HIV合并結(jié)核的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，42歲，漢族，無業(yè)，因“反復(fù)咳嗽、咳痰3月余，加重伴發(fā)熱、乏力1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，偶有白色黏痰，量約5-10ml/日，無咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀，未予重視。1周前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳黃色膿痰，量增至20-30ml/日，伴發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.2℃，以午后及夜間明顯，同時出現(xiàn)乏力、食欲減退、體重下降，近1個月體重減少約5kg。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“肺部感染”收入呼吸內(nèi)科。（二）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。有吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，近1個月因乏力、食欲差自行戒酒。否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：有不潔性生活史，具體次數(shù)及時間不詳，未定期進(jìn)行HIV篩查。家族中無傳染性疾病及遺傳性疾病史。（三）入院時身體評估體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg，體重52kg，身高170-，BMI17.9kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫減弱，叩診呈清音，雙肺下界移動度正常。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以雙下肺明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，淋巴細(xì)胞百分比15.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h。C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L?？崭寡?.6mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。2.病原學(xué)檢查：痰涂片抗酸染色（2025-03-11）：陽性（++）。痰培養(yǎng)（2025-03-15）：結(jié)核分枝桿菌生長。HIV抗體初篩試驗（2025-03-12）：陽性，送x確認(rèn)試驗（2025-03-14）：陽性。CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)（2025-03-13）：185個/μl，CD4?/CD8?比值0.32。3.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-03-10）：雙肺上葉尖后段及下葉背段可見斑片狀、條索狀密度增高影，部分病灶內(nèi)可見空洞形成，空洞壁較薄，內(nèi)無液平，雙肺門影不大，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。4.其他檢查：心電圖（2025-03-10）：竇性心律，大致正常心電圖。腹部B超（2025-03-11）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，入院后明確診斷為：1.繼發(fā)性肺結(jié)核（涂陽，初治），雙肺上葉尖后段及下葉背段，空洞形成；2.人類免疫缺陷病毒感染（HIV-1型），艾滋病期（CD4?T淋巴細(xì)胞185個/μl）。病情分析：患者為中年男性，有不潔性生活史，HIV抗體確認(rèn)陽性，CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)185個/μl，處于艾滋病期，免疫功能明顯低下，為結(jié)核分枝桿菌感染的高危人群。此次因咳嗽、咳痰、發(fā)熱入院，胸部CT示雙肺上葉尖后段及下葉背段典型結(jié)核病灶伴空洞形成，痰涂片抗酸染色陽性，痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌生長，肺結(jié)核診斷明確。目前患者存在明顯的感染癥狀，體溫升高，咳嗽、咳痰加重，營養(yǎng)狀況較差，BMI17.9kg/m2，屬于輕度營養(yǎng)不良，需積極給予抗結(jié)核、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，同時密切監(jiān)測病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺結(jié)核病灶導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效與咳嗽、咳痰、痰液黏稠有關(guān)。3.體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致消耗增加、食欲減退有關(guān)。5.焦慮與對疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)。6.知識缺乏缺乏HIV合并結(jié)核的疾病知識、治療及自我護(hù)理知識。7.有傳播感染的風(fēng)險與痰中排菌（結(jié)核分枝桿菌）有關(guān)。8.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險與使用抗結(jié)核藥物（如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）及抗病毒藥物有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，呼吸困難癥狀消失，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，能有效咳出痰液，呼吸道保持通暢。3.患者體溫恢復(fù)正常，發(fā)熱癥狀得到控制。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重逐漸增加，BMI達(dá)到18.5kg/m2以上，白蛋白水平恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握HIV合并結(jié)核的疾病知識、治療方法及自我護(hù)理要點。7.患者及家屬掌握結(jié)核病的傳播途徑及預(yù)防措施，避免疾病傳播給他人。8.患者能及時發(fā)現(xiàn)并報告藥物不良反應(yīng)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）隔離與感染控制患者為痰涂片抗酸染色陽性肺結(jié)核患者，具有傳染性，入院后立即將其安置在單人隔離病房，病房保持良好通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30-60分鐘，必要時使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每日2次，每次1小時。向患者及家屬講解隔離的目的和重要性，指導(dǎo)患者在咳嗽、打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，紙巾用后放入專用醫(yī)療垃圾袋焚燒處理?；颊叩奶狄盒柰氯霂w的痰杯中，加入含氯消毒劑（有效氯濃度5000mg/L）浸泡30分鐘后再倒入下水道。護(hù)理人員在接觸患者時需佩戴醫(yī)用外科口罩，必要時佩戴N95口罩，操作完畢后及時洗手，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范?；颊呤褂玫牟途摺⑺葌€人用品需單獨存放，定期消毒。病房內(nèi)物品表面每日用含氯消毒劑（有效氯濃度1000mg/L）擦拭消毒2次。限制探視人員，探視者需佩戴口罩，探視后及時洗手?；颊吒綦x至痰涂片抗酸染色陰性后可解除隔離。（二）病情觀察與生命體征監(jiān)測密切觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀況、咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色，有無咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。監(jiān)測體溫變化，每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時，及時給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）或遵醫(yī)囑給予藥物降溫（如布洛芬混懸液），并記錄降溫效果。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，每日測量4次，病情穩(wěn)定后改為每日2次。觀察患者皮膚黏膜有無黃染、皮疹、出血點等，觀察有無惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，觀察病情變化及治療效果。每周復(fù)查痰涂片抗酸染色，每月復(fù)查胸部CT，評估病灶吸收情況。（三）氣體交換受損的護(hù)理保持病房安靜、舒適，溫度適宜（18-22℃），濕度50-60%。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或坐位，以利于呼吸。鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧，根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整氧流量，一般為2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸、心率、血氧飽和度等變化。避免患者勞累，限制活動量，根據(jù)病情逐漸增加活動強(qiáng)度。遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核、抗感染藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（四）清理呼吸道無效的護(hù)理鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以稀釋痰液，利于咳出。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練：患者取坐位或立位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液從肺部深處咳出。定時為患者翻身、拍背，每日2-3次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，以促進(jìn)痰液松動和排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，常用藥物為生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，減輕氣道黏膜水腫。必要時遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，如氨溴索口服液、乙酰半胱氨酸泡騰片等。觀察患者痰液的性質(zhì)、量及顏色變化，及時記錄。如患者痰液黏稠難以咳出，可給予吸痰處理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免引起肺部感染加重。（五）體溫過高的護(hù)理當(dāng)患者體溫超過38.5℃時，首先給予物理降溫，如用溫水擦拭患者的額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富部位，每次擦拭15-20分鐘，擦拭過程中注意保暖，避免患者受涼。也可使用冰袋冷敷額頭，冰袋外包裹毛巾，避免凍傷皮膚。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如口服布洛芬混懸液10ml（體溫超過38.5℃時），觀察藥物降溫效果及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、出汗過多等。降溫過程中密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。鼓勵患者多飲水，補(bǔ)充水分丟失，防止脫水。飲食給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米粥、菜湯、果汁等。（六）營養(yǎng)支持護(hù)理評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體重、身高、活動量等計算每日所需熱量，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg，熱量攝入為125.5-146.4kJ/kg。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。對于食欲減退的患者，可給予開胃食物，如山楂、陳皮等，或遵醫(yī)囑給予甲地孕酮等促進(jìn)食欲的藥物。定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。若患者經(jīng)口進(jìn)食困難或營養(yǎng)狀況嚴(yán)重不良，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。（七）用藥護(hù)理1.抗結(jié)核藥物護(hù)理：患者采用“異煙肼（INH）0.3gqd、利福平（RFP）0.45gqd、吡嗪酰胺（PZA）1.5gqd、乙胺丁醇（EMB）0.75gqd”的四聯(lián)抗結(jié)核治療方案，療程擬定6個月（強(qiáng)化期2個月，鞏固期4個月）。指導(dǎo)患者按時按量服藥，不得擅自增減劑量或停藥，向患者講解抗結(jié)核藥物的作用、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。（1）異煙肼：可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、肝功能損害等不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑同時服用維生素B610mgtid，以預(yù)防周圍神經(jīng)炎。觀察患者有無手腳麻木、刺痛、燒灼感等周圍神經(jīng)炎癥狀，定期復(fù)查肝功能，如ALT、AST升高超過正常上限2倍，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。（2）利福平：可能出現(xiàn)肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。利福平需空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），服藥后尿液、汗液、淚液等可能呈橘紅色，告知患者此為正?，F(xiàn)象，不必驚慌。觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲不振、黃疸等癥狀，定期復(fù)查肝功能。（3）吡嗪酰胺：可能出現(xiàn)高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、肝功能損害等不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量2000ml以上，以促進(jìn)尿酸排泄。觀察患者有無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，定期復(fù)查血尿酸和肝功能。（4）乙胺丁醇：可能出現(xiàn)視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力下降、視物模糊、視野缺損等。告知患者服藥期間如出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生。定期進(jìn)行視力檢查和色覺檢查，每1-2個月1次。2.抗病毒藥物護(hù)理：患者CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)185個/μl，符合抗病毒治療指征，待抗結(jié)核治療2周后，遵醫(yī)囑給予“替諾福韋酯（TDF）300mgqd、拉米夫定（3TC）150mgqd、依非韋倫（EFV）600mgqn”的抗病毒治療方案。指導(dǎo)患者按時服藥，不得漏服、誤服，講解抗病毒藥物的作用、用法及不良反應(yīng)。（1）替諾福韋酯：可能出現(xiàn)腎功能損害、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。定期復(fù)查腎功能（Cr、BUN、估算腎小球濾過率）和骨密度，指導(dǎo)患者適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。（2）拉米夫定：不良反應(yīng)較少，偶見胃腸道反應(yīng)、頭痛等，一般較輕微，可自行緩解。觀察患者有無不適癥狀，及時報告醫(yī)生。（3）依非韋倫：可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭暈、頭痛、失眠、多夢、情緒改變等，多發(fā)生在用藥初期，多數(shù)患者可逐漸耐受。指導(dǎo)患者睡前服用，以減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。觀察患者有無上述癥狀，嚴(yán)重時及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。3.用藥依從性護(hù)理：建立患者用藥當(dāng)案，記錄用藥時間、劑量、不良反應(yīng)等。每日定時提醒患者服藥，可使用手機(jī)鬧鐘、藥盒等輔助工具。向患者強(qiáng)調(diào)堅持服藥的重要性，告知不規(guī)律服藥可能導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生，影響治療效果。與患者家屬溝通，爭取家屬的支持和配合，共同x患者服藥。（八）心理護(hù)理患者確診為HIV合并結(jié)核后，由于對疾病的恐懼、擔(dān)心預(yù)后及社會歧視等因素，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和擔(dān)憂。向患者講解HIV合并結(jié)核的疾病知識、治療x及預(yù)后情況，告知患者隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，只要堅持規(guī)范治療，大多數(shù)患者的病情可以得到有效控制，提高患者的治療信心。尊重患者的隱私，對患者的病情嚴(yán)格x，避免向無關(guān)人員泄露。鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，陪伴患者度過治療過程。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、閱讀等，緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生進(jìn)行心理咨詢和干預(yù)。（九）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解HIV和結(jié)核的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。告知患者HIV主要通過性接觸、血液和母嬰傳播，日常生活接觸（如握手、擁抱、共同進(jìn)餐等）不會傳播HIV；結(jié)核主要通過飛沫傳播，做好隔離和防護(hù)措施可以有效預(yù)防傳播。2.治療知識教育：告知患者抗結(jié)核治療和抗病毒治療的療程較長，需堅持規(guī)范服藥，不得擅自停藥或增減劑量。講解常用藥物的用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者如何觀察和應(yīng)對不良反應(yīng)。告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項目，如血常規(guī)、肝腎功能、痰涂片、胸部CT、CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)等。3.自我護(hù)理知識教育：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免勞累，保證充足的睡眠。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤換衣物。加強(qiáng)營養(yǎng)，合理飲食，戒煙戒酒。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運動。指導(dǎo)患者做好痰液管理，避免隨地吐痰，防止疾病傳播。4.心理調(diào)適教育：指導(dǎo)患者保持積極樂觀的心態(tài)，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒，避免焦慮、抑郁等不良情緒的影響。鼓勵患者多與家人、朋友溝通交流，參加一些有益的社交活動，轉(zhuǎn)移注意力。5.預(yù)防傳播教育：告知患者在疾病治療期間應(yīng)避免性生活，或在醫(yī)生指導(dǎo)下采取安全的性生活方式（如使用安全套），防止HIV傳播給他人。對于肺結(jié)核，指導(dǎo)患者在咳嗽、打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，痰液妥善處理，避免近距離接觸兒童、老人及免疫力低下人群。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.隔離與感染控制到位：患者入院后及時采取隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行感染控制制度，加強(qiáng)病房通風(fēng)和消毒，指導(dǎo)患者及家屬做好痰液管理和個x護(hù)，在患者住院期間未發(fā)生院內(nèi)交叉感染，也未出現(xiàn)疾病傳播給家屬的情況。2.病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，如體溫波動、痰液性狀改變等，并及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。3.用藥護(hù)理規(guī)范：針對患者使用的抗結(jié)核藥物和抗病毒藥物，護(hù)理人員詳細(xì)講解藥物的用法、療程及不良反應(yīng)，建立用藥當(dāng)案，每日提醒患者服藥，提高了患者的用藥依從性。在用藥過程中，密切觀察患者的不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理，避免了嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。4.心理護(hù)理有效：護(hù)理人員主動與患者溝通交流，了解患者的心理需求，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，樹立治療信心，患者能積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在教育內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對患者的飲食指導(dǎo)不夠具體，沒有根據(jù)患者