：出院前患者及家屬掌握90%以上關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)）“三步驟”宣教：操作前：用“提問(wèn)-解答”模式（“大爺，您知道引流管是做什么的嗎？”→“對(duì)，就是幫憩室排液體的，咱們別扯它”）。誤吸預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無(wú)嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生）操作中：內(nèi)鏡室護(hù)士通過(guò)對(duì)講機(jī)告知患者“現(xiàn)在在沖鹽水，您可能覺(jué)得喉嚨發(fā)緊，忍一忍就好”。操作后：發(fā)放“術(shù)后護(hù)理手冊(cè)”（圖文版，重點(diǎn)標(biāo)注“引流管護(hù)理”“飲食禁忌”），用手機(jī)錄制1分鐘小視頻（“如何觀察引流液顏色”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理內(nèi)鏡干預(yù)雖微創(chuàng)，但仍有風(fēng)險(xiǎn)。我們針對(duì)張大爺?shù)那闆r，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下并發(fā)癥：出血（最常見(jiàn)，發(fā)生率約5%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察嘔吐物、大便顏色（咖啡樣嘔吐物/黑便提示上消化道出血）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（若下降＞20g/L需警惕）。應(yīng)對(duì)措施：張大爺術(shù)后6小時(shí)嘔吐1次（為清亮胃液），12小時(shí)解黃色軟便，未提示出血；若發(fā)生出血，立即禁食、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血藥（如生長(zhǎng)抑素），必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。穿孔（最嚴(yán)重，發(fā)生率約1%-2%）觀察要點(diǎn)：劇烈胸痛（VAS評(píng)分＞7分）、發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、皮下氣腫（頸部觸診有捻發(fā)感）；復(fù)查胸部CT可見(jiàn)縱隔氣腫。應(yīng)對(duì)措施：張大爺術(shù)后未訴劇烈疼痛，體溫平穩(wěn)，未觸及皮下氣腫；若懷疑穿孔，立即禁食水、胃腸減壓，聯(lián)系外科會(huì)診（必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)）。感染（與憩室內(nèi)容物殘留有關(guān)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38℃，引流液渾濁、有臭味，血常規(guī)白細(xì)胞再次升高。應(yīng)對(duì)措施：張大爺術(shù)后2天體溫37.5℃（正常吸收熱），3天后降至36.8℃；若感染，加強(qiáng)憩室沖洗（每日2次，用0.9%氯化鈉+慶大霉素8萬(wàn)U），調(diào)整抗生素（根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果）。07健康教育健康教育出院前一天，張大爺坐在床邊疊衣服，女兒整理著“出院指導(dǎo)單”，他突然說(shuō)：“護(hù)士閨女，我記著您說(shuō)的‘吃飯像數(shù)錢(qián)，一口嚼二十下’?！边@句話讓我特別欣慰——健康教育的關(guān)鍵，是讓知識(shí)“扎根”。我們從“短期-中期-長(zhǎng)期”三個(gè)階段做了詳細(xì)指導(dǎo)：出院1周內(nèi)（恢復(fù)期）飲食：繼續(xù)半流質(zhì)（粥、蛋羹、豆腐腦），避免生冷（水果用溫水泡軟）、辛辣（拒絕女兒帶來(lái)的辣醬），每日6餐（少量多餐）。01活動(dòng)：避免彎腰提重物（防止腹壓增高導(dǎo)致反流），可散步（每日2次，每次15分鐘）。02引流管護(hù)理：張大爺帶管出院（需留置2周），教會(huì)女兒“每日記錄引流量（正常＜20ml/d），觀察顏色（應(yīng)為清亮或淡黃），若出現(xiàn)血性/膿性液體立即就診”。03出院1-3個(gè)月（鞏固期）飲食過(guò)渡：逐步添加軟食（軟米飯、煮爛的蔬菜），避免粘性食物（湯圓、年糕）、粗糙食物（堅(jiān)果）。1癥狀監(jiān)測(cè)：記錄“飲食-癥狀日記”（如“今天吃了肉末茄子，飯后1小時(shí)胸口發(fā)悶”），幫助醫(yī)生調(diào)整方案。2復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后2周拔管，復(fù)查胃鏡（評(píng)估憩室愈合情況）；術(shù)后1月查血常規(guī)、白蛋白（評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況）。3長(zhǎng)期管理（預(yù)防復(fù)發(fā)）生活習(xí)慣：睡前3小時(shí)禁食，戒煙（張大爺有30年煙齡，在女兒監(jiān)督下已戒2周），控制體重（目標(biāo)BMI20-22）。1心理調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)參加社區(qū)活動(dòng)（他報(bào)名了老年合唱團(tuán)），避免焦慮（女兒說(shuō)“爸現(xiàn)在每天聽(tīng)廣播，心情好多了”）。2警惕信號(hào)：若再次出現(xiàn)吞咽困難、夜間嗆咳、發(fā)熱，立即就診（防止炎癥反復(fù)導(dǎo)致憩室擴(kuò)大）。308總結(jié)總結(jié)送走張大爺那天，他站在病房門(mén)口，把一袋自家種的青菜硬塞給我：“閨女，這菜沒(méi)打藥，熬粥香?！蔽医舆^(guò)菜時(shí)，觸到他粗糙的手掌——這是最樸實(shí)的感謝，也是對(duì)我們護(hù)理工作的最高肯定?；仡欉@個(gè)病例，食管憩室炎的內(nèi)鏡干預(yù)