CRRT中低血壓的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“慢性腎臟病5期（CKD5期）維持性血液透析3年，發(fā)熱伴呼吸困難2天”于2025年3月15日急診入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，血糖控制不佳（糖化血紅蛋白7.8%）；高血壓病史12年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓波動(dòng)于130-150/80-90mmHg；冠心病病史5年，2023年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（LAD段）。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙史40年，已戒斷5年。（二）入院病情評(píng)估入院時(shí)體溫38.9℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓105/65mmHg（較平日明顯下降），SpO?88%（面罩吸氧5L/min下）。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚濕冷，口唇輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，血紅蛋白92g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L；生化指標(biāo)：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，血鉀6.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L，血糖12.5mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.22，PaCO?30mmHg，PaO?58mmHg，BE-10mmol/L，HCO??12mmol/L；降鈣素原（PCT）8.5ng/mL；胸片提示雙肺感染性病變，心影增大。入院診斷：1.慢性腎臟病5期（維持性血液透析）；2.肺部感染（重癥）；3.感染性休克；4.2型糖尿??；5.高血壓3級(jí)（很高危組）；6.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄖЪ苤踩胄g(shù)后）；7.高鉀血癥；8.代謝性酸中毒。（三）CRRT治療啟動(dòng)依據(jù)與初始設(shè)置患者因感染性休克導(dǎo)致急性腎損傷疊加慢性腎衰竭，出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6.8mmol/L）、代謝性酸中毒（pH7.22）及容量負(fù)荷過(guò)重（雙肺濕啰音、下肢水腫），符合CRRT治療指征。于入院后2小時(shí)在右側(cè)頸內(nèi)靜脈行雙腔導(dǎo)管穿刺置管，啟動(dòng)CRRT治療。初始治療模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）；血流量（Qb）200ml/min；置換液流量（Qr）3000ml/h，前稀釋模式；超濾率（UF）200ml/h；抗凝方式：枸櫞酸抗凝，枸櫞酸鈉溶液（4%）輸注速度200ml/h，氯化鈣溶液（10%）靜脈泵入速度20ml/h；置換液配方：生理鹽水3000ml+5%葡萄糖100ml+10%氯化鉀10ml+25%硫酸鎂3ml+5%氯化鈣20ml，調(diào)整后置換液離子濃度：鈉140mmol/L，鉀3.5mmol/L，鈣1.25mmol/L，鎂0.75mmol/L。（四）低血壓發(fā)生情況與評(píng)估CRRT治療啟動(dòng)后1小時(shí)，患者突然出現(xiàn)血壓下降至75/45mmHg，脈搏130次/分，呼吸32次/分，SpO?82%。患者神志煩躁，皮膚濕冷明顯加重，四肢末梢發(fā)紺。立即暫停超濾，快速輸注生理鹽水200ml，同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯簆H7.18，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，BE-12mmol/L，乳酸4.8mmol/L；中心靜脈壓（CVP）4-H?O；血糖13.2mmol/L；血鉀6.5mmol/L。低血壓誘因評(píng)估：1.感染性休克x：患者仍有發(fā)熱（38.7℃），PCT8.5ng/mL，提示感染未控制，毒素及炎癥因子釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張；2.容量不足：CRRT治療前患者因感染性休克存在血管通透性增加，液體外滲，且入院后尚未充分液體復(fù)蘇；3.枸櫞酸抗凝影響：枸櫞酸可能導(dǎo)致血鈣降低，影響心肌收縮力；4.透析相關(guān)因素：血流量200ml/min對(duì)循環(huán)系統(tǒng)存在一定負(fù)荷，超濾速度相對(duì)過(guò)快。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體護(hù)理目標(biāo)通過(guò)積極護(hù)理干預(yù)，維持患者CRRT治療期間血壓穩(wěn)定（收縮壓≥90mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），改善組織灌注（乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h），控制感染，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，預(yù)防CRRT相關(guān)并發(fā)癥，為患者病情恢復(fù)創(chuàng)造條件。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.24小時(shí)內(nèi)將患者血壓維持在90-120/60-80mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；2.48小時(shí)內(nèi)乳酸水平降至2mmol/L以下，CVP維持在8-12-H?O；3.72小時(shí)內(nèi)控制體溫≤38℃，PCT較入院時(shí)下降50%以上；4.CRRT治療期間無(wú)導(dǎo)管相關(guān)感染、出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥；5.患者意識(shí)狀態(tài)由煩躁轉(zhuǎn)為清醒，皮膚濕冷、發(fā)紺癥狀緩解。（三）護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容1.病情監(jiān)測(cè)計(jì)劃：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫、SpO?），每15-30分鐘記錄1次；每小時(shí)監(jiān)測(cè)CVP；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⑷樗?、血糖；?小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)（電解質(zhì)、腎功能、肝功能）；密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況；記錄CRRT治療參數(shù)（血流量、置換液流量、超濾量、抗凝劑用量）及出入量。2.循環(huán)支持護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)血壓、CVP及乳酸水平調(diào)整液體復(fù)蘇方案；合理使用血管活性藥物；調(diào)整CRRT治療參數(shù)以減輕循環(huán)負(fù)荷；糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低鈣、高鉀）；維持適當(dāng)血糖水平。3.感染控制護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素，觀察用藥效果；監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、PCT等感染指標(biāo)；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，促進(jìn)痰液引流。4.CRRT治療護(hù)理計(jì)劃：確保血管通路通暢，觀察導(dǎo)管有無(wú)脫出、打折、血栓形成；監(jiān)測(cè)抗凝效果（凝血功能、離子鈣），調(diào)整枸櫞酸及氯化鈣用量；準(zhǔn)確設(shè)置及調(diào)整治療參數(shù)，記錄超濾量及置換液出入平衡；觀察濾器有無(wú)凝血，及時(shí)更換濾器。5.基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃：保持患者舒適體位，定時(shí)翻身拍背；加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡及口腔感染；保證營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）低血壓緊急處理與循環(huán)支持CRRT治療中出現(xiàn)低血壓后，立即采取以下緊急措施：1.暫停超濾，將CRRT治療模式由CVVH切換為單純置換液輸注模式，維持血流量150ml/min；2.快速靜脈輸注生理鹽水500ml（30分鐘內(nèi)輸完），同時(shí)輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml；3.遵醫(yī)囑靜脈泵入去甲腎上腺素，初始劑量0.5μg/（kg·min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，目標(biāo)收縮壓≥90mmHg；4.抬高患者下肢30°，增加回心血量；5.增加吸氧濃度至8L/min，維持SpO?≥90%。經(jīng)過(guò)上述處理30分鐘后，患者血壓升至85/55mmHg，脈搏120次/分，SpO?88%。復(fù)查CVP6-H?O，乳酸4.2mmol/L。繼續(xù)輸注生理鹽水500ml，將去甲腎上腺素劑量調(diào)整為1.0μg/（kg·min）。1小時(shí)后血壓升至95/60mmHg，脈搏110次/分，乳酸3.8mmol/L，CVP8-H?O。此時(shí)恢復(fù)CRRT超濾，超濾率調(diào)整為50ml/h，并密切監(jiān)測(cè)血壓變化。在后續(xù)24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)患者血壓、CVP及乳酸水平動(dòng)態(tài)調(diào)整液體復(fù)蘇及血管活性藥物用量：共輸注晶體液2500ml，膠體液1000ml，去甲腎上腺素劑量逐漸調(diào)整至0.8μg/（kg·min）時(shí)，血壓穩(wěn)定在95-105/60-65mmHg，CVP維持在8-10-H?O，乳酸降至2.5mmol/L。（二）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估治療期間嚴(yán)格執(zhí)行病情監(jiān)測(cè)計(jì)劃：每15分鐘記錄生命體征，發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。例如，治療后6小時(shí)，患者血壓突然降至80/50mmHg，立即暫停超濾，快速補(bǔ)液200ml，檢查發(fā)現(xiàn)CRRT導(dǎo)管回血端不暢，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管位置后血流量恢復(fù)至180ml/min，血壓逐漸回升至90/60mmHg。每小時(shí)監(jiān)測(cè)CVP，根據(jù)CVP變化指導(dǎo)補(bǔ)液，當(dāng)CVP＞12-H?O時(shí)，適當(dāng)減慢補(bǔ)液速度，避免容量負(fù)荷過(guò)重。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾叭樗幔涗沺H、PaO?、PaCO?、BE、乳酸等指標(biāo)變化：治療后12小時(shí)，pH升至7.30，BE-6mmol/L，乳酸2.2mmol/L；24小時(shí)后pH7.35，BE-3mmol/L，乳酸1.8mmol/L，提示代謝性酸中毒糾正，組織灌注改善。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低鈣血癥（離子鈣0.8mmol/L），立即增加氯化鈣溶液泵入速度至30ml/h，2小時(shí)后復(fù)查離子鈣1.0mmol/L，維持在0.9-1.1mmol/L之間。血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次，血糖波動(dòng)在10-14mmol/L之間，遵醫(yī)囑使用胰島素泵入，劑量根據(jù)血糖調(diào)整，維持血糖在8-12mmol/L。（三）CRRT治療參數(shù)調(diào)整與護(hù)理根據(jù)患者循環(huán)情況及病情變化，逐步調(diào)整CRRT治療參數(shù)：1.血流量：初始因低血壓降至150ml/min，待血壓穩(wěn)定后逐漸升至180ml/min，避免血流量過(guò)快增加循環(huán)負(fù)擔(dān)；2.超濾率：從50ml/h開(kāi)始，每4小時(shí)評(píng)估患者容量狀態(tài)（CVP、雙肺啰音、下肢水腫），逐漸增加至100ml/h，治療24小時(shí)后超濾總量達(dá)1800ml，患者雙肺濕啰音減少，下肢水腫減輕；3.置換液溫度：將置換液溫度由常溫（25℃）加熱至37℃，避免低溫刺激血管收縮，有助于維持血壓穩(wěn)定；4.抗凝方案：監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT、ACT），APTT維持在50-70秒，根據(jù)離子鈣水平調(diào)整枸櫞酸鈉及氯化鈣用量，避免枸櫞酸蓄積導(dǎo)致代謝性堿中毒或低鈣血癥。血管通路護(hù)理：每日更換頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液。治療期間每4小時(shí)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管通暢情況，避免血栓形成。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血不暢時(shí)，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置或用尿激酶溶栓處理。治療72小時(shí)后，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)無(wú)感染跡象，血流量維持良好。濾器監(jiān)測(cè)與更換：密切觀察濾器跨膜壓（TMP）及濾器顏色變化，當(dāng)TMP＞250mmHg或?yàn)V器出現(xiàn)凝血跡象時(shí)，及時(shí)更換濾器。治療期間共更換濾器2次，均因TMP升高至280mmHg，更換后治療順利進(jìn)行。（四）感染控制與病因干預(yù)遵醫(yī)囑給予亞胺培南西司他丁鈉1.0gq8h靜脈滴注抗感染治療，同時(shí)留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。治療48小時(shí)后，患者體溫降至37.8℃，PCT降至4.2ng/mL，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%。痰培養(yǎng)結(jié)果提示肺炎克雷伯菌（ESBLs陽(yáng)性），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為美羅培南1.0gq8h靜脈滴注。治療72小時(shí)后，體溫降至37.2℃，PCT2.0ng/mL，感染癥狀明顯控制。呼吸道護(hù)理：患者咳嗽咳痰無(wú)力，給予翻身拍背每2小時(shí)1次，霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）q6h，促進(jìn)痰液排出。治療期間共吸痰15次，痰液由膿性轉(zhuǎn)為淡黃色稀薄痰，雙肺濕啰音明顯減少。（五）基礎(chǔ)護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防體位護(hù)理：患者因病情危重臥床，給予氣墊床預(yù)防壓瘡，每2小時(shí)翻身1次，記錄翻身時(shí)間及體位。治療期間患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生?？谇蛔o(hù)理：使用氯己定漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理q6h，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，口腔黏膜無(wú)潰瘍、出血。營(yíng)養(yǎng)支持：患者入院后48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞代），初始速度20ml/h，逐漸增加至50ml/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者有無(wú)腹脹、腹瀉等不適，未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。每日評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)白蛋白水平，治療72小時(shí)后白蛋白由28g/L升至32g/L。心理護(hù)理：患者因病情危重及治療帶來(lái)的不適出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒，護(hù)理人員耐心解釋治療目的及過(guò)程，給予心理支持，與患者家屬溝通，共同鼓勵(lì)患者，患者情緒逐漸穩(wěn)定，配合治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)經(jīng)過(guò)72小時(shí)的精心護(hù)理，患者CRRT治療期間低血壓得到有效控制，血壓穩(wěn)定在95-110/60-70mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；組織灌注明顯改善，乳酸降至1.5mmol/L，尿量恢復(fù)至1.0ml/kg/h；感染得到控制，體溫降至37.2℃，PCT2.0ng/mL，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正，血鉀4.2mmol/L，pH7.38；CRRT治療順利進(jìn)行，共完成治療72小時(shí)，超濾總量5200ml，血管通路通暢，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)感染、出血等并發(fā)癥；患者意識(shí)狀態(tài)清醒，皮膚溫暖，末梢循環(huán)良好，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.低血壓應(yīng)急處理及時(shí)：出現(xiàn)低血壓后立即暫停超濾、快速補(bǔ)液、使用血管活性藥物，采取綜合措施迅速穩(wěn)定循環(huán)，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間；2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測(cè)計(jì)劃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈣血癥、導(dǎo)管不暢等問(wèn)題，并采取針對(duì)性措施，避免病情惡化；3.治療參數(shù)調(diào)整個(gè)體化：根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)及病情變化，逐步調(diào)整CRRT參數(shù)，兼顧治療效果與循環(huán)穩(wěn)定；4.多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等密切配合，共同制定治療及護(hù)理方案，確?；颊叩玫饺娴脑\療護(hù)理。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的不足1.低血壓預(yù)警意識(shí)不足：在CRRT治療初始階段，對(duì)患者感染性休克狀態(tài)下循環(huán)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠充分，未提前采取預(yù)防低血壓的措施（如預(yù)充液加溫、緩慢增加血流量），導(dǎo)致治療1小時(shí)后出現(xiàn)低血壓；2.液體復(fù)蘇評(píng)估不夠精準(zhǔn)：在低血壓發(fā)生初期，補(bǔ)液速度及膠體液使用時(shí)機(jī)稍顯滯后，雖然最終糾正了低血壓，但延長(zhǎng)了組織灌注不足的時(shí)間；3.患者心理護(hù)理有待加強(qiáng)：治療初期因患者煩躁，護(hù)理人員更多關(guān)注病情變化，對(duì)患者心理需求的評(píng)估及干預(yù)不夠及時(shí)，導(dǎo)致患者情緒波