扁桃體切除術(shù)后出血的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“反復(fù)咽痛伴發(fā)熱3年，加重1周”入院?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)雙側(cè)咽痛，伴低熱（體溫波動于37.5-38.0℃），每年發(fā)作4-5次，曾多次在外院診斷為“慢性扁桃體炎”，予抗感染治療后癥狀可緩解。1周前患者再次出現(xiàn)咽痛，程度較前加重，吞咽時明顯，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，自行口服“阿莫西林”3天效果不佳，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“慢性扁桃體炎急性發(fā)作”收入耳鼻喉科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日約250ml白酒，入院后已告知戒煙戒酒。（二）入院評估1.一般情況：體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重72kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.?？茩z查：咽部黏膜充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見散在膿性分泌物，雙側(cè)扁桃體隱窩口可見黃白色干酪樣物附著，易拭去，拭去后黏膜表面無出血點(diǎn)。雙側(cè)腭舌弓、腭咽弓充血水腫，咽后壁淋巴濾泡增生。間接喉鏡檢查示：會厭無充血水腫，聲帶運(yùn)動良好，閉合佳，梨狀窩無積液。3.輔助檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例16.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時間16.8s。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。（三）手術(shù)及術(shù)后出血情況患者入院后予抗感染、對癥支持治療3天，咽痛癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常（36.8℃），復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%。于入院第4天在全麻下行“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約20ml，術(shù)后安返耳鼻喉科病房。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止血、抗感染、補(bǔ)液等治療，術(shù)后6小時患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食無不適。術(shù)后第2天凌晨3時，患者突然出現(xiàn)咽部出血，自覺有鮮血從口腔涌出，量約50ml，伴咽部異物感、惡心。值班護(hù)士立即通知醫(yī)生，同時協(xié)助患者取坐位，頭偏向一側(cè)，囑其將口腔內(nèi)血液吐出，避免咽下引起惡心嘔吐加重出血。醫(yī)生到場后行咽部檢查，見雙側(cè)扁桃體窩內(nèi)有新鮮滲血，右側(cè)扁桃體窩可見一活動性出血點(diǎn)，約0.3-×0.2-大小。立即予*局部壓迫止血，用浸有腎上腺素（1:10000）的棉球壓迫出血點(diǎn)，持續(xù)壓迫15分鐘后出血稍有減少，但仍有少量滲血。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)225×10?/L。凝血功能未見明顯異常。遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水100ml靜脈滴注，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征及出血情況。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有體液不足的風(fēng)險：與扁桃體術(shù)后出血有關(guān)。2.恐懼：與突然出血、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、出血刺激有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏術(shù)后出血的預(yù)防及自我護(hù)理知識。5.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、出血后機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.緊急止血期（術(shù)后出血24小時內(nèi)）：患者出血得到有效控制，生命體征穩(wěn)定，無體液不足表現(xiàn)，血紅蛋白維持在110g/L以上。2.病情穩(wěn)定期（術(shù)后出血24小時-術(shù)后1周）：患者無再次出血，咽部疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字評分法，0-10分），進(jìn)食、睡眠良好，無感染跡象。3.康復(fù)出院期（術(shù)后1周-出院）：患者掌握術(shù)后自我護(hù)理知識，能夠正確進(jìn)行飲食、口腔護(hù)理，順利出院，出院后1個月內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理計劃要點(diǎn)1.緊急止血與病情監(jiān)測：立即采取有效的止血措施，密切監(jiān)測生命體征、出血量、血紅蛋白變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理休克先兆。2.心理護(hù)理：給予患者心理支持，緩解其恐懼情緒，增強(qiáng)治療信心。3.疼痛管理：評估疼痛程度，采取有效的鎮(zhèn)痛措施，減輕患者痛苦。4.飲食與口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者合理飲食，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防感染。5.健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)后出血的原因、預(yù)防措施及自我護(hù)理知識。6.感染預(yù)防：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察患者體溫、咽部黏膜情況，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急止血期護(hù)理（術(shù)后出血24小時內(nèi)）1.立即止血干預(yù)：患者出現(xiàn)出血后，護(hù)士立即協(xié)助其取坐位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免血液誤吸入氣管引起窒息。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備好止血用物，如腎上腺素棉球、止血鉗、吸引器等。醫(yī)生行*局部壓迫止血時，護(hù)士密切配合，協(xié)助固定患者頭部，觀察出血情況。壓迫止血15分鐘后，出血稍有減少，但仍有滲血，遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水100ml靜脈滴注，滴注過程中觀察患者有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等。同時予冰袋冷敷頸部兩側(cè)，每次15-20分鐘，間隔30分鐘重復(fù)一次，通過*局部冷敷使血管收縮，減少出血。2.生命體征與病情監(jiān)測：予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30分鐘記錄一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜彈性，判斷有無休克先兆。監(jiān)測出血量，指導(dǎo)患者將口腔內(nèi)血液吐出至彎盤內(nèi)，準(zhǔn)確計量，觀察血液顏色（新鮮血或陳舊血）、性質(zhì)（是否有血凝塊）。術(shù)后第2天6時，患者出血量明顯減少，僅痰中帶少量血絲，生命體征穩(wěn)定：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。3.體液管理：評估患者體液狀況，觀察尿量，記錄24小時出入量。鼓勵患者少量多次飲用溫涼開水，避免飲用過熱飲品刺激血管擴(kuò)張加重出血。若患者出血量較多，出現(xiàn)頭暈、乏力、口渴等體液不足表現(xiàn)，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充晶體液和膠體液，維持有效循環(huán)血量。該患者出血量中等，無明顯體液不足表現(xiàn)，通過口服補(bǔ)液即可維持體液平衡。4.心理護(hù)理：患者突然出現(xiàn)出血，情緒緊張、恐懼，護(hù)士及時給予心理安慰，向患者解釋出血原因（術(shù)后創(chuàng)面血管破裂所致）及目前采取的止血措施，告知患者只要配合治療，出血一般能很快控制，減輕其心理負(fù)擔(dān)。在護(hù)理過程中，保持沉著冷靜，操作熟練，增強(qiáng)患者的信任感。同時與家屬溝通，告知病情及護(hù)理措施，爭取家屬的配合與支持。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（術(shù)后出血24小時-術(shù)后1周）1.出血觀察與預(yù)防：雖然患者出血已得到控制，但仍需密切觀察有無再次出血。告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動作，以免創(chuàng)面血管再次破裂出血。指導(dǎo)患者輕輕咳嗽，若有痰液盡量輕輕咳出，避免用力過猛。觀察患者口腔分泌物顏色、性質(zhì)，每日復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測血紅蛋白變化。術(shù)后第3天，患者口腔分泌物為淡黃色，無新鮮出血，血紅蛋白118g/L。同時，觀察扁桃體窩創(chuàng)面愈合情況，術(shù)后第5天創(chuàng)面?zhèn)文ら_始形成，顏色為灰白色，無紅腫、滲液。2.疼痛管理：術(shù)后患者咽部疼痛明顯，采用數(shù)字評分法評估疼痛程度，術(shù)后第2天疼痛評分為6分。遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，疼痛評分降至3分。同時，指導(dǎo)患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、深呼吸、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。避免進(jìn)食過硬、過熱食物，減少對創(chuàng)面的刺激，加重疼痛。術(shù)后第4天，患者疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑停用止痛藥。3.飲食護(hù)理：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，逐步調(diào)整飲食。術(shù)后24小時內(nèi)予溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁（非酸性）、米湯等，避免飲用橙汁、檸檬汁等酸性飲品刺激創(chuàng)面。術(shù)后24-48小時予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等，食物溫度控制在37℃以下。術(shù)后3-7天予軟食，如軟飯、饅頭（泡軟）、煮爛的蔬菜等，避免進(jìn)食油炸、辛辣、過硬食物。指導(dǎo)患者小口慢咽，避免狼吞虎咽，減少對創(chuàng)面的摩擦。每日評估患者進(jìn)食情況，確保營養(yǎng)攝入充足?；颊咝g(shù)后飲食過渡順利，無惡心、嘔吐、吞咽困難等不適。4.口腔護(hù)理：保持口腔清潔，預(yù)防創(chuàng)面感染。指導(dǎo)患者術(shù)后24小時開始用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，每次含漱1-2分鐘，含漱時頭后仰，使含漱液充分接觸創(chuàng)面。告知患者漱口時動作輕柔，避免用力漱口導(dǎo)致創(chuàng)面出血。護(hù)士每日觀察患者口腔衛(wèi)生情況，有無口臭、創(chuàng)面紅腫等感染跡象。術(shù)后第6天，患者口腔清潔，無口臭，創(chuàng)面?zhèn)文ね暾?，無紅腫、滲液。5.感染預(yù)防：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素（頭孢呋辛鈉1.5g加入生理鹽水100ml靜脈滴注，每12小時一次），至術(shù)后第5天停用。監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理。觀察咽部黏膜有無紅腫、分泌物增多等感染跡象。患者術(shù)后體溫一直維持在36.5-37.2℃之間，無感染跡象。（三）康復(fù)出院期護(hù)理（術(shù)后1周-出院）1.健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后出院后的注意事項(xiàng)：①飲食：繼續(xù)進(jìn)食軟食2周，2周后逐漸過渡至正常飲食，避免進(jìn)食過硬、過熱、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。②口腔護(hù)理：繼續(xù)用復(fù)方氯己定含漱液漱口1周，每日4次，保持口腔清潔。③活動：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，如跑步、游泳、打籃球等，避免過度勞累。④出血觀察：出院后若出現(xiàn)口腔內(nèi)新鮮出血、出血量較多，或出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀，立即來院就診。⑤創(chuàng)面愈合：術(shù)后2周左右偽膜開始脫落，期間可能出現(xiàn)咽部異物感，屬正?，F(xiàn)象，避免用手或筷子等物品摳挖創(chuàng)面，以免引起出血或感染。2.出院指導(dǎo)：為患者提供出院指導(dǎo)單，詳細(xì)列出出院后的注意事項(xiàng)及復(fù)診時間（術(shù)后2周復(fù)診）。告知患者復(fù)診時需檢查創(chuàng)面愈合情況，評估恢復(fù)效果。留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。3.隨訪計劃：建立患者隨訪當(dāng)案，出院后1周、2周、1個月分別進(jìn)行電hua隨訪，了解患者飲食、口腔情況、有無出血及感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1周隨訪時，患者訴咽部異物感，無出血、疼痛，飲食已過渡至軟食；術(shù)后2周隨訪時，患者偽膜已完全脫落，咽部無不適，飲食恢復(fù)正常；術(shù)后1個月隨訪時，患者無任何并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.緊急處理及時有效：患者出現(xiàn)術(shù)后出血后，護(hù)士能夠迅速做出反應(yīng)，協(xié)助患者采取正確的體位，保持呼吸道通暢，及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行止血處理，為控制出血爭取了時間。在止血過程中，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，密切觀察出血情況及患者生命體征變化，確保了止血效果。2.病情監(jiān)測全面細(xì)致：在整個護(hù)理過程中，護(hù)士密切監(jiān)測患者的生命體征、出血量、血紅蛋白變化、創(chuàng)面愈合情況及有無感染跡象等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，通過密切觀察患者口腔分泌物顏色、性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)出血是否停止；通過監(jiān)測體溫、血常規(guī)，及時排除感染可能。3.心理護(hù)理到位：患者因突然出血出現(xiàn)恐懼情緒，護(hù)士能夠及時給予心理安慰，向患者解釋病情及治療措施，減輕其心理負(fù)擔(dān)。同時與家屬溝通，爭取家屬的支持，形成了良好的護(hù)患配合關(guān)系，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.健康宣教個體化：根據(jù)患者的病情及恢復(fù)情況，制定了個體化的健康宣教方案，從飲食、口腔護(hù)理、活動、出血觀察等方面進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，并通過出院指導(dǎo)單、電hua隨訪等方式，確?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)后自我護(hù)理知識，提高了患者的依從性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在不足1.術(shù)前健康宣教不夠充分：雖然患者入院后進(jìn)行了術(shù)前健康宣教，但對于術(shù)后出血的預(yù)防措施講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)后對一些可能引起出血的動作（如用力咳嗽、打噴嚏）重視程度不夠。例如，患者術(shù)后第2天因咳嗽用力導(dǎo)致創(chuàng)面出血，與術(shù)前未充分告知患者如何正確咳嗽有關(guān)。2.疼痛評估不夠及時：術(shù)后患者疼痛明顯，但護(hù)士在術(shù)后初期對疼痛的評估間隔時間較長，未能及時發(fā)現(xiàn)患者疼痛程度的變化，影響了鎮(zhèn)痛措施的及時調(diào)整。例如，術(shù)后第2天上午患者疼痛評分已升至6分，但護(hù)士未能及時評估，直至中午才給予止痛藥，導(dǎo)致患者疼痛持續(xù)時間較長。3.與患者溝通技巧有待提高：在護(hù)理過程中，雖然與患者進(jìn)行了溝通，但有時溝通方式較為生硬，未能充分了解患者的需求和感受。例如，在指導(dǎo)患者飲食時，只是簡單告知患者應(yīng)進(jìn)食何種食物，未能耐心解釋原因，導(dǎo)致患者對飲食限制的依從性不夠高。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)前健康宣教：完善術(shù)前健康宣教內(nèi)容，重點(diǎn)加強(qiáng)術(shù)后出血預(yù)防措施的講解，如指導(dǎo)患者如何正確咳嗽、打噴嚏（用手捂住口鼻，輕輕咳嗽或打噴嚏），避免用力排便（多吃蔬菜水果，保持大便通暢）等。采用圖文并茂的方式進(jìn)行宣教，提高患者的理解和記憶效果。術(shù)前組織患者及家屬參加健康宣教講座，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行講解，并現(xiàn)場解答患者及家屬的疑問。2.完善疼痛評估制度：建立術(shù)后疼痛動態(tài)評估制度，術(shù)后6小時內(nèi)每小時評估一次疼痛程度，6-24小時每2小時評估一次，24小時后每4小時評估一次，直至疼痛評分降至3分以下。采用數(shù)字評分法或面部表情評分法進(jìn)行評估，準(zhǔn)確記錄疼痛評分及鎮(zhèn)痛措施的效果。對于疼痛評分≥4分的患者，及時通知醫(yī)生，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?。3.提高溝通技巧：加強(qiáng)護(hù)士溝通技巧培訓(xùn)，采用換位思考的方式與患者溝通，充分了解患者的需求和感受。在進(jìn)行護(hù)理操作和健康宣教時，耐心解釋操作目的、方法及