ICU腎上腺危象的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，58歲，因“意識模糊伴發(fā)熱、乏力3小時”于2025年5月12日14:00由急診平車推入ICU?；颊呒韧写贵w瘤術(shù)后病史8年，長期口服“氫化可的松20mgqd”替代治療，近1周因“上呼吸道感染”自行停用激素。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前無明顯誘因出現(xiàn)乏力加重，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量約300ml，隨后出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，伴有發(fā)熱，自測體溫38.9℃，家屬遂送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%；血生化：血鉀6.8mmol/L，血鈉125mmol/L，血糖3.1mmol/L；血氣分析：pH7.22，PaCO?30mmHg，PaO?85mmHg，BE-10mmol/L；血皮質(zhì)醇（8:00）2.1μg/dl。急診予補液、補糖、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療后，為進一步治療收入ICU。（三）既往史與用藥史患者8年前因“垂體瘤”行手術(shù)治療，術(shù)后診斷為“垂體功能減退癥”，長期遵醫(yī)囑口服氫化可的松20mg，每日晨起頓服，近1周因感冒自行停藥。否認(rèn)外傷史、輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）體格檢查T38.7℃，P128次/分，R26次/分，BP85/50mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識模糊，急性病容，全身皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染及出血點。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力正常，病理征未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，血紅蛋白130g/L，血小板210×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，尿素氮10.8mmol/L，肌酐135μmol/L，血鉀6.8mmol/L，血鈉125mmol/L，氯90mmol/L，鈣2.0mmol/L，血糖3.1mmol/L；血皮質(zhì)醇（8:00）2.1μg/dl，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）15pg/ml；凝血功能：PT13.5s，APTT35s，INR1.1，F(xiàn)IB2.5g/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺下葉散在炎癥灶；頭顱CT未見明顯出血及梗死灶；腹部超聲示肝脾胰腎未見明顯異常。（六）病情評估患者目前存在以下主要問題：1.腎上腺危象：因垂體瘤術(shù)后長期激素替代治療，自行停藥后誘發(fā)，表現(xiàn)為意識模糊、低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥、低血糖、低皮質(zhì)醇血癥；2.肺部感染：發(fā)熱、雙肺濕啰音、胸部CT示雙肺炎癥；3.脫水：皮膚黏膜干燥、彈性差、低血壓；4.電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥；5.代謝性酸中毒：血氣分析pH7.22，BE-10mmol/L?；颊卟∏槲Ｖ?，隨時可能出現(xiàn)呼吸衰竭、心律失常、休克加重等危及生命的情況。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體液不足與嘔吐、發(fā)熱、攝入減少有關(guān)；2.體溫過高與肺部感染、腎上腺危象應(yīng)激有關(guān)；3.有受傷的風(fēng)險與意識模糊、低血壓有關(guān)；4.電解質(zhì)紊亂與腎上腺危象導(dǎo)致的鈉鉀代謝異常有關(guān)；5.代謝性酸中毒與組織缺氧、乳酸堆積有關(guān)；6.氣體交換受損與肺部感染有關(guān)；7.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心律失常、休克。（二）護理目標(biāo)1.患者24小時內(nèi)體液平衡得到改善，血壓維持在90/60mmHg以上，皮膚黏膜彈性恢復(fù)；2.48小時內(nèi)體溫降至38℃以下，感染得到控制；3.住院期間無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生；4.24-48小時內(nèi)血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍；5.24小時內(nèi)代謝性酸中毒糾正，pH維持在7.35-7.45；6.肺部感染得到控制，呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上；7.無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施制定1.體液不足護理：建立兩條靜脈通路，快速補液，先補充生理鹽水，初始速度為500ml/h，根據(jù)血壓、尿量調(diào)整補液速度；記錄24小時出入量，每小時監(jiān)測尿量，維持尿量在30ml/h以上；定期監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓（CVP），根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補液方案。2.體溫過高護理：給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷前額及大血管處；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察用藥后效果及不良反應(yīng)；每4小時監(jiān)測體溫一次，記錄體溫變化趨勢；保持室內(nèi)通風(fēng)，維持室溫在22-24℃，濕度50-60%。3.安全護理：將患者床頭抬高30°，加床檔，防止墜床；專人守護，密切觀察意識狀態(tài)變化；保持環(huán)境安靜，避免刺激；必要時使用約束帶，約束帶松緊適宜，定時放松，觀察*局部皮膚情況。4.電解質(zhì)紊亂護理：遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖酸鈣、氯化鈉注射液糾正低鈣、低鈉血癥；對于高鉀血癥，給予葡萄糖注射液+胰島素靜脈滴注，促進鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必要時遵醫(yī)囑行血液凈化治療；每2-4小時監(jiān)測血鉀、血鈉、血鈣水平，記錄監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整治療方案。5.代謝性酸中毒護理：遵醫(yī)囑靜脈輸注碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整用量；改善組織灌注，保證有效循環(huán)血量，促進乳酸代謝；每2小時復(fù)查血氣分析，觀察pH、BE等指標(biāo)變化。6.氣體交換受損護理：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整吸氧濃度；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，促進痰液排出；必要時遵醫(yī)囑行霧化吸入治療；監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?，若出現(xiàn)呼吸衰竭，及時行機械通氣治療。7.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常跡象；監(jiān)測血壓、心率、CVP等循環(huán)指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)休克加重情況；觀察意識、瞳孔變化，警惕腦水腫發(fā)生；做好口腔護理、皮膚護理，預(yù)防感染及壓瘡。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期搶救與護理（2025年5月12日14:00-18:00）患者入ICU后，立即予心電監(jiān)護，監(jiān)測T38.7℃，P128次/分，R26次/分，BP85/50mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識模糊，呼之能應(yīng)。立即建立兩條外周靜脈通路，一條予生理鹽水500ml快速靜滴，另一條予5%葡萄糖注射液250ml+氫化可的松100mg靜滴，滴速60滴/分。遵醫(yī)囑急查血氣分析、電解質(zhì)、血糖，結(jié)果回報：pH7.22，PaCO?30mmHg，PaO?85mmHg，BE-10mmol/L；血鉀6.8mmol/L，血鈉125mmol/L，血糖3.1mmol/L。予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜滴糾正酸中毒，10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推糾正低鈣血癥，50%葡萄糖注射液40ml+胰島素8U靜滴促進鉀離子轉(zhuǎn)移。護理過程中，密切觀察患者意識狀態(tài)，每15分鐘呼喚患者，觀察應(yīng)答情況；監(jiān)測血壓、心率，每30分鐘記錄一次，血壓逐漸升至90/60mmHg；監(jiān)測尿量，每小時記錄一次，初始尿量15ml/h，補液后1小時尿量增至30ml/h；體溫仍波動在38.5-38.7℃，予溫水擦浴后體溫降至38.3℃。遵醫(yī)囑行床旁胸片檢查，示雙肺下葉炎癥，予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜滴，每8小時一次抗感染治療。（二）病情穩(wěn)定期護理（2025年5月12日18:00-5月14日）5月12日18:00，患者意識較前清晰，能簡單回答問題，T38.1℃，P110次/分，R22次/分，BP95/65mmHg，SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。復(fù)查血氣分析：pH7.30，PaCO?35mmHg，PaO?90mmHg，BE-5mmol/L；血鉀5.5mmol/L，血鈉128mmol/L，血糖5.2mmol/L。調(diào)整補液速度為200ml/h，繼續(xù)予氫化可的松100mg靜滴，每6小時一次。5月13日8:00，患者意識清楚，T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP105/70mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%；血生化：血鉀4.8mmol/L，血鈉132mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L；血氣分析：pH7.38，PaCO?36mmHg，PaO?92mmHg，BE-2mmol/L。遵醫(yī)囑將氫化可的松劑量調(diào)整為50mg靜滴，每8小時一次，停用碳酸氫鈉注射液。護理上，鼓勵患者自行飲水，增加液體攝入；協(xié)助患者翻身拍背，每2小時一次，患者咳出淡黃色黏痰，量中等；給予口腔護理，每日2次，保持口腔清潔；皮膚護理，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚受壓。5月13日18:00，患者體溫降至37.2℃，生命體征平穩(wěn)，進食少量流質(zhì)飲食，無嘔吐。復(fù)查血鉀4.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖5.5mmol/L。5月14日8:00，患者一般情況良好，意識清楚，精神狀態(tài)改善，雙肺濕啰音較前減少。復(fù)查胸部CT示雙肺炎癥較前吸收。遵醫(yī)囑將氫化可的松改為口服，20mg晨起頓服，與術(shù)前劑量一致。（三）恢復(fù)期護理（2025年5月15日-5月18日）5月15日，患者體溫維持在36.5-37.0℃，生命體征穩(wěn)定，進食半流質(zhì)飲食，食量逐漸增加，24小時出入量平衡。復(fù)查血常規(guī)、血生化、血氣分析均正常。護理上，指導(dǎo)患者進行床上活動，如四肢屈伸、翻身等，促進肢體功能恢復(fù)；向患者及家屬講解腎上腺危象的誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，強調(diào)長期規(guī)律服用激素的重要性，不可自行停藥或減量；告知患者感冒、感染等應(yīng)激狀態(tài)下需及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑增加激素劑量。5月16日-5月17日，患者病情持續(xù)穩(wěn)定，可下床輕微活動，無不適癥狀。繼續(xù)口服氫化可的松20mgqd，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。5月18日，患者各項檢查指標(biāo)正常，肺部感染基本控制，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)出ICU，至普通病房繼續(xù)治療。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.入院初期搶救及時：快速建立靜脈通路，及時補充生理鹽水、氫化可的松，糾正低血糖、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，為患者病情穩(wěn)定爭取了時間。在搶救過程中，護理人員分工明確，密切配合，各項操作熟練，體現(xiàn)了良好的應(yīng)急處理能力。2.病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測患者意識、生命體征、尿量、電解質(zhì)、血氣分析等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如患者初始尿量較少，補液后及時觀察到尿量增加，為調(diào)整補液方案提供了依據(jù)；發(fā)現(xiàn)患者體溫持續(xù)不降，及時采取物理降溫措施，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，有效控制了感染。3.安全護理到位：針對患者意識模糊的情況，采取了加床檔、專人守護等措施，防止了墜床等意外傷害的發(fā)生；在使用約束帶時，嚴(yán)格掌握約束帶的使用方法和松緊度，定時放松，觀察*局部皮膚情況，避免了皮膚損傷。（二）護理不足1.對患者激素停藥史的評估不夠全面：患者入院時雖詢問了用藥史，但未深入了解患者自行停藥的原因及停藥后的具體癥狀變化，未能及時評估到激素停藥與腎上腺危象的直接關(guān)聯(lián)，在一定程度上影響了初期病情判斷的速度。2.健康教育的時機把握不當(dāng)：在患者病情穩(wěn)定后，健康教育的內(nèi)容較多，患者及家屬可能難以一次性掌握。且在健康教育過程中，未能充分考慮患者的文化程度和理解能力，講解方式較為單一，可能影響健康教育的效果。3.多學(xué)科協(xié)作溝通不夠及時：患者存在肺部感染，需要呼吸科醫(yī)生協(xié)助診治，但在入院初期，與呼吸科醫(yī)生的溝通不夠及時，未能盡早獲取更專業(yè)的抗感染治療建議。（三）改進措施1.加強用藥史評估：在今后的護理工作中，對于有長期用藥史的患者，要詳細(xì)詢問用藥的種類、劑量、用法、用藥時間及停藥原因、停藥后的反應(yīng)等，特別是激素類藥物，要高度重視停藥可能帶來的風(fēng)險，及時與醫(yī)生溝通，為病情判斷和治療提供更全面的信息。2.優(yōu)化健康教育方案：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，分階段進行健康教育，避免一次性灌輸過多內(nèi)容。在健康教育前，評估患者及家屬的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的語言，結(jié)合案例、圖片等多種方式進行講解，提高健康教育的趣味性和易懂性。同時，加強對健康教育效果的評價，及時了解患者及家屬的掌握情況，對于未掌握的內(nèi)容進行反復(fù)講解。3.建立健全多學(xué)科協(xié)作機制：