臨床急危心電圖演講人：日期:目錄/CONTENTS2致命性心律失常3急性冠脈綜合征表現(xiàn)4電解質(zhì)紊亂圖譜5機(jī)械性危急征象6緊急處理流程1核心識(shí)別要點(diǎn)核心識(shí)別要點(diǎn)PART01致命性心電圖特征表現(xiàn)為至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥1mm（肢導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)），常伴隨對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性壓低，提示冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞需緊急再灌注治療。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）前者可見于超急性期心肌梗死，表現(xiàn)為T波振幅異常增高伴基底寬大；后者特征為前降支近端閉塞時(shí)V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低伴T波高尖，二者均預(yù)示大面積心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。墓碑樣T波與DeWinter綜合征寬QRS波心動(dòng)過速伴房室分離提示VT，需立即電復(fù)律；VF表現(xiàn)為紊亂的基線波動(dòng)無(wú)明確QRS-T波，是心臟驟停的常見原因。室性心動(dòng)過速（VT）與心室顫動(dòng)（VF）急性缺血?jiǎng)討B(tài)演變T波偽性正?；械怪肨波在缺血加重時(shí)暫時(shí)直立，掩蓋病情進(jìn)展，需結(jié)合臨床癥狀及肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。ST-T動(dòng)態(tài)變化相鄰兩次心電圖對(duì)比顯示ST段壓低加深或T波倒置進(jìn)行性加重，提示缺血范圍擴(kuò)大，即使未達(dá)STEMI標(biāo)準(zhǔn)也需緊急干預(yù)。一過性Q波形成急性缺血導(dǎo)致心肌頓抑時(shí)可出現(xiàn)短暫病理性Q波，血管再通后可能消失，區(qū)別于透壁梗死的永久性Q波。惡性心律失常標(biāo)志尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）QT間期延長(zhǎng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的多形性室速，QRS波振幅圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，常見于藥物毒性或電解質(zhì)紊亂。R-on-T現(xiàn)象室性早搏落在前一心搏T波頂峰上，易誘發(fā)多形性室速或室顫，常見于低鉀血癥或長(zhǎng)QT綜合征患者。Brugada波樣改變V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯圖形伴ST段馬鞍型抬高，與鈉通道基因突變相關(guān)，可導(dǎo)致夜間猝死。致命性心律失常PART02室顫與無(wú)脈性室速病理生理機(jī)制室顫表現(xiàn)為心室肌無(wú)序電活動(dòng)，導(dǎo)致心臟無(wú)法有效射血；無(wú)脈性室速雖有心電活動(dòng)，但因心室率過快（通常＞150次/分）或心肌收縮不同步，無(wú)法產(chǎn)生有效心輸出量。兩者均屬于心臟驟停的常見病因，需立即電復(fù)律治療。030201心電圖特征室顫表現(xiàn)為振幅、形態(tài)極不規(guī)則的顫動(dòng)波，無(wú)明確QRS-T波群；無(wú)脈性室速則呈現(xiàn)寬QRS波（＞120ms）的規(guī)則心動(dòng)過速，但無(wú)對(duì)應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)。臨床處理立即啟動(dòng)高級(jí)生命支持（ACLS），包括非同步電除顫（雙向波200J或單向波360J）、腎上腺素靜脈推注及抗心律失常藥物（如胺碘酮300mg靜注）。持續(xù)性室性心動(dòng)過速分類與危險(xiǎn)分層根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為非持續(xù)性（＜30秒）和持續(xù)性（≥30秒或需干預(yù)終止）；伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、心絞痛）者屬高危，需緊急同步電復(fù)律。心電圖鑒別要點(diǎn)寬QRS波心動(dòng)過速伴房室分離、融合波或奪獲波提示室速起源；需與室上速伴差傳鑒別，后者常有V1導(dǎo)聯(lián)三相波（rSR'型）或電軸正常。治療策略血流穩(wěn)定者可試用胺碘酮或利多卡因藥物復(fù)律；合并結(jié)構(gòu)性心臟病（如心梗后）患者需評(píng)估植入ICD（埋藏式心臟復(fù)律除顫器）的指征。分型與傳導(dǎo)障礙三度阻滯時(shí)心房率（P波頻率）＞心室率（QRS頻率），QRS波寬大畸形提示心室自主節(jié)律起源于束支分叉以下，預(yù)后更差。心電圖表現(xiàn)緊急干預(yù)措施癥狀性心動(dòng)過緩（心率＜40次/分伴暈厥）需臨時(shí)起搏治療，靜脈注射阿托品（0.5-1mg）僅對(duì)房室結(jié)阻滯有效；長(zhǎng)期管理需植入永久性起搏器。包括二度Ⅱ型（PR間期固定伴QRS脫落）和三度（完全性房室阻滯，心房與心室活動(dòng)完全分離），提示希氏束或以下傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，易導(dǎo)致阿-斯綜合征發(fā)作。高度房室傳導(dǎo)阻滯急性冠脈綜合征表現(xiàn)PART03前壁STEMI（V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）：提示左前降支（LAD）近端或中段閉塞，常伴隨高側(cè)壁（I、aVL導(dǎo)聯(lián)）受累，需緊急評(píng)估是否需要PCI或溶栓治療。下壁STEMI（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）：多由右冠狀動(dòng)脈（RCA）或左回旋支（LCX）閉塞引起，若伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或III導(dǎo)聯(lián)ST抬高幅度＞II導(dǎo)聯(lián)，提示RCA病變；若伴V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST抬高，需考慮LCX閉塞導(dǎo)致后壁心肌梗死。側(cè)壁STEMI（I、aVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）：通常與LCX或?qū)侵Р∽兿嚓P(guān)，可能合并高側(cè)壁或下壁改變，需結(jié)合冠脈造影明確責(zé)任血管。右心室梗死（V1、V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）：常伴隨下壁STEMI，提示RCA近端閉塞，需避免使用硝酸酯類藥物以防血壓驟降。STEMI定位診斷Wellens綜合征預(yù)警B型Wellens波（T波對(duì)稱性深倒置）同樣集中于V2-V3導(dǎo)聯(lián)，反映LAD次全閉塞，此類患者靜息心電圖可能正常，但胸痛發(fā)作后出現(xiàn)特征性改變，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并盡早干預(yù)。動(dòng)態(tài)演變特點(diǎn)Wellens波在胸痛緩解期最顯著，而胸痛發(fā)作時(shí)ST段可能輕度抬高或恢復(fù)正常，易被誤診為非特異性改變，需結(jié)合病史及冠脈CTA/造影確診。A型Wellens波（T波雙向或深倒置）多見于V2-V3導(dǎo)聯(lián)，提示LAD近端嚴(yán)重狹窄，患者雖無(wú)持續(xù)性胸痛但屬高危前驅(qū)表現(xiàn)，需緊急血運(yùn)重建以避免進(jìn)展為廣泛前壁心肌梗死。030201表現(xiàn)為V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低≥1mm，T波對(duì)稱性高尖，提示LAD近端完全閉塞，屬STEMI等危癥，需按STEMI流程緊急處理。deWinterST-T改變特征性ST段壓低伴T波高尖此類患者冠脈造影常顯示LAD單支病變，心電圖改變機(jī)制可能與缺血區(qū)傳導(dǎo)延遲有關(guān)，易被漏診，需與左室肥厚或早期復(fù)極鑒別。無(wú)ST段抬高的超急性期表現(xiàn)約30%的deWinter患者會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展為典型STEMI，強(qiáng)調(diào)早期再灌注治療的重要性，延遲干預(yù)可能導(dǎo)致大面積心肌壞死。進(jìn)展為STEMI的風(fēng)險(xiǎn)電解質(zhì)紊亂圖譜PART04高鉀血癥序列改變02

03

QRS波群增寬與正弦波01

T波高尖呈帳篷狀血鉀＞7.0mmol/L時(shí)，心室肌除極延遲，QRS波群逐漸增寬并與高尖T波融合，形成“正弦波”圖形，預(yù)示室顫或心臟停搏風(fēng)險(xiǎn)極高。PR間期延長(zhǎng)與P波消失血鉀＞6.5mmol/L時(shí)，心房肌傳導(dǎo)抑制，表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)、P波振幅降低甚至消失；嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為竇室傳導(dǎo)，即QRS波群前無(wú)明確P波。血清鉀濃度＞5.5mmol/L時(shí)，心肌細(xì)胞復(fù)極加速，導(dǎo)致T波基底變窄、振幅增高，典型表現(xiàn)為對(duì)稱性高尖T波（帳篷狀T波），以胸導(dǎo)聯(lián)V2-V4最為顯著。低鉀血癥U波現(xiàn)象ST段壓低與T波低平QT間期假性延長(zhǎng)U波顯著增高血清鉀＜3.0mmol/L時(shí)，心肌復(fù)極延遲導(dǎo)致ST段壓低（≥0.5mm）及T波振幅降低，甚至倒置，以Ⅱ、V3-V5導(dǎo)聯(lián)為著。低鉀血癥特征性改變?yōu)閁波振幅增大（＞1mm或U波＞T波），常與T波融合形成“駝峰樣”波形，多見于V2-V4導(dǎo)聯(lián)；U波增高程度與血鉀水平呈負(fù)相關(guān)。實(shí)際為QU間期延長(zhǎng)（因U波融入T波），易誤判為長(zhǎng)QT綜合征，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血鉀檢測(cè)鑒別，嚴(yán)重低鉀可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。123鈣離子異常QT變化低鈣血癥致QT延長(zhǎng)血清游離鈣＜1.1mmol/L時(shí)，心肌動(dòng)作電位2期延長(zhǎng)，心電圖表現(xiàn)為ST段水平延長(zhǎng)（＞160ms）伴QTc間期延長(zhǎng)，T波形態(tài)通常正常，但可合并低鉀血癥時(shí)出現(xiàn)T波切跡。高鈣血癥致QT縮短血清鈣＞3.0mmol/L時(shí)，動(dòng)作電位2期縮短，ST段幾乎消失，QT間期顯著縮短（QTc＜350ms），T波與QRS波群接近融合，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)室性心律失常。鈣鉀交互作用鈣離子可調(diào)節(jié)鈉通道活性，低鈣合并低鉀時(shí)心律失常風(fēng)險(xiǎn)疊加；高鈣伴高鉀則可能掩蓋高鉀的T波改變，需綜合分析電解質(zhì)結(jié)果及心電圖動(dòng)態(tài)演變。機(jī)械性危急征象PART05低電壓伴電交替現(xiàn)象心包積液導(dǎo)致心臟受壓，QRS波群振幅隨呼吸周期呈周期性高低變化，典型表現(xiàn)為2:1或3:1的電交替模式，常合并竇性心動(dòng)過速。心動(dòng)過速與奇脈由于心包內(nèi)壓力升高，心室舒張期充盈受限，表現(xiàn)為心率代償性增快（>100次/分），同時(shí)可觀察到吸氣時(shí)收縮壓下降>10mmHg的奇脈體征。ST段廣泛抬高但無(wú)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低心外膜下心肌廣泛受壓導(dǎo)致ST段呈凹面向上的抬高，但不同于心肌梗死，無(wú)鏡像性ST段壓低表現(xiàn)。心包填塞電交替肺栓塞SIQIIITIII010203典型SIQIIITIII波形I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波（深度>1.5mm），III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波伴T波倒置，反映右心室急性擴(kuò)張及肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的電軸右偏。右心負(fù)荷過重表現(xiàn)V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB），或V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，提示右心室缺血及勞損。非特異性ST-T改變約30%患者出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高或壓低，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣或繼發(fā)性心肌缺氧有關(guān)。主動(dòng)脈夾層缺血改變03新發(fā)傳導(dǎo)阻滯夾層血腫擴(kuò)展至主動(dòng)脈根部時(shí)，可能壓迫希氏束或束支，出現(xiàn)一度至三度房室傳導(dǎo)阻滯或左/右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。02脈搏不對(duì)稱伴心電圖動(dòng)態(tài)變化若夾層影響鎖骨下動(dòng)脈，可出現(xiàn)雙側(cè)上肢血壓差異>20mmHg，同時(shí)受累側(cè)肢體導(dǎo)聯(lián)（如左上肢對(duì)應(yīng)aVL導(dǎo)聯(lián)）顯示R波遞增不良或T波倒置。01廣泛性ST段抬高或壓低夾層累及冠狀動(dòng)脈開口（如右冠常見）時(shí)，可導(dǎo)致下壁或前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，類似急性心肌梗死；若假腔壓迫真腔引起灌注不足，則表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。緊急處理流程PART06對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、休克或意識(shí)障礙的快速性心律失常患者，需立即同步電復(fù)律以恢復(fù)有效灌注，延遲可能導(dǎo)致不可逆器官損傷。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者此類惡性心律失常需非同步高能量電擊（200J以上），同時(shí)持續(xù)心肺復(fù)蘇，每延遲1分鐘復(fù)蘇成功率下降7%-10%。室顫或無(wú)脈性室速當(dāng)旁路前傳導(dǎo)致極快心室率（＞250次/分）時(shí)，需選擇同步電復(fù)律而非藥物，避免使用房室結(jié)阻滯劑加重旁路傳導(dǎo)。房顫伴預(yù)激綜合征電復(fù)律優(yōu)先原則抗心律失常藥物路徑胺碘酮負(fù)荷方案首劑150mg靜脈推注（10分鐘），繼以1mg/min維持6小時(shí)，適用于寬QRS波心動(dòng)過速伴結(jié)構(gòu)性心臟病，需監(jiān)測(cè)QT間期及血壓。利多卡因劑量調(diào)整初始1-1.5mg/kg靜推，必要時(shí)每5-10分鐘重復(fù)0.5-0.75mg/kg，最大總量3mg/kg，主要用于缺血性室性心律失常但療效遜于胺碘酮。腺苷快速推注6mg彈丸式靜脈注射（1-3秒），無(wú)