癲癇患者藥物依從性個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，女性，45歲，某企業(yè)行政職員，已婚，育有1名16歲子女，家庭經濟狀況良好，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。主訴“反復意識喪失伴肢體抽搐5年，發(fā)作頻率加重1個月”，于2025年X月X日入院治療。（二）現病史患者5年前無明顯誘因突發(fā)意識喪失，四肢強直抽搐，伴口吐白沫、牙關緊閉，發(fā)作持續(xù)約2-3分鐘后自行緩解，發(fā)作后自覺頭暈、乏力，前往當地醫(yī)院就診。完善腦電圖檢查提示“雙側額顳葉散在棘慢綜合波”，頭顱CT未見明顯異常，結合臨床癥狀診斷為“癲癇（全面性強直-陣攣發(fā)作）”，醫(yī)囑予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服，每日1次治療。初期患者規(guī)律服藥，癲癇發(fā)作頻率控制在1-2次/年，發(fā)作持續(xù)時間縮短至1-2分鐘，對日常生活及工作影響較小。1個月前，患者偶然聽聞“長期服用抗癲癇藥會損傷肝臟”，因擔心藥物不良反應，自行將丙戊酸鈉緩釋片劑量減至0.25g/日，后續(xù)又因工作繁忙、忘記服藥等原因，出現多次漏服。近1個月內，患者癲癇發(fā)作頻率增至2次/周，發(fā)作時意識喪失、肢體抽搐癥狀較前加重，持續(xù)時間延長至3-5分鐘，發(fā)作后頭暈、乏力癥狀明顯，無法正常完成工作任務，為進一步治療前來我院。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認食物及藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無熬夜、過度勞累等不良生活習慣，日常作息規(guī)律（入院前因擔心病情出現入睡困難），飲食清淡，無特殊飲食偏好。家族史：母親有癲癇病史（確診30年，規(guī)律服用卡馬西平治療，發(fā)作控制良好），父親及子女體健，否認其他遺傳病家族史。（四）身體評估入院時體格檢查：體溫36.4℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重58kg，BMI22.1kg/m2。意識清楚，精神萎靡，面色稍蒼白，言語流利，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球運動正常，無眼震。頸軟無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。神經系統(tǒng)評估：四肢肌力均為V級，肌張力正常，雙側腱反射（膝反射、跟腱反射）對稱存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出，指鼻試驗、跟膝脛試驗準確，閉目難立征陰性，無感覺障礙。（五）輔助檢查腦電圖（入院第1天）：清醒期雙側額顳葉可見散在棘慢綜合波（波幅80-120μV，頻率3Hz），睡眠期棘慢波發(fā)放頻率增加（每秒鐘1-2次），提示大腦神經元異常放電活躍。頭顱MRI（入院第2天）：腦內散在點狀T2WI及FLAIR高信號，主要分布于側腦室旁，考慮輕度腦白質疏松，余腦實質、腦室系統(tǒng)、腦溝腦回未見明顯異常，排除顱內腫瘤、腦血管畸形等繼發(fā)性癲癇病因。實驗室檢查（入院第1天）：血常規(guī)：白細胞計數5.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白128g/L，血小板計數230×10?/L，各項指標均在正常范圍；肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L（正常范圍9-50U/L），谷草轉氨酶30U/L（正常范圍15-40U/L），血清肌酐65μmol/L（正常范圍44-133μmol/L），血尿素氮4.2mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L），肝腎功能未見異常；血藥濃度監(jiān)測：丙戊酸鈉血藥濃度42μg/ml（治療窗50-100μg/ml），低于有效治療濃度。心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）評估，患者評分58分（正常<50分），提示輕度焦慮；抑郁自評量表（SDS）評分45分（正常<53分），無明顯抑郁情緒。（六）心理社會評估患者對癲癇疾病認知不足，存在“抗癲癇藥傷肝”的錯誤認知，因擔心藥物副作用及癲癇發(fā)作影響工作產生焦慮情緒?；颊哒煞驅膊×私廨^少，雖愿意提供支持，但缺乏科學的護理知識；患者子女學業(yè)繁忙，參與護理的時間有限?；颊咚趩挝粚Πd癇患者無特殊政策，患者擔心病情暴露后影響職業(yè)發(fā)展，存在一定的病恥感。二、護理問題與診斷依據患者評估結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題：（一）服藥依從性差相關因素：對藥物不良反應的擔憂、疾病認知不足、缺乏有效服藥提醒措施、工作繁忙導致忘記服藥。證據支持：1.患者自述近1個月漏服丙戊酸鈉緩釋片10次，且自行將劑量從0.5g/日減至0.25g/日；2.入院時丙戊酸鈉血藥濃度42μg/ml，低于50-100μg/ml的治療窗；3.患者明確表示“擔心長期吃藥傷肝，所以有時候就不吃了”“工作一忙就忘了吃藥”。（二）有受傷的風險相關因素：癲癇發(fā)作不可預測，發(fā)作時意識喪失、肢體抽搐，且患者日常需獨自通勤、工作。證據支持：1.患者近1個月癲癇發(fā)作頻率增至2次/周，發(fā)作時伴意識喪失、四肢強直抽搐；2.患者每日需獨自乘坐公交車上下班，工作中需使用電腦等設備，發(fā)作時無專人陪護。（三）焦慮相關因素：癲癇發(fā)作頻率增加、擔心藥物副作用、擔心病情影響工作及職業(yè)發(fā)展、存在病恥感。證據支持：1.患者SAS評分58分，提示輕度焦慮；2.患者自述“發(fā)作越來越頻繁，怕影響工作被領導說”“總擔心吃藥傷肝，晚上睡不好”；3.患者表示“不敢讓同事知道自己有癲癇，怕被歧視”。（四）知識缺乏：缺乏癲癇疾病管理及藥物服用相關知識相關因素：未接受系統(tǒng)的疾病宣教、獲取健康信息的渠道不規(guī)范。證據支持：1.患者不知道丙戊酸鈉的治療窗范圍，認為“少吃點藥也能控制”；2.患者錯誤認為“漏服藥物后下次要加倍補服”；3.患者不清楚癲癇發(fā)作時的正確急救措施，表示“發(fā)作時家人只會掐人中”；4.患者不知道需定期復查血藥濃度及肝腎功能，近1年未復查相關指標。三、護理計劃與目標根據護理問題，制定短期（入院1周內）及長期（出院后3個月內）護理目標與計劃，確保護理措施針對性、可量化。（一）短期護理目標（入院1周內）患者能準確復述癲癇藥物治療的重要性、丙戊酸鈉緩釋片的正確服用劑量（0.5g/日，分2次服用）及漏服處理方法；患者漏服藥物次數≤1次；復查丙戊酸鈉血藥濃度升至50μg/ml以上；患者SAS評分降至50分以下，焦慮情緒緩解；患者及家屬能正確演示癲癇發(fā)作時的急救措施（如側臥、解開衣領、清理口鼻分泌物）。（二）長期護理目標（出院后3個月內）患者堅持規(guī)律服藥，無漏服情況；患者癲癇發(fā)作頻率降至0-1次/月，發(fā)作持續(xù)時間縮短至1-2分鐘內；患者丙戊酸鈉血藥濃度穩(wěn)定在50-80μg/ml的治療窗內，肝腎功能維持正常；患者SAS評分降至45分以下，無明顯焦慮情緒，能正視疾病，病恥感減輕；患者及家屬能獨立完成癲癇疾病自我管理，包括規(guī)律服藥、定期復查、發(fā)作急救等。（三）針對性護理計劃針對“服藥依從性差”：制定個性化健康宣教方案，糾正錯誤認知；建立多維度服藥提醒機制（手機鬧鐘、分劑量藥盒、家屬提醒）；遵醫(yī)囑調整用藥方案，減輕藥物副作用；加強家庭支持系統(tǒng)指導。針對“有受傷的風險”：評估患者日常活動中的風險因素，制定安全防護措施；指導患者及家屬掌握發(fā)作時的急救方法；與患者單位溝通，協調工作安排，減少單獨作業(yè)時的風險。針對“焦慮”：給予心理疏導，傾聽患者顧慮并共情；邀請病情控制良好的癲癇患者分享經驗；必要時聯系心理醫(yī)生進行專業(yè)干預。針對“知識缺乏”：采用“口頭宣教+圖文手冊+視頻演示+模擬演練”的多元化宣教方式；制定《癲癇患者自我管理手冊》，包含服藥、復查、急救等內容；定期進行知識考核，強化記憶。四、護理過程與干預措施（一）入院第1-2天：評估與基礎干預全面評估與溝通：詳細詢問患者發(fā)病史、服藥史、漏服原因，向患者及家屬解釋各項檢查（腦電圖、頭顱MRI、血藥濃度）的目的及結果，讓患者直觀了解“血藥濃度不足導致發(fā)作加重”的關系。例如，將腦電圖中的棘慢波比作“大腦的異常電信號”，向患者說明“藥物就像‘穩(wěn)定器’，血藥濃度不夠，‘穩(wěn)定器’就無法正常工作，異常電信號增多，發(fā)作就會更頻繁”。糾正錯誤認知：針對患者“擔心藥物傷肝”的顧慮，展示其正常的肝腎功能報告，解釋“醫(yī)生會根據病情調整劑量，只要定期復查肝腎功能，就能及時發(fā)現問題，目前你的肝腎功能正常，不用過度擔心”；同時告知患者“自行減量或漏服會導致發(fā)作加重，反而可能因發(fā)作時摔倒、窒息等造成更嚴重的傷害”。心理疏導：采用傾聽、共情的方式緩解患者焦慮，對患者說“我理解你擔心藥物副作用和工作的心情，很多癲癇患者剛開始都有這樣的顧慮，但通過規(guī)律服藥和科學管理，大部分人都能正常工作和生活”；鼓勵患者表達情緒，給予積極反饋，幫助其建立治療信心。（二）入院第3-5天：用藥干預與提醒措施建立用藥方案調整：遵醫(yī)囑將丙戊酸鈉緩釋片的服用方式從“0.5g每日1次”調整為“0.25g每日2次”（早晚各1次），告知患者“分兩次服用能讓血藥濃度更穩(wěn)定，減少單次服藥的胃腸道刺激”。患者服藥后第2天訴“飯后仍有輕微惡心”，進一步指導患者“飯后30分鐘再服藥，同時避免辛辣、油膩食物，可適當吃點蘇打餅干緩解惡心”，3天后患者惡心癥狀完全消失。建立多維度服藥提醒：時間規(guī)劃：結合患者工作作息（早上8點上班、晚上10點睡覺），確定服藥時間為早上7點、晚上9點，避免與工作時間沖突；工具輔助：為患者準備分劑量藥盒，每周日晚上由患者丈夫協助分裝一周的藥量，將藥盒放在客廳餐桌顯眼位置；指導患者在手機上設置早晚7點、9點的鬧鐘，鬧鐘備注為“服用癲癇藥”；家屬參與：對患者丈夫進行培訓，指導其每天早晚提醒患者服藥，確認患者服藥后再離開，同時記錄患者服藥情況（如“3月X日早7點，患者已服藥0.25g”）。急救技能培訓：采用模擬演練的方式，指導患者及家屬掌握癲癇發(fā)作急救措施：發(fā)作時立即協助患者側臥，防止嘔吐物誤吸；解開患者衣領、腰帶，保持呼吸道通暢；清理患者口鼻分泌物，避免強行按壓肢體或撬開口腔；發(fā)作持續(xù)超過5分鐘或連續(xù)發(fā)作時，立即撥打120。讓患者丈夫模擬“發(fā)作場景”，患者練習急救動作，反復演練3次，直至兩人均能熟練操作。（三）入院第6-7天：知識鞏固與出院準備知識考核與強化：采用提問式反饋評估患者知識掌握情況，如“如果早上7點忘記吃藥，中午12點才想起，該怎么辦？”“復查血藥濃度和肝腎功能的時間是多久？”，患者準確回答“如果離晚上9點服藥時間還遠，就補服0.25g，晚上正常服藥，不要加倍”“出院后2周復查血藥濃度，1個月復查肝腎功能”，對回答正確的部分給予肯定，對模糊的內容（如“發(fā)作時是否需要掐人中”）再次糾正，強調“掐人中無科學依據，反而可能損傷患者面部”。出院指導：制定個性化《出院指導手冊》，包含以下內容：服藥計劃：丙戊酸鈉緩釋片0.25g，每日2次（早7點、晚9點），不可自行減量或停藥；復查計劃：出院后2周（X月X日）復查丙戊酸鈉血藥濃度，1個月后復查肝腎功能，3個月后復查腦電圖；生活注意事項：避免熬夜、過度勞累，保持情緒穩(wěn)定，避免飲酒、咖啡、濃茶，飲食規(guī)律，避免過飽或過饑；應急處理：發(fā)作時立即側臥、解開衣領，持續(xù)超過5分鐘撥打120，記錄發(fā)作時間、持續(xù)時間、癥狀，便于醫(yī)生調整治療方案；聯系方式：責任護士電話、科室咨詢電話，告知患者有疑問隨時聯系。建立隨訪機制：與患者約定出院后1周、2周、1個月進行電話隨訪，2個月、3個月進行門診隨訪，記錄服藥情況、發(fā)作次數、不良反應等，動態(tài)調整護理措施。（四）出院后隨訪干預出院1周隨訪：患者訴堅持規(guī)律服藥，無漏服，未出現癲癇發(fā)作，惡心癥狀消失，睡眠質量改善，SAS評分48分（較入院時下降10分）。指導患者繼續(xù)按計劃服藥，避免因“癥狀緩解”而自行減量，同時提醒患者2周后按時復查血藥濃度。出院2周隨訪（門診復查）：患者丙戊酸鈉血藥濃度65μg/ml（處于治療窗內），肝腎功能正常。患者自述“上周三因加班到晚上10點，忘記服用晚上9點的藥，凌晨1點想起后沒敢補服，第二天早上7點正常服藥”。針對此情況，調整提醒措施：為患者配備智能藥盒（連接手機APP，漏服時APP向患者及家屬發(fā)送提醒）；指導患者在辦公室抽屜備用1份藥物，加班時設置電腦鬧鐘提醒服藥；與患者丈夫溝通，加班日增加晚間10點的電話提醒。出院1個月隨訪（門診復查）：患者無漏服藥物，未出現癲癇發(fā)作，肝腎功能正常，SAS評分45分?；颊弑硎尽艾F在敢跟關系好的同事說自己有癲癇，加班時同事會幫忙提醒服藥”，病恥感明顯減輕。指導患者繼續(xù)堅持規(guī)律服藥，3個月后復查腦電圖，同時鼓勵患者參與醫(yī)院組織的癲癇患者互助小組，交流管理經驗。出院3個月隨訪（門診復查）：患者丙戊酸鈉血藥濃度72μg/ml，腦電圖提示“雙側額顳葉棘慢波發(fā)放明顯減少（睡眠期每3-5秒1次）”，無癲癇發(fā)作，SAS評分42分，能正常工作及生活?；颊呒凹覍倬苁炀殢褪龇帯⒓本?、復查知識，護理目標全部達成。五、護理反思與改進（一）護理成效總結通過為期3個月的個案護理，患者服藥依從性顯著提升，從入院時的“每月漏服10次、自行減量”轉變?yōu)椤?個月無漏服”，丙戊酸鈉血藥濃度穩(wěn)定在治療窗內（58-72μg/ml）；癲癇發(fā)作得到有效控制，從“每月發(fā)作8次”降至“3個月無發(fā)作”；患者焦慮情緒緩解（SAS評分從58分降至42分），病恥感減輕，能正視疾病并主動參與管理；患者及家屬掌握了癲癇疾病管理知識與技能，家庭支持系統(tǒng)得到強化。（二）存在的不足初期宣教方式單一：入院第1天僅采用口頭宣教，患者對“血藥濃度”“治療窗”等專業(yè)術語理解困難，后續(xù)增加圖文手冊、模擬演練后，患者知識掌握度才明顯提升，說明初期宣教未充分考慮患者的理解能力，缺乏多元化方式。工作場景評估不足：入院時未詳細評估患者的工作強度（如加班頻率），導致出院后因加班出現漏服，雖及時調整了提醒措施，但仍影響了短期服藥依從性，反映出護理評估的全面性有待加強。病恥感干預滯后：入院時未針對性評估病恥感，僅在隨訪中發(fā)現患者因擔心同事歧視而隱瞞病情，導致加班時不敢服藥，延誤了病恥感干預的最佳時機，影響了護理措施的連貫性。隨訪方式單一：初期僅采用電話隨訪，無法直觀觀察患者的服藥情況及情緒狀態(tài)，對患者的實際困難（如智能藥盒使用問題）無法及時提供指導，隨訪效果受限。（三）改進措施優(yōu)化健康宣教模式：建立“評估-宣教-反饋-強化”的閉環(huán)宣教流程，入院時先采用“健康知識問卷”評估患者的認知水平，再根據評估結果選擇“口頭+圖文+視頻