靶向治療皮膚毒性的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“確診右肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1年余，靶向治療后皮膚皮疹、瘙癢2周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓150/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制穩(wěn)定；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒史。（二）疾病診斷與治療經(jīng)過(guò)患者于2024年1月因“咳嗽、咳痰伴胸悶1月”就診于我院，行胸部增強(qiáng)CT示：右肺上葉占位性病變，大小約3.5-×2.8-，縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。行肺穿刺活檢，病理示：腺癌，免疫組化：EGFR（+++），ALK（-），ROS1（-）?；驒z測(cè)提示EGFR1X號(hào)外顯子缺失突變。遂于2024年2月起口服厄洛替尼片150mgqd靶向治療，治療期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及胸部CT，腫瘤病灶較前縮小，療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR）。2025年2月25日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部、頸部散在紅色皮疹，伴輕微瘙癢，未予特殊處理。隨后皮疹逐漸增多，蔓延至胸背部及雙上肢，瘙癢加劇，影響夜間睡眠。于2025年3月10日來(lái)院就診，門(mén)診以“右肺腺癌靶向治療后皮膚毒性（痤瘡樣皮疹）”收入院。（三）入院評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，睡眠差（每晚睡眠約4小時(shí)），食欲稍減退。2.皮膚黏膜評(píng)估：面部、頸部、胸背部及雙上肢可見(jiàn)彌漫性分布的痤瘡樣皮疹，皮疹呈紅色丘疹，部分頂端有白色膿皰，直徑約2-4mm，分布對(duì)稱(chēng)，胸背部皮疹融合成片，*局部皮膚溫度略高，無(wú)滲液、破潰。NCI-CTCAE5.0皮膚毒性分級(jí)為3級(jí)（嚴(yán)重皮疹/瘙癢，影響工具性日常生活活動(dòng)）。雙側(cè)手掌、足底皮膚干燥，未見(jiàn)脫屑及皸裂，皮膚彈性可。口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍及白斑。3.伴隨癥狀：患者訴皮疹處瘙癢明顯，VAS評(píng)分7分（0分為無(wú)瘙癢，10分為最劇烈瘙癢），夜間瘙癢加重，搔抓后部分皮疹有輕微破損。無(wú)發(fā)熱、頭痛、呼吸困難等不適。4.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L。C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常參考值0-10mg/L）。胸部CT示：右肺上葉病灶較前縮小至2.0-×1.5-，縱隔淋巴結(jié)無(wú)明顯增大。5.心理社會(huì)評(píng)估：患者對(duì)靶向治療皮膚毒性認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心皮疹加重影響外觀(guān)及治療效果，存在焦慮情緒，SAS評(píng)分55分（輕度焦慮）。家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女能給予情感及生活照顧。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，有效控制患者皮膚毒性癥狀，減輕瘙癢不適，促進(jìn)皮疹愈合，提高患者生活質(zhì)量，確保靶向治療順利進(jìn)行，同時(shí)緩解患者焦慮情緒。（二）具體目標(biāo)1.入院1周內(nèi)，患者皮疹瘙癢癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)恢復(fù)至6-7小時(shí)。2.入院2周內(nèi)，面部、頸部及胸背部皮疹膿皰干涸、丘疹縮小，無(wú)新發(fā)皮疹，皮膚破損處愈合，皮膚毒性分級(jí)降至1級(jí)。3.出院前，患者及家屬掌握靶向治療皮膚毒性的自我護(hù)理知識(shí)及技能，能正確進(jìn)行皮膚清潔、用藥及防曬。4.住院期間，無(wú)皮膚感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。5.出院前，患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚清潔護(hù)理指導(dǎo)患者使用溫和、無(wú)刺激的弱酸性潔面產(chǎn)品（pH值5.5-6.5），每日洗臉2次，水溫控制在32-37℃，避免過(guò)熱或過(guò)冷的水刺激皮膚。洗臉時(shí)動(dòng)作輕柔，用指腹輕輕揉搓，避免用力搔抓或使用毛巾、海綿等粗糙物品摩擦皮膚。胸背部及上肢皮疹區(qū)域用清水輕柔沖洗，避免使用肥皂及沐浴露。清潔后用干凈、柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免擦拭。告知患者皮膚清潔后30分鐘內(nèi)進(jìn)行保濕護(hù)理，以鎖住皮膚水分。每日觀(guān)察皮膚清潔后的反應(yīng)，如有無(wú)皮疹加重、瘙癢加劇等情況，及時(shí)調(diào)整清潔方案。患者入院初期因擔(dān)心皮疹破損不敢清潔，護(hù)理人員耐心解釋清潔的重要性，示范正確的清潔方法，并協(xié)助患者完成首次皮膚清潔，患者逐漸掌握清潔技巧，未出現(xiàn)清潔后皮膚不適。（二）藥物干預(yù)護(hù)理1.*局部用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予莫匹羅星軟膏外涂于膿皰及破損皮疹處，每日2次；丁酸氫化可的松乳膏（弱效激素）外涂于非破損紅色丘疹處，每日2次。用藥前協(xié)助患者清潔*局部皮膚，待皮膚干燥后，用無(wú)菌棉簽取適量藥膏均勻涂抹于患處，注意避開(kāi)眼、口、鼻黏膜及皮膚破損嚴(yán)重處。涂抹莫匹羅星軟膏時(shí)，告知患者該藥為抗生素類(lèi)藥膏，主要用于預(yù)防及治療皮膚感染，需按療程使用，不可自行停藥。涂抹丁酸氫化可的松乳膏時(shí)，強(qiáng)調(diào)連續(xù)使用不超過(guò)7天，避免長(zhǎng)期使用引起皮膚萎縮、色素沉著等不良反應(yīng)。用藥后觀(guān)察皮疹變化及有無(wú)*局部刺激癥狀，如紅腫、刺痛等?；颊哂盟?天后，膿皰逐漸干涸，紅色丘疹顏色變淺，無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)。2.系統(tǒng)用藥護(hù)理：因患者瘙癢明顯，遵醫(yī)囑給予口服氯雷他定片10mgqn，以緩解瘙癢癥狀。告知患者氯雷他定可能引起嗜睡、乏力等不良反應(yīng)，建議睡前服用，服藥期間避免從事高空作業(yè)、駕駛等危險(xiǎn)活動(dòng)。同時(shí)遵醫(yī)囑給予維生素B6片10mgtid口服，輔助減輕皮膚毒性反應(yīng)。用藥期間監(jiān)測(cè)患者睡眠情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，患者服用氯雷他定后瘙癢癥狀有所緩解，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至5-6小時(shí)，未出現(xiàn)明顯嗜睡、乏力等不適。（三）癥狀針對(duì)性護(hù)理1.瘙癢護(hù)理：除藥物干預(yù)外，采取多種措施緩解患者瘙癢。保持病室溫度在22-24℃，濕度在50%-60%，避免環(huán)境干燥加重瘙癢。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)。囑患者避免搔抓皮疹，當(dāng)出現(xiàn)瘙癢時(shí)，可采用輕輕拍打、冷敷（用無(wú)菌紗布包裹冰袋，每次冷敷10-15分鐘，每日3-4次）的方式緩解。為患者提供無(wú)刺激性的止癢洗劑，如薄荷腦洗劑，必要時(shí)協(xié)助患者涂抹。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮、芒果等易致敏食物，以免加重瘙癢?；颊咄ㄟ^(guò)上述措施，瘙癢癥狀逐漸減輕，VAS評(píng)分由7分降至3分。2.皮膚干燥護(hù)理：患者雙側(cè)手掌、足底皮膚干燥，給予維生素E乳膏外涂，每日3-4次，尤其在洗手、洗腳后及時(shí)涂抹。指導(dǎo)患者避免頻繁洗手、洗腳，洗手后使用無(wú)香料、無(wú)酒精的護(hù)手霜。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以補(bǔ)充皮膚水分。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者手掌、足底皮膚干燥情況明顯改善。（四）生活方式指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素的清淡飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)皮膚修復(fù)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡、濃茶等。告知患者多食用富含維生素C的食物，如橙子、獼猴桃、西紅柿等，有助于減輕皮膚炎癥反應(yīng)?；颊呤秤饾u恢復(fù)，能遵醫(yī)囑調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。2.作息指導(dǎo)：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室光線(xiàn)柔和、溫度適宜。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，白天適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免午睡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，夜間睡前避免飲用咖啡、濃茶，可溫水泡腳或聽(tīng)輕音樂(lè)促進(jìn)睡眠?；颊咚哔|(zhì)量逐漸提高，出院前夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)恢復(fù)至6-7小時(shí)。3.防曬指導(dǎo)：靶向治療期間患者皮膚對(duì)紫外線(xiàn)敏感，易加重皮膚毒性反應(yīng)。指導(dǎo)患者外出時(shí)做好防曬措施，如戴寬邊帽子、打遮陽(yáng)傘、穿長(zhǎng)袖衣物，涂抹SPF30+、PA+++以上的物理防曬霜，防曬霜應(yīng)在外出前15-20分鐘涂抹，每2-3小時(shí)補(bǔ)涂一次。避免在上午10點(diǎn)至下午4點(diǎn)紫外線(xiàn)強(qiáng)烈時(shí)段外出。患者及家屬掌握了正確的防曬方法，表示會(huì)嚴(yán)格遵守。（五）心理護(hù)理患者因皮疹影響外觀(guān)及擔(dān)心治療效果而產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴求，向患者詳細(xì)講解靶向治療皮膚毒性的發(fā)生機(jī)制、常見(jiàn)表現(xiàn)及預(yù)后，告知患者皮疹通常在治療后1-2周出現(xiàn)，經(jīng)過(guò)積極護(hù)理干預(yù)后可逐漸緩解，不會(huì)影響靶向治療的整體效果，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)。向患者展示同類(lèi)患者成功護(hù)理的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。定期為患者進(jìn)行心理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整心理護(hù)理措施。住院期間，通過(guò)與患者及家屬的溝通交流、心理疏導(dǎo)，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分由55分降至45分。（六）病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防每日密切觀(guān)察患者皮疹的分布范圍、形態(tài)、大小、顏色變化，有無(wú)新發(fā)皮疹、膿皰破潰、滲液等情況，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，警惕皮膚感染的發(fā)生。觀(guān)察患者有無(wú)口干、腹瀉、甲溝炎等其他靶向治療相關(guān)不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者保持皮膚完整性，避免搔抓導(dǎo)致皮膚破損引起感染。患者住院期間未出現(xiàn)皮膚感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過(guò)2周的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后，皮膚毒性癥狀明顯改善。出院時(shí)，面部、頸部及胸背部皮疹膿皰基本干涸，紅色丘疹明顯縮小，無(wú)新發(fā)皮疹，皮膚破損處完全愈合，皮膚毒性分級(jí)降至1級(jí)。瘙癢VAS評(píng)分降至2分，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)恢復(fù)至6-7小時(shí)，食欲良好?；颊呒凹覍僖咽炀氄莆瞻邢蛑委熎つw毒性的自我護(hù)理知識(shí)及技能，能正確進(jìn)行皮膚清潔、用藥及防曬。患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至45分，對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度為98%。住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，靶向治療未中斷，繼續(xù)口服厄洛替尼片150mgqd治療。（二）存在問(wèn)題1.護(hù)理措施的個(gè)體化程度有待提高：雖然本次護(hù)理干預(yù)取得了較好的效果，但在護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)患者的具體情況調(diào)整護(hù)理措施的及時(shí)性仍有不足。例如，患者初期對(duì)冷敷緩解瘙癢的效果不明顯，未能及時(shí)更換其他止癢方法，直至第3天才改為薄荷腦洗劑外涂，延長(zhǎng)了患者瘙癢不適的時(shí)間。2.患者健康教育的深度和廣度不夠：雖然患者及家屬掌握了基本的自我護(hù)理知識(shí)，但對(duì)于皮膚毒性的長(zhǎng)期管理、不同季節(jié)的護(hù)理要點(diǎn)、出現(xiàn)異常情況時(shí)的應(yīng)急處理等方面的知識(shí)了解不夠全面。例如，患者不清楚在冬季皮膚干燥加重時(shí)應(yīng)如何調(diào)整保濕措施，對(duì)出現(xiàn)皮疹加重時(shí)是否需要暫停靶向藥物存在疑惑。3.多學(xué)科協(xié)作機(jī)制不夠完善：靶向治療皮膚毒性的護(hù)理需要醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科人員的協(xié)作，但在本次護(hù)理過(guò)程中，與藥師、營(yíng)養(yǎng)師的溝通交流較少，未能充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定等方面存在一定的*局限性。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)護(hù)理評(píng)估，提高護(hù)理措施的個(gè)體化水平：在患者入院后，及時(shí)進(jìn)行全面、細(xì)致的護(hù)理評(píng)估，包括皮膚狀況、癥狀嚴(yán)重程度、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。在護(hù)理過(guò)程中，密切觀(guān)察患者對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，確保護(hù)理措施的有效性和針對(duì)性。例如，對(duì)于瘙癢癥狀，可根據(jù)患者的具體情況選擇冷敷、止癢洗劑、穴位按摩等多種方法交替使用，以達(dá)到最佳的止癢效果。2.豐富健康教育內(nèi)容，拓展健康教育途徑：制定詳細(xì)的靶向治療皮膚毒性健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括皮膚毒性的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理方法、長(zhǎng)期管理、應(yīng)急處理等方面，發(fā)放給患者及家屬。采用口頭講解、圖片展示、視頻教學(xué)、模擬操作等多種方式進(jìn)行健康教育，定期組織患者及家屬參加健康講座，解答其疑問(wèn)。建立患者隨訪(fǎng)當(dāng)案，通過(guò)電hua、微xin等方式進(jìn)行出院后隨訪(fǎng)，及時(shí)了解患者皮膚情況，給予護(hù)理指導(dǎo)。3.建立健全多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：加強(qiáng)與醫(yī)生、藥師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科人員的溝通協(xié)作，定期召開(kāi)多學(xué)科會(huì)診會(huì)議，