醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為骨科臨床護(hù)理工作者，我常說(shuō)“鎖骨雖小，責(zé)任重大”。鎖骨是連接軀干與上肢的唯一骨性橋梁，其解剖位置表淺，周圍毗鄰臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈等重要結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，不僅影響上肢功能，更可能因移位損傷周圍組織。臨床中，鎖骨骨折約占全身骨折的5%~10%，好發(fā)于中青年人及兒童，多由間接暴力（如摔倒時(shí)肩部或手掌撐地）或直接暴力（如撞擊）導(dǎo)致。過(guò)去，鎖骨骨折多采用“8”字繃帶或三角巾懸吊等保守治療，但隨著對(duì)功能恢復(fù)要求的提高，以及內(nèi)固定技術(shù)的成熟，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（多采用鎖定鋼板或克氏針）逐漸成為移位明顯、粉碎性骨折、合并神經(jīng)血管損傷或保守治療失敗患者的首選方案。然而，手術(shù)雖能精準(zhǔn)復(fù)位，但圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到骨折愈合、功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。今天，我將以近期參與護(hù)理的一例鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位患者為例，結(jié)合臨床實(shí)際，從病例介紹到護(hù)理全程進(jìn)行詳細(xì)梳理，希望為同仁們提供可借鑒的護(hù)理思路。02病例介紹病例介紹2023年7月，急診收入一位32歲男性患者張某，主因“左肩部外傷后腫痛、活動(dòng)受限4小時(shí)”入院?；颊咦允鲵T電動(dòng)車時(shí)摔倒，左肩部著地，當(dāng)時(shí)即感劇烈疼痛，無(wú)法抬舉左臂，無(wú)昏迷、嘔吐，無(wú)胸背部疼痛或手指麻木。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg；神志清楚，痛苦面容，左肩部腫脹明顯，可見(jiàn)皮下瘀斑，鎖骨中1/3處畸形，可觸及骨擦感，局部壓痛（+++），左上肢主動(dòng)活動(dòng)受限（外展<30，前屈<45），但手指末梢血運(yùn)正常（甲床紅潤(rùn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及），皮膚感覺(jué)無(wú)異常（針刺覺(jué)對(duì)稱）。輔助檢查：左鎖骨正位X線示“左鎖骨中1/3粉碎性骨折，斷端重疊移位約2cm，可見(jiàn)3塊碎骨片”；胸部CT（排除合并傷）未見(jiàn)肋骨骨折或氣胸；血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能均正常。病例介紹結(jié)合病史、查體及影像學(xué)，主管醫(yī)生診斷為“左鎖骨粉碎性骨折（NeerⅡ型）”，因斷端移位明顯、存在碎骨片，保守治療難以維持復(fù)位，且患者為體力勞動(dòng)者（裝修工人），對(duì)上肢功能要求高，故決定行“左鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這位患者，我首先進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。身體評(píng)估生命體征：入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，但疼痛可能導(dǎo)致后續(xù)心率、血壓波動(dòng)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。局部情況：左肩部腫脹、瘀斑、畸形，壓痛顯著，骨擦感陽(yáng)性，上肢活動(dòng)受限。需重點(diǎn)觀察腫脹程度（是否進(jìn)行性加重）、皮膚張力（有無(wú)張力性水皰）及末梢血運(yùn)（預(yù)防骨筋膜室綜合征）?；顒?dòng)能力：患者因疼痛和制動(dòng)，日?；顒?dòng)（如穿衣、進(jìn)食）需他人協(xié)助，ADL評(píng)分（巴氏指數(shù)）評(píng)估為60分（中度依賴）。心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)時(shí)間影響工作，入院時(shí)反復(fù)詢問(wèn)“多久能干活？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。家屬（妻子）全程陪同，但對(duì)疾病認(rèn)知不足，需加強(qiáng)宣教。輔助檢查除X線、CT外，心電圖正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。需關(guān)注術(shù)后復(fù)查X線（確認(rèn)鋼板位置）及血常規(guī)（監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排列：軀體活動(dòng)障礙：與骨折制動(dòng)、疼痛及擔(dān)心內(nèi)固定穩(wěn)定性有關(guān)（影響生活質(zhì)量及功能恢復(fù)）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與局部腫脹、皮膚張力增高及術(shù)后切口滲液有關(guān)（預(yù)防壓瘡及感染）。急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及局部腫脹有關(guān)（首要問(wèn)題，影響患者配合度及康復(fù)）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及工作影響有關(guān)（心理狀態(tài)影響生理恢復(fù)）。潛在并發(fā)癥：切口感染、肩鎖關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷（需重點(diǎn)觀察）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后常規(guī)使用氟比洛芬酯（非甾體類）聯(lián)合帕瑞昔布（COX-2抑制劑），根據(jù)疼痛評(píng)分（VAS）調(diào)整，夜間加用口服塞來(lái)昔布（避免影響睡眠）。非藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冰敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)）減輕腫脹；指導(dǎo)患者用健側(cè)手托扶患側(cè)前臂（減少肩部牽拉）；播放輕音樂(lè)分散注意力。疼痛宣教：告知患者“疼痛是正常反應(yīng)，但需及時(shí)報(bào)告”，避免因“忍疼”導(dǎo)致不敢活動(dòng)，影響康復(fù)。（一）急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，72小時(shí)內(nèi)降至1~2分針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)及護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)“早干預(yù)、個(gè)體化”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理目標(biāo)與措施（二）軀體活動(dòng)障礙：術(shù)后3天可獨(dú)立完成進(jìn)食、如廁，2周內(nèi)患側(cè)肩外展≥60早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸（每小時(shí)5~10次），促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后24小時(shí)協(xié)助坐起，健側(cè)手輔助患側(cè)上肢做鐘擺運(yùn)動(dòng)（幅度<30）。漸進(jìn)式訓(xùn)練：術(shù)后3天開(kāi)始患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸（在無(wú)痛范圍內(nèi)），5天增加肩部前屈（主動(dòng)+助力），1周后指導(dǎo)使用滑輪裝置（健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)）進(jìn)行外展訓(xùn)練。輔助工具：提供三角巾懸吊帶（保持肩部中立位），但避免長(zhǎng)期制動(dòng)（每日取下2~3次，進(jìn)行短時(shí)間活動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮：3天內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮），1周內(nèi)情緒穩(wěn)定認(rèn)知干預(yù)：用模型演示鎖骨解剖及鋼板固定原理（“鋼板像橋梁，把碎骨片連在一起，3個(gè)月左右骨痂長(zhǎng)好就能受力”），展示同類患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)工作的案例。經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助聯(lián)系醫(yī)保部門，明確報(bào)銷比例；與醫(yī)生溝通選擇性價(jià)比高的內(nèi)固定材料（本例使用國(guó)產(chǎn)鎖定鋼板，費(fèi)用較進(jìn)口低30%）。家庭參與：指導(dǎo)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助患者洗漱、按摩健側(cè)肩頸緩解疲勞），強(qiáng)化社會(huì)支持。皮膚完整性：住院期間無(wú)皮膚破損，切口甲級(jí)愈合腫脹管理：抬高患側(cè)上肢（高于心臟水平15），促進(jìn)靜脈回流；使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）減輕組織水腫。切口護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)觀察敷料滲血情況（若滲血面積>5cm×5cm，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生）；3天后每日換藥1次，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察切口有無(wú)紅腫、滲液（本例術(shù)后第3天切口稍紅腫，予莫匹羅星軟膏外涂，3天后緩解）。皮膚觀察：重點(diǎn)檢查吊帶壓迫處（鎖骨上窩、腋窩），每日用溫水清潔后涂抹潤(rùn)膚乳，避免摩擦。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)后并發(fā)癥雖不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生可能嚴(yán)重影響預(yù)后，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。切口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)>38.5℃，切口紅腫熱痛，滲液增多（尤其是膿性滲液），血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。護(hù)理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生，換藥時(shí)注意無(wú)菌；保持切口干燥（出汗后及時(shí)更換敷料）；遵醫(yī)囑使用抗生素（本例預(yù)防性使用頭孢呋辛2天）；若懷疑感染，留取滲液培養(yǎng)+藥敏。肩鎖關(guān)節(jié)僵硬（粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎）觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周肩部活動(dòng)范圍未逐漸增加，主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，X線無(wú)骨折移位。護(hù)理措施：強(qiáng)調(diào)“動(dòng)則通”，指導(dǎo)患者每日記錄活動(dòng)角度（如用手機(jī)拍照對(duì)比）；聯(lián)合康復(fù)科進(jìn)行超短波治療（促進(jìn)炎癥吸收）；避免因怕疼完全制動(dòng)（本例術(shù)后5天開(kāi)始在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行CPM機(jī)輔助活動(dòng)）。神經(jīng)血管損傷（臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈）觀察要點(diǎn)：手指麻木、刺痛（尺/橈神經(jīng)分布區(qū)），橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，手指蒼白或發(fā)紺。護(hù)理措施：術(shù)后每2小時(shí)檢查1次末梢血運(yùn)（甲床充盈時(shí)間<2秒）及感覺(jué)（用棉簽輕觸手指腹）；告知患者“若手指突然變涼或麻木，立即呼叫”；本例未出現(xiàn)此類并發(fā)癥，但始終作為重點(diǎn)觀察項(xiàng)。內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂觀察要點(diǎn)：術(shù)后4周后肩部再次出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)時(shí)聞及異響，X線示鋼板螺釘松動(dòng)或骨痂生長(zhǎng)不良。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者3個(gè)月內(nèi)避免提重物（>5kg），6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如搬磚、投擲）；術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線（本例術(shù)后1個(gè)月X線示骨痂開(kāi)始生長(zhǎng)，鋼板位置良好）。07健康教育健康教育健康教育需貫穿全程，從入院到出院，從患者到家屬，重點(diǎn)是“教會(huì)患者自己管理康復(fù)”。術(shù)后早期（1~2周）壹體位：睡眠時(shí)取半臥位（避免側(cè)睡壓迫患肩），白天活動(dòng)時(shí)用三角巾懸吊（屈肘90）。貳飲食：多攝入高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高鈣（豆制品、深綠蔬菜）及維生素C（獼猴桃、橙子）食物，避免辛辣刺激（影響切口愈合）。叁禁忌：禁止患側(cè)上肢外旋（如反手摸背）、提重物（包括抱孩子）。術(shù)后中期（3~6周）功能鍛煉：增加肩部外展、前屈的主動(dòng)活動(dòng)（可用彈力帶輔助），每日3組，每組10次；開(kāi)始爬墻練習(xí)（手指沿墻面緩慢上移，記錄每日高度）。復(fù)查：術(shù)后4周復(fù)查X線，若骨痂生長(zhǎng)良好，可拆除三角巾，逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)（如刷牙、洗臉）。術(shù)后晚期（3個(gè)月后）負(fù)重訓(xùn)練：從500g沙袋開(kāi)始，逐漸增加至2kg（以不引起疼痛為限），6個(gè)月后可嘗試輕體力勞動(dòng)（如裝修中的輔助工作）。預(yù)警信號(hào)：若出現(xiàn)肩部劇痛、腫脹復(fù)發(fā)、活動(dòng)時(shí)異響，立即就診。出院指導(dǎo)01用藥：繼續(xù)口服鈣劑（碳酸鈣D3片）及維生素D（促進(jìn)骨愈合），切口愈合后（約2周）可停用抗生素。03心理支持：鼓勵(lì)回歸社會(huì)，參與家庭活動(dòng)（如陪孩子玩耍），避免因“過(guò)度保護(hù)”影響康復(fù)信心。02復(fù)診：術(shù)后1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，1年后根據(jù)X線決定是否取出鋼板（本例患者計(jì)劃1年半后取出）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理全程，從入院時(shí)焦慮痛苦的“壯小伙”，到出院時(shí)能自主穿衣、笑容燦爛的“康復(fù)者”，我深刻體會(huì)到：鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位的成功，不僅依賴手術(shù)技術(shù)，更需要“醫(yī)護(hù)患”三方的緊密配合。護(hù)理工作的核心是“以患者為中心”——通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估識(shí)別需求，通過(guò)個(gè)性化措施解決問(wèn)