醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)假性動脈瘤腔內(nèi)治療教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，看著介入團隊正為一位假性動脈瘤患者進行腔內(nèi)治療，導(dǎo)絲在DSA屏幕上精準穿過股動脈破口，彈簧圈逐漸填塞瘤腔——這樣的場景，我已見證過十余次。假性動脈瘤（Pseudoaneurysm,PSA），這個外科學(xué)中不算罕見卻極具挑戰(zhàn)性的病癥，總讓我想起第一次接觸時的震撼：一位38歲的貨車司機因外傷后大腿出現(xiàn)“會跳動的包塊”，超聲顯示股動脈破口與血腫相通，觸診時震顫明顯，患者疼得直冒冷汗。那時我便意識到，假性動脈瘤絕非普通血腫，它是血管壁全層破裂后，血液外滲被周圍組織包裹形成的“定時炸彈”——隨時可能破裂大出血，或因血栓脫落導(dǎo)致遠端肢體缺血壞死。前言隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)治療已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為假性動脈瘤的首選方案。它無需大切口，通過血管入路即可完成栓塞或支架置入，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但作為臨床護理人員，我們更清楚：腔內(nèi)治療的成功不僅依賴醫(yī)生的技術(shù)，更需要護理團隊在術(shù)前評估、術(shù)中配合、術(shù)后觀察中的“隱形護航”。這份課件，既是對臨床經(jīng)驗的總結(jié)，也是對年輕護理同仁的“傳幫帶”——我們將通過一個真實病例，拆解假性動脈瘤腔內(nèi)治療的護理全流程，從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，帶大家走進“血管守護者”的日常。02病例介紹病例介紹讓我們從一個典型病例說起。2023年5月，急診收治了42歲的李師傅——一位從事建筑工作的農(nóng)民工，主因“右大腿疼痛伴搏動性包塊1周”入院。李師傅回憶，10天前他搬運鋼筋時右大腿被重物撞擊，當時僅感局部淤青疼痛，未在意。1周前，他發(fā)現(xiàn)疼痛加重，大腿中段鼓起一個“雞蛋大小的包”，“摸起來像心跳一樣蹦”，走路時更疼，還出現(xiàn)右腳發(fā)涼。外院超聲提示“右股淺動脈周圍低回聲包塊，可見破口與動脈相通，血流呈‘往返征’”，初步診斷為“右股淺動脈假性動脈瘤”。轉(zhuǎn)入我院后，CTA（CT血管造影）進一步明確：股淺動脈中段見0.3cm破口，瘤腔大小約3.5cm×2.8cm，遠端動脈血流通暢，無明顯血栓。病例介紹李師傅有10年吸煙史（每日10支），否認高血壓、糖尿病史，術(shù)前血常規(guī)、凝血功能（INR1.1，PLT220×10?/L）、肝腎功能均正常。經(jīng)血管外科會診，考慮患者瘤體進行性增大（外院1周前超聲提示瘤體2.0cm×1.5cm），有破裂風險，且疼痛影響生活，最終選擇腔內(nèi)治療方案：經(jīng)右股動脈入路，超選至破口近端，先以彈簧圈栓塞瘤腔，再釋放覆膜支架覆蓋破口，隔絕動脈血流與瘤腔的交通。03護理評估護理評估面對李師傅這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們的團隊在他入院2小時內(nèi)完成了首次系統(tǒng)評估，并貫穿整個治療周期。術(shù)前評估健康史與致病因素：重點追問外傷細節(jié)（撞擊部位、力度、是否合并銳器傷）、既往血管病史（是否有動脈硬化、靜脈血栓）、用藥史（是否長期服用抗凝藥）。李師傅的外傷史明確，無基礎(chǔ)血管病，未用抗凝藥，符合創(chuàng)傷性假性動脈瘤的典型誘因。身體狀況評估：生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（右上肢）；局部體征：右大腿中段可觸及5cm×4cm包塊，質(zhì)軟，搏動感明顯，壓痛（+），聽診可聞及血管雜音；包塊周圍皮膚無紅腫，但皮溫略高于對側(cè)；遠端血運：右足背動脈搏動減弱（與左側(cè)對比），皮膚顏色蒼白，皮溫32℃（左側(cè)34℃），毛細血管充盈時間3秒（正?！?秒）——提示瘤腔可能壓迫或血栓影響遠端血供；術(shù)前評估心理社會狀況：李師傅是家庭主要勞動力，擔心手術(shù)費用（農(nóng)村醫(yī)保覆蓋有限）、術(shù)后能否恢復(fù)工作，反復(fù)詢問“會不會殘疾”“多久能干活”，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。術(shù)后評估腔內(nèi)治療術(shù)后2小時，我們進行了首次術(shù)后評估：生命體征：BP128/78mmHg（右上肢），P76次/分（規(guī)律），SPO?98%；穿刺點：右腹股溝穿刺處敷料干燥，無滲血、滲液，觸診無皮下瘀斑或血腫；右下肢血運：足背動脈搏動（+），與左側(cè)對稱，皮膚顏色紅潤，皮溫34℃，毛細血管充盈時間2秒——較術(shù)前明顯改善；主訴：右大腿術(shù)區(qū)輕微脹痛（VAS評分2分），無惡心、嘔吐；實驗室指標：術(shù)后4小時復(fù)查血常規(guī)（Hb130g/L，較術(shù)前135g/L無明顯下降），D-二聚體0.5μg/mL（正常＜0.55μg/mL），提示無活動性出血或急性血栓。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：急性疼痛與瘤腔壓迫周圍組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：依據(jù)是患者主訴大腿脹痛（VAS評分術(shù)前5分，術(shù)后2分），查體包塊壓痛（+）。焦慮與疾病未知性、經(jīng)濟壓力、擔心預(yù)后有關(guān)：依據(jù)是GAD-7評分12分，反復(fù)詢問手術(shù)風險及恢復(fù)時間。潛在并發(fā)癥：出血與血管破口未完全封閉、穿刺點止血不充分有關(guān)：依據(jù)是假性動脈瘤本身存在動脈破口，介入操作可能損傷血管壁，術(shù)后需警惕穿刺點出血或瘤腔再通出血。潛在并發(fā)癥：下肢動脈血栓形成與瘤腔內(nèi)血栓脫落、血流緩慢有關(guān)：依據(jù)是術(shù)前足背動脈搏動減弱，D-二聚體0.4μg/mL（接近正常高值），提示存在血栓風險。知識缺乏（特定疾?。┤狈傩詣用}瘤病因、腔內(nèi)治療及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識：依據(jù)是患者對“為什么會形成包塊”“支架會不會移位”等問題認知不足。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程。急性疼痛管理目標：術(shù)后48小時內(nèi)患者VAS評分≤3分，主訴疼痛可耐受。措施：術(shù)前：評估疼痛部位、性質(zhì)、頻率（李師傅為持續(xù)性脹痛，活動后加重），指導(dǎo)其避免右下肢劇烈活動（如久站、盤腿），可抬高下肢15～20以減輕腫脹壓迫；術(shù)后：動態(tài)評估疼痛變化（每2小時一次），李師傅術(shù)后2小時VAS2分，未用止痛藥；若評分≥4分，遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如布洛芬），避免使用抗凝性止痛藥（如阿司匹林）；非藥物干預(yù)：通過播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒）分散注意力，李師傅反饋“聽著音樂感覺沒那么疼了”。焦慮緩解目標：術(shù)前GAD-7評分降至≤7分（輕度焦慮），患者能復(fù)述手術(shù)大致流程及配合要點。措施：認知干預(yù)：用通俗語言解釋假性動脈瘤的成因（“血管破了個洞，血漏出來被周圍組織包住形成包塊”），腔內(nèi)治療的原理（“用彈簧圈堵住漏血的地方，再放支架把破口蓋住”），結(jié)合科室既往成功案例（展示類似患者術(shù)后1周恢復(fù)行走的照片）；經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助辦理農(nóng)村醫(yī)保異地結(jié)算手續(xù)，明確自費部分約5000元（總費用3.2萬元），減輕其“治不起”的擔憂；家屬參與：邀請李師傅妻子共同參與宣教，指導(dǎo)其用“握握手”“拍背”等肢體語言給予支持，李師傅說：“媳婦說家里有她盯著，我安心多了?！背鲅A(yù)防與監(jiān)測目標：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生穿刺點出血或瘤腔再出血。措施：術(shù)前：確認患者凝血功能正常（INR1.1），停用阿司匹林等抗血小板藥（李師傅未服用）；術(shù)中配合：協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點（股動脈穿刺后需壓迫15～20分鐘），觀察有無滲血；術(shù)后：體位管理：穿刺側(cè)下肢制動6小時（可平移，避免屈膝），臥床24小時（可側(cè)臥，穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直）；穿刺點觀察：每1小時觸診周圍皮膚（有無波動感）、查看敷料（有無滲血），李師傅術(shù)后4小時敷料干燥，周圍無瘀斑；出血預(yù)防與監(jiān)測生命體征監(jiān)測：每2小時測BP、P，若BP下降＞20mmHg或P＞100次/分，警惕出血性休克；實驗室指標：術(shù)后24小時復(fù)查Hb（李師傅128g/L，穩(wěn)定），若下降＞20g/L，及時通知醫(yī)生。下肢動脈血栓預(yù)防目標：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生下肢動脈血栓，足背動脈搏動對稱。措施：術(shù)前：指導(dǎo)患者避免長時間屈膝（如蹺二郎腿），穿寬松褲子，防止壓迫大腿血管；術(shù)后：早期活動：術(shù)后6小時可被動活動腳趾（由護士或家屬協(xié)助），術(shù)后24小時可床上坐起（穿刺側(cè)下肢伸直），術(shù)后48小時可床邊站立（需家屬攙扶）；藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素（4000IU皮下注射，q12h），監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后24小時0.4μg/mL，正常）；血運觀察：每1小時對比雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動（李師傅術(shù)后各時間點均對稱），若出現(xiàn)“5P征”（疼痛、蒼白、無脈、麻木、運動障礙），立即通知醫(yī)生。知識強化目標：出院前患者能復(fù)述“避免劇烈活動3個月”“按時服藥”“異常癥狀識別”等要點。措施：圖文教育：制作“假性動脈瘤術(shù)后注意事項”卡片（附足背動脈觸摸方法圖、活動禁忌圖），李師傅反復(fù)翻看后說“原來不能提重物，我記著了”；提問反饋：通過提問確認掌握情況（“什么時候可以干活？”答：“3個月后，先從輕活開始”；“腳涼了怎么辦？”答：“馬上來醫(yī)院”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腔內(nèi)治療雖創(chuàng)傷小，但潛在并發(fā)癥仍需高度警惕。結(jié)合李師傅的情況，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：穿刺點出血/血腫觀察要點：敷料滲血、穿刺點周圍皮膚瘀斑擴大（＞5cm）、局部腫脹伴疼痛加劇、Hb進行性下降。護理：輕度滲血（敷料少量染紅）時，重新加壓包扎（用彈力繃帶“8”字固定）；若出現(xiàn)血腫（觸診有波動感），立即通知醫(yī)生，必要時超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸血腫；若Hb下降＞30g/L，準備輸血。支架移位或內(nèi)漏觀察要點：術(shù)后再次出現(xiàn)大腿搏動性包塊、血管雜音（聽診器可聞及）、CTA或超聲提示支架位置偏移（＞1cm）或瘤腔內(nèi)仍有血流信號。護理：一旦懷疑，立即聯(lián)系醫(yī)生復(fù)查超聲或CTA；若確認內(nèi)漏，可能需二次介入治療（如補充栓塞）；安撫患者情緒（李師傅術(shù)后3天復(fù)查超聲未見內(nèi)漏，他笑著說“總算踏實了”）。下肢動脈血栓形成觀察要點：患側(cè)足背動脈搏動減弱/消失、皮膚蒼白/發(fā)紺、皮溫降低（較對側(cè)＜2℃）、患者主訴“腳像泡在冰水里”。護理：立即制動患肢（避免按摩，防止血栓脫落），給予吸氧（2～4L/min），遵醫(yī)囑靜脈注射肝素（負荷量5000IU），準備溶栓治療（如尿激酶）。感染觀察要點：穿刺點紅腫（范圍＞2cm）、滲液（膿性）、體溫＞38.5℃、血常規(guī)WBC＞12×10?/L。護理：加強穿刺點換藥（用碘伏消毒，無菌敷料覆蓋），留取滲液做細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），高熱時物理降溫（溫水擦?。?7健康教育健康教育健康教育是護理的“最后一公里”，直接影響患者的康復(fù)質(zhì)量。我們針對李師傅的需求，分三階段開展教育：術(shù)前教育（入院24小時內(nèi)）疾病知識：解釋假性動脈瘤的成因（外傷導(dǎo)致血管破裂）、危害（可能破裂出血或下肢缺血）；01手術(shù)配合：指導(dǎo)床上排尿訓(xùn)練（避免術(shù)后因臥位不習慣尿潴留），告知術(shù)中需保持體位（“腿不要動，有不舒服就說”）；02心理準備：強調(diào)腔內(nèi)治療的優(yōu)勢（“切口只有針眼大，恢復(fù)快”），減輕對“開刀”的恐懼。03術(shù)后教育（術(shù)后24～72小時）活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時內(nèi)穿刺側(cè)下肢制動（可平移），24小時后可床邊坐，48小時后可慢走（每次10分鐘，每日3次），避免久站、跑跳；01用藥指導(dǎo)：講解低分子肝素的作用（“預(yù)防血栓”）、注射部位（腹部皮下，避開肚臍5cm）及可能的副作用（“注射部位瘀青，不用緊張”）；02異常信號識別：告知“穿刺點出血、腳涼腳麻、發(fā)熱”需立即就診。03出院教育（出院前1天）21生活方式：戒煙（提供戒煙手冊，聯(lián)系醫(yī)院戒煙門診），低鹽低脂飲食（“少吃咸菜、肥肉，多吃蔬菜”），控制體重（李師傅BMI27.5，目標24以下）；隨訪計劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查超聲（重點看支架位置、瘤腔閉合情況），有異常隨時就診?？祻?fù)計劃：3個月內(nèi)避免重體力勞動（如搬運＞10kg物品），1個月后可逐步增加步行（從每日30分鐘到1小時）；308總結(jié)總結(jié)站在李師傅出院的病房門口，看他扶著妻子的手慢慢走出，右下肢不再因疼痛而跛行——這是對我們護理工作最好的