醫(yī)院麻醉科手術(shù)安全記錄模板在麻醉科臨床實(shí)踐中，手術(shù)安全記錄是圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量的“生命線”——它既是麻醉操作的實(shí)時(shí)追蹤工具，也是醫(yī)療糾紛處置、學(xué)科質(zhì)控的核心依據(jù)。一份嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的麻醉安全記錄，能在緊急時(shí)刻為團(tuán)隊(duì)提供清晰的決策參考，更能通過(guò)長(zhǎng)期數(shù)據(jù)積累推動(dòng)麻醉技術(shù)迭代。以下結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理實(shí)用型麻醉科手術(shù)安全記錄模板的核心框架與填寫(xiě)要點(diǎn)。一、患者基本信息與術(shù)前概況（基礎(chǔ)層：錨定安全起點(diǎn)）記錄的第一維度需精準(zhǔn)錨定患者身份與手術(shù)背景，為后續(xù)操作建立“坐標(biāo)系”：核心字段：姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)間號(hào)、主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)名稱、ASA分級(jí)（需標(biāo)注分級(jí)依據(jù)，如“ASAⅢ級(jí)（高血壓3級(jí)，糖尿病史5年）”）、術(shù)前診斷（需與臨床診斷完全一致，多診斷時(shí)按主次排序）。特殊標(biāo)注：若患者為“飽胃”“困難氣道”“過(guò)敏體質(zhì)”等高危因素，需在醒目位置（如頁(yè)眉或單獨(dú)備注欄）用紅筆或星號(hào)標(biāo)注，提醒團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)關(guān)注。二、術(shù)前麻醉評(píng)估（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判：把隱患“曬在陽(yáng)光下”）術(shù)前評(píng)估是“防患于未然”的關(guān)鍵，記錄需體現(xiàn)“問(wèn)題-分析-方案”的邏輯鏈：（一）病史與體征采集過(guò)敏史：需記錄“過(guò)敏原類型（如抗生素、肌松藥）+過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)（如皮疹、喉頭水腫、休克）”，避免籠統(tǒng)寫(xiě)“過(guò)敏體質(zhì)”。既往麻醉史：重點(diǎn)記錄“麻醉方式+術(shù)中/術(shù)后并發(fā)癥（如‘椎管內(nèi)麻醉后頭痛，持續(xù)3天’‘全身麻醉后惡心嘔吐評(píng)分4分’）”?；A(chǔ)疾病：按“疾病名稱+控制狀態(tài)+用藥方案”記錄，如“冠心病，PCI術(shù)后2年，規(guī)律服用阿司匹林（術(shù)前7天停藥）、美托洛爾（晨服，心率55次/分）”。體格檢查：氣道評(píng)估需細(xì)化（如“MallampatiⅡ級(jí)，甲頦間距6cm，頸部活動(dòng)度正?！保?；心肺體征需記錄“呼吸音（是否對(duì)稱、有無(wú)啰音）、心率/律、血壓波動(dòng)范圍”。（二）輔助檢查與風(fēng)險(xiǎn)分層實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄關(guān)鍵指標(biāo)（如Hb、PLT、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能），并標(biāo)注“是否符合麻醉要求”（如“Hb85g/L，擬術(shù)中輸血，已簽署知情同意”）。影像學(xué)/特殊檢查：如“胸部CT提示雙肺輕度炎癥，肺功能FEV?/FVC75%（中度通氣功能障礙）”，需結(jié)合結(jié)果調(diào)整麻醉方案。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：可附簡(jiǎn)易評(píng)分（如“CHADS?評(píng)分2分，卒中風(fēng)險(xiǎn)中?！薄肮强剖中g(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)Caprini評(píng)分8分，已予低分子肝素抗凝”）。（三）麻醉方案制定麻醉方式選擇：需注明“選擇依據(jù)”（如“腹腔鏡胃癌根治術(shù)，選擇全身麻醉+氣管插管，依據(jù)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、氣腹對(duì)呼吸循環(huán)影響大，患者ASAⅢ級(jí)，氣道評(píng)估Ⅱ級(jí)”）。藥物選擇：按“誘導(dǎo)藥+肌松藥+鎮(zhèn)痛藥+維持藥”分類記錄（如“誘導(dǎo)：丙泊酚150mg、舒芬太尼20μg、羅庫(kù)溴銨50mg；維持：丙泊酚6mg·kg?1·h?1、瑞芬太尼0.1μg·kg?1·min?1，間斷追加羅庫(kù)溴銨”）。應(yīng)急預(yù)案：針對(duì)高危因素預(yù)設(shè)方案（如“困難氣道預(yù)案：備纖支鏡、喉罩，麻醉科主任到場(chǎng)；過(guò)敏預(yù)案：腎上腺素、氫化可的松、氨茶堿備用，建立兩路靜脈通道”）。三、麻醉實(shí)施記錄（動(dòng)態(tài)追蹤：把操作“釘在時(shí)間軸上”）麻醉實(shí)施是記錄的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”，需以“時(shí)間節(jié)點(diǎn)+關(guān)鍵事件+患者反應(yīng)”為軸，還原每一步操作：（一）麻醉誘導(dǎo)時(shí)間線：記錄“給藥時(shí)間（如8:15）、藥物名稱+劑量+途徑（如‘丙泊酚150mg靜脈推注’）、患者反應(yīng)（如‘誘導(dǎo)平順，無(wú)嗆咳，SpO?99%，BP110/70mmHg→90/60mmHg，予麻黃堿10mg’）”。特殊操作：若為“清醒鎮(zhèn)靜下纖支鏡插管”，需記錄“鎮(zhèn)靜藥物（如右美托咪定0.5μg/kg泵注）、表面麻醉方式（如‘環(huán)甲膜穿刺注入利多卡因2ml’）、插管時(shí)間（8:30成功，Cormack-LehaneⅡ級(jí)）、患者耐受度（如‘偶有嗆咳，SpO?維持95%以上’）”。（二）麻醉維持與術(shù)中管理藥物調(diào)整：按“時(shí)間+劑量+調(diào)整原因”記錄（如“9:00瑞芬太尼加至0.15μg·kg?1·min?1，因手術(shù)牽拉反應(yīng)，HR由70→95次/分”）。生命體征監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄“HR、NIBP/IBP、SpO?、PETCO?、體溫（如‘9:15HR85次/分，BP105/65mmHg，SpO?100%，PETCO?35mmHg，體溫36.2℃’）”；若有異常（如“9:30BP驟降至80/45mmHg，HR110次/分”），需標(biāo)注“原因分析（如‘氣腹壓力過(guò)高，CO?吸收’）、處理措施（如‘降低氣腹壓力至12mmHg，予麻黃堿15mg’）、處理后結(jié)果（‘9:32BP100/60mmHg，HR95次/分’）”。術(shù)中用藥：除麻醉藥外，需記錄“抗生素（如‘8:45頭孢哌酮2g靜脈滴注，預(yù)防感染’）、血管活性藥（如‘9:20去甲腎上腺素0.05μg·kg?1·min?1泵注，因BP持續(xù)偏低’）、止血藥（如‘10:00氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注，術(shù)中出血量約200ml’）”，并注明“用藥目的+劑量+時(shí)間”。（三）術(shù)中特殊事件若發(fā)生“過(guò)敏反應(yīng)”“大出血”“心律失?！钡?，需單獨(dú)成段記錄：事件描述：“10:15患者突發(fā)皮疹，BP70/40mmHg，HR120次/分，考慮‘羅庫(kù)溴銨過(guò)敏’”。處理措施：“立即停用可疑藥物，予腎上腺素0.1mg靜脈推注，氫化可的松100mg靜脈滴注，快速補(bǔ)液500ml”。效果追蹤：“10:20BP90/55mmHg，HR105次/分，皮疹漸退；10:30BP105/65mmHg，HR90次/分，過(guò)敏反應(yīng)控制”。后續(xù)調(diào)整：“更換肌松藥為順式阿曲庫(kù)銨，加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)，每5分鐘記錄生命體征”。四、術(shù)后麻醉恢復(fù)與交接（安全閉環(huán)：把責(zé)任“傳遞到終點(diǎn)”）術(shù)后恢復(fù)是“安全鏈”的最后一環(huán)，記錄需確?！盎颊郀顟B(tài)+交接要點(diǎn)”清晰可追溯：（一）麻醉蘇醒與拔管蘇醒時(shí)間：記錄“停藥時(shí)間（如11:00）、睜眼時(shí)間（11:15）、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（11:20，VT450ml，RR16次/分）、拔管時(shí)間（11:30，拔管后SpO?98%，無(wú)喉痙攣）”。蘇醒質(zhì)量：用“Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分”“VAS疼痛評(píng)分”“惡心嘔吐評(píng)分”等量化（如“Ramsay2分（清醒合作），VAS3分（靜息時(shí)無(wú)痛，活動(dòng)時(shí)隱痛），無(wú)惡心嘔吐”）。（二）術(shù)后鎮(zhèn)痛與特殊醫(yī)囑鎮(zhèn)痛方案：記錄“鎮(zhèn)痛方式（如‘靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼100μg+托烷司瓊10mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml，鎖定時(shí)間15min’）”。特殊醫(yī)囑：如“帶氣管導(dǎo)管入ICU，呼吸機(jī)參數(shù)：SIMV，F(xiàn)iO?40%，潮氣量500ml，RR12次/分”“禁飲食6小時(shí)，監(jiān)測(cè)血糖（糖尿病患者）”。（三）交接與去向交接對(duì)象：明確“交接至PACU護(hù)士/病房護(hù)士/ICU醫(yī)師”，并記錄“交接時(shí)間（11:45）、交接要點(diǎn)（如‘生命體征平穩(wěn)，帶鎮(zhèn)痛泵，傷口敷料干燥，需注意觀察有無(wú)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)’）”。患者去向：標(biāo)注“返回病房（床號(hào)××）”“轉(zhuǎn)入ICU（床號(hào)××）”“留觀（麻醉復(fù)蘇室××床）”。五、填寫(xiě)規(guī)范與注意事項(xiàng)（質(zhì)量保障：讓記錄“經(jīng)得起推敲”）一份高質(zhì)量的麻醉記錄，需在“時(shí)效、準(zhǔn)確、完整、合規(guī)”四個(gè)維度達(dá)標(biāo)：及時(shí)性：術(shù)中操作需“實(shí)時(shí)記錄”（可在操作后1-2分鐘內(nèi)補(bǔ)記），術(shù)后2小時(shí)內(nèi)完成記錄整理，避免“回憶式”填寫(xiě)導(dǎo)致偏差。準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)需與監(jiān)護(hù)儀、用藥泵、輸血記錄等“原始憑證”一致（如“給藥劑量需與注射器刻度、泵注時(shí)長(zhǎng)匹配”）；禁止“涂、刮、描”修改，如需修正，需“雙劃線劃去原內(nèi)容，旁注‘作廢’+簽名+時(shí)間（如‘×××2024-09-1014:30’），再填寫(xiě)新內(nèi)容”。完整性：避免遺漏“特殊體位（如‘俯臥位，胸墊高度×cm’）”“術(shù)中體溫波動(dòng)（如‘體溫最低35.8℃，予加溫毯，15分鐘后回升至36.3℃’）”“輸血/輸液總量（如‘晶體液1500ml，膠體液500ml，紅細(xì)胞2U’）”等關(guān)鍵信息。合規(guī)性：患者隱私信息（如病歷號(hào)、診斷）需嚴(yán)格保密，記錄單需“專人保管，按醫(yī)療文書(shū)歸檔流程存放”；涉及“超說(shuō)明書(shū)用藥”“高風(fēng)險(xiǎn)操作”，需補(bǔ)充“知情同意書(shū)編號(hào)”或“科內(nèi)討論記錄編號(hào)”。六、模板應(yīng)用的價(jià)值與意義（從臨床到學(xué)科：讓記錄“活起來(lái)”）這份模板的價(jià)值，遠(yuǎn)不止“記錄”本身：醫(yī)療安全：通過(guò)“術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判-術(shù)中動(dòng)態(tài)調(diào)整-術(shù)后精準(zhǔn)交接”的閉環(huán)管理，可降低“麻醉并發(fā)癥（如術(shù)中知曉、惡性高熱漏診）”“術(shù)后鎮(zhèn)痛不足”等風(fēng)險(xiǎn)，提升圍術(shù)期安全性。法律保障：在醫(yī)療糾紛中，規(guī)范的麻醉記錄是“還原事實(shí)、明確責(zé)任”的核心證據(jù)（如“術(shù)中低血壓的處理時(shí)間線”可證明團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急能力）。學(xué)科發(fā)展：長(zhǎng)期積累的麻醉記錄數(shù)據(jù)，可用于“麻醉方案優(yōu)化（如‘不同ASA分級(jí)患者的丙泊酚劑量調(diào)整規(guī)律’）”“并發(fā)癥分析（如‘腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力與循環(huán)波動(dòng)的相關(guān)性’）”，推動(dòng)麻醉學(xué)科質(zhì)控與科研。團(tuán)隊(duì)協(xié)作：清晰的記錄能讓手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、PACU團(tuán)隊(duì)快速掌握患者狀態(tài)（如“主刀醫(yī)師可通過(guò)‘術(shù)中出血量+補(bǔ)