阿爾茨海默病患者的護(hù)理個(gè)案阿爾茨海默病是一種起病隱匿、進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。本個(gè)案通過對一名阿爾茨海默病患者的全面評估，制定并實(shí)施個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，旨在探討有效的護(hù)理干預(yù)措施，提高患者的生活質(zhì)量，為臨床護(hù)理工作提供參考。一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，78歲，漢族，文盲，已婚，育有2子1女，均已成年?；颊哂?023年3月因“記憶力進(jìn)行性減退3年，加重伴行為異常2個(gè)月”入院。患者家屬訴3年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，主要表現(xiàn)為經(jīng)常忘記剛說過的話、剛做過的事，如忘記自己是否吃過飯、出門后找不到回家的路等，但當(dāng)時(shí)仍能完成基本的日常生活活動，家屬未予重視。近2個(gè)月來，患者記憶力減退明顯加重，不僅忘記家人的名字和關(guān)系，還出現(xiàn)行為異常，如夜間不睡、來回踱步、無故哭鬧、亂翻東西，有時(shí)甚至出現(xiàn)沖動行為，打罵家屬，日常生活完全不能自理，需家屬24小時(shí)照顧。為求進(jìn)一步診治，家屬遂將其送至我院就診，門診以“阿爾茨海默病”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，長期服用“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”降糖治療，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L之間。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）病史采集1.現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，以近事記憶障礙為主，表現(xiàn)為忘記近期發(fā)生的事情，如忘記早餐吃的食物、忘記是否已經(jīng)服藥等。初期家屬未重視，患者仍能自行完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動。1年前患者記憶力減退進(jìn)一步加重，開始忘記家人的電hua號碼，出門后需要家人陪同才能回家，日常生活活動逐漸需要家人協(xié)助，如穿衣需要家人提醒和幫助。2個(gè)月前患者上述癥狀明顯加重，不僅完全忘記家人的名字和身份關(guān)系，甚至不認(rèn)識自己的子女，還出現(xiàn)明顯的行為異常，夜間頻繁醒來，在房間內(nèi)來回踱步，大聲喊叫，無故哭鬧，有時(shí)會將家中物品亂翻亂扔，甚至出現(xiàn)沖動攻擊行為，打罵照顧她的家屬?；颊哌M(jìn)食不規(guī)律，有時(shí)拒絕進(jìn)食，有時(shí)又暴飲暴食，大小便有時(shí)不能自控，需要家屬定時(shí)協(xié)助排便。為求進(jìn)一步診治，家屬將其送至我院，門診行頭顱MRI檢查提示腦萎縮，以顳葉、海馬區(qū)明顯，MMSEx評分12分，MoCAx評分8分，門診診斷為“阿爾茨海默?。ㄖ卸龋保杖胛铱?。2.既往史：高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mg，每日兩次，血壓控制在130-140/80-85mmHg之間。2型糖尿病病史8年，長期服用二甲雙胍緩釋片0.5g，每日兩次，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0-10.0mmol/L之間。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎、胃潰瘍等其他慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。3.家族史：患者父親已故，死因不詳；母親患有“老年性癡呆”，于82歲時(shí)去世。兄弟姐妹共5人，其中1個(gè)姐姐患有“阿爾茨海默病”，目前生活不能自理。子女均體健，否認(rèn)遺傳性疾病史。4.個(gè)人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。已婚，配偶已故10年，育有2子1女，子女均孝順，家庭關(guān)系和睦?；颊呶拿ぃ贻p時(shí)主要從事家務(wù)勞動，性格內(nèi)向，不善與人交流。（三）身體評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重52kg，身高155-，BMI21.6kg/m2。2.一般情況：患者神志清楚，但精神萎靡，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，目光呆滯。衣著不整，頭發(fā)凌亂，個(gè)人衛(wèi)生狀況較差。查體合作度差，經(jīng)常無故哭鬧、躁動。3.皮膚黏膜：皮膚彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜輕度蒼白，口唇黏膜濕潤，無發(fā)紺。4.頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)花白，分布均勻。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血，鼻竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及出血點(diǎn)，牙齦無紅腫出血，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。5.頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。6.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-處，搏動范圍直徑約2-。心音有力，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。8.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動度尚可，但肌力稍弱，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力4級，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。9.神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，定向力障礙（不能說出時(shí)間、地點(diǎn)、人物），記憶力障礙（近事記憶及遠(yuǎn)事記憶均減退），計(jì)算力障礙（不能完成100-7=？的計(jì)算），理解力障礙（不能理解簡單的指令，如“抬手”“張嘴”等）。語言表達(dá)能力差，只能說簡單的單詞或短句，有時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)語或失語。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。角膜反射、腹壁反射、提睪反射存在，膝腱反射、跟腱反射存在，Babinski征、Chaddock征等病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（±），尿酮體（-），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-）。糞常規(guī)+潛血：未見異常。空腹血糖：7.2mmol/L。餐后2小時(shí)血糖：9.5mmol/L。糖化血紅蛋白：6.8%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.2pmol/L，游離甲狀腺素12.5pmol/L，均在正常范圍內(nèi)。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖類抗原12520U/mL，糖類抗原19915U/mL，均正常。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶及占位性病變，腦溝、腦回增寬，腦室系統(tǒng)輕度擴(kuò)大，提示腦萎縮。頭顱MRI：雙側(cè)大腦半球腦溝增寬、加深，腦回變窄，以顳葉、海馬區(qū)萎縮更為明顯，腦室系統(tǒng)輕度擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)居中。海馬體體積測量：左側(cè)海馬體體積2.8-3，右側(cè)海馬體體積2.6-3，均低于同年齡、同性別正常參考值（正常參考值約3.5-4.5-3）。3.認(rèn)知功能評估：簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）：評分12分（總分30分，≤26分提示認(rèn)知功能障礙，10-20分提示中度癡呆）。蒙特利爾認(rèn)知評估x（MoCA）：評分8分（總分30分，≥26分為正常，18-25分為輕度認(rèn)知障礙，10-17分為中度認(rèn)知障礙，＜10分為重度認(rèn)知障礙）。日常生活活動能力x（ADL）：評分65分（總分100分，＜60分提示生活不能自理，60-79分提示中度功能障礙，80-89分提示輕度功能障礙，≥90分提示功能正常）。神經(jīng)精神癥狀問卷（NPI）：總分28分（總分144分，得分越高提示精神行為癥狀越嚴(yán)重），其中激越/攻擊10分，抑郁/焦慮6分，睡眠/行為紊亂6分，食欲/進(jìn)食障礙6分。（五）心理社會評估患者因記憶力減退、行為異常，無法與家人正常溝通交流，逐漸出現(xiàn)情緒低落、焦慮、煩躁等心理問題，有時(shí)表現(xiàn)為無故哭鬧，有時(shí)則沉默寡言、表情淡漠。家屬因長期照顧患者，身心疲憊，心理壓力較大，擔(dān)心患者的病情x和預(yù)后，同時(shí)也對患者的護(hù)理感到困惑和無助。患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，子女均有穩(wěn)定工作，能夠承擔(dān)患者的醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用?；颊咂綍r(shí)社交活動較少，入院后對陌生環(huán)境感到恐懼和不安，不與其他患者交流。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.記憶障礙：與阿爾茨海默病導(dǎo)致的大腦神經(jīng)元退行性改變有關(guān)。2.日常生活活動能力缺陷：與認(rèn)知功能障礙、肌力減退有關(guān)。3.精神行為癥狀（激越、抑郁、睡眠障礙）：與大腦功能損害、環(huán)境改變有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)：與進(jìn)食不規(guī)律、食欲改變有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與定向力障礙、反應(yīng)遲鈍、行為異常有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床或活動減少、大小便失禁有關(guān)。7.家屬照顧者角色緊張：與患者病情嚴(yán)重、護(hù)理需求高有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者記憶功能得到一定改善或維持，MMSE評分較入院時(shí)提高2-3分。2.患者日常生活活動能力有所提高，ADL評分較入院時(shí)提高10-15分，能夠在護(hù)理人員協(xié)助下完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等基本日常生活活動。3.患者精神行為癥狀得到緩解，NPI評分較入院時(shí)降低8-10分，激越、抑郁情緒減輕，睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)。4.患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定在51-53kg之間，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在7.8-9.0mmol/L。5.患者住院期間無跌倒、墜床、燙傷等意外事件發(fā)生。6.患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。7.家屬照顧者的心理壓力減輕，掌握基本的護(hù)理知識和技能，照顧能力得到提高。（三）護(hù)理措施1.記憶障礙的護(hù)理：①為患者提供熟悉、安靜、安全的環(huán)境，室內(nèi)物品擺放固定，避免隨意更換。②制作個(gè)性化的記憶提示ka，如在患者床頭放置家人的照片，并標(biāo)注姓名和關(guān)系；在衛(wèi)生間、餐廳等場所張貼明顯的標(biāo)識。③每天定時(shí)與患者進(jìn)行回憶性交談，引導(dǎo)患者回憶過去的美好時(shí)光、家庭趣事等，如“還記得您年輕時(shí)帶孩子去公園玩的事情嗎？”。④開展認(rèn)知訓(xùn)練活動，如讓患者辨認(rèn)常見的物品、圖片，進(jìn)行簡單的數(shù)字游戲、拼圖游戲等，每次訓(xùn)練時(shí)間15-20分鐘，每天2-3次。⑤遵醫(yī)囑給予改善認(rèn)知功能的藥物，如多奈哌齊5mg，每晚睡前口服，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。2.日常生活活動能力的護(hù)理：①制定詳細(xì)的日常生活活動計(jì)劃表，幫助患者建立規(guī)律的生活作息。②采用循序漸進(jìn)的方法，訓(xùn)練患者的日常生活技能，如穿衣時(shí)先協(xié)助患者穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖；洗漱時(shí)為患者準(zhǔn)備好洗漱用品，引導(dǎo)患者自己完成刷牙、洗臉等動作。③對于患者無法獨(dú)立完成的活動，護(hù)理人員給予及時(shí)的協(xié)助和支持，避免包辦代替，以提高患者的自我照顧能力。④鼓勵(lì)患者參與簡單的家務(wù)活動，如疊衣服、擦桌子等，增強(qiáng)患者的自信心和成就感。3.精神行為癥狀的護(hù)理：①對于激越、攻擊行為，護(hù)理人員保持冷靜，避免與患者發(fā)生沖突，用溫和、耐心的語言安撫患者的情緒，如“您別著急，有什么事慢慢說”。轉(zhuǎn)移患者的注意力，如給患者播放喜歡的音樂、看舊照片等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如奧氮平2.5mg口服，并密切觀察患者的病情變化。②對于抑郁、焦慮情緒，多與患者溝通交流，傾聽患者的心聲，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)患者參與集體活動，如唱歌、跳舞等，增加患者的社交互動。遵醫(yī)囑給予抗抑郁藥物，如舍曲林25mg口服，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。③對于睡眠障礙，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)安靜、光線柔和，溫度適宜。建立規(guī)律的睡眠作息時(shí)間，白天適當(dāng)增加患者的活動量，避免午睡時(shí)間過長。睡前避免患者飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可給予患者溫水泡腳、聽舒緩音樂等，促進(jìn)睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如佐匹克隆3.75mg口服。4.營養(yǎng)支持的護(hù)理：①評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃。飲食以清淡、易消化、營養(yǎng)均衡為原則，多吃新鮮的蔬菜、水果、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。②定時(shí)定量喂食患者，對于拒絕進(jìn)食的患者，耐心勸導(dǎo)，采取少量多餐的方式。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者采取舒適的體位，避免嗆咳和誤吸。③監(jiān)測患者的體重、血糖、血脂等指標(biāo)，每周測量體重1次，定期監(jiān)測血糖、血脂變化，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)