慢性胰腺炎臨床診治詳細指南疾病概述慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是胰腺組織受長期炎癥刺激，發(fā)生不可逆纖維化、胰管結構異常及內外分泌功能損害的慢性進展性疾病。酗酒（占病因40%-70%）、膽道疾病、遺傳突變（如*PRSS1*、*SPINK1*）、自身免疫紊亂是主要誘因，部分患者病因不明（特發(fā)性CP，占10%-30%）。全球年發(fā)病率約5-12/10萬，晚期可致脂肪瀉、胰腺性糖尿病，甚至胰腺癌（年發(fā)病率1%-2%）。臨床診斷要點臨床表現(xiàn)腹痛：上腹部持續(xù)性隱痛，可向背部放射，飲酒、高脂飲食易誘發(fā)。疼痛與胰管高壓、神經炎癥相關，晚期胰腺萎縮后疼痛可緩解。消化功能障礙：胰腺外分泌功能不全（PEI）導致脂肪瀉（糞便量多、色淡惡臭）、體重下降，合并維生素吸收障礙時可出現(xiàn)夜盲、骨質疏松。胰腺性糖尿?。杭s30%-60%患者進展為糖尿病，特點為胰島素依賴、低血糖風險高（胰島素清除延遲）。并發(fā)癥：胰管結石致梗阻，假性囊腫破裂引發(fā)腹腔感染，少數患者胰管上皮不典型增生進展為胰腺癌。輔助檢查影像學超聲：初篩工具，可顯示胰管擴張、鈣化，但早期診斷敏感性低。CT/MRI：增強CT清晰顯示胰腺萎縮、鈣化、胰管“串珠樣”擴張；MRI結合MRCP對胰管、膽管細節(jié)顯示更優(yōu)，是核心診斷手段。內鏡超聲（EUS）：早期CP診斷金標準，可識別微小鈣化、胰管分支擴張，結合EUS-FNA可鑒別胰腺癌。ERCP：兼具診斷與治療價值，直接觀察胰管形態(tài)，但屬有創(chuàng)操作，僅用于需干預胰管病變時。實驗室檢查淀粉酶/脂肪酶：慢性期多正常，急性加重時升高。糞便彈性蛋白酶-1：PEI診斷首選，<200μg/g提示中重度外分泌功能不全。血糖與HbA1c：評估糖代謝，胰腺性糖尿病患者HbA1c與胰島素缺乏程度不平行。自身抗體：疑診自身免疫性胰腺炎時，檢測IgG4、ANA等，IgG4升高結合“臘腸樣”胰腺提示自身免疫性CP。病理活檢經EUS或手術獲取胰腺組織，鏡下見腺泡減少、間質纖維化、慢性炎細胞浸潤，需與胰腺癌（細胞異型性、浸潤性生長）鑒別。診斷標準（國際共識）具備以下3項中2項即可診斷：1.典型慢性腹痛（符合CP疼痛特點）；2.影像學顯示胰腺鈣化、胰管擴張或實質萎縮；3.實驗室/病理證實胰腺外分泌功能不全或組織學慢性炎癥。臨床治療策略保守治療（基礎方案）疼痛管理階梯止痛：輕度疼痛選NSAIDs（如布洛芬），中重度用曲馬多過渡，頑固性疼痛短期用羥考酮（警惕成癮）。胰酶輔助：餐時服用胰酶（與質子泵抑制劑合用增效），通過反饋抑制胰液分泌降低胰管壓力。神經干預：超聲/CT引導腹腔神經叢阻滯、內鏡下胰管神經射頻消融，適用于藥物難治性疼痛。胰腺外分泌功能不全（PEI）治療胰酶替代（PERT）：選擇腸溶包衣胰酶制劑，起始劑量每餐3-4萬U脂肪酶，根據癥狀調整（最高≤8萬U/餐），與餐同服，避免聯(lián)用質子泵抑制劑。營養(yǎng)支持：低脂（<50g/d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg·d）飲食，補充脂溶性維生素及維生素B12。嚴重營養(yǎng)不良者短期腸內營養(yǎng)。胰腺性糖尿病管理首選胰島素（“基礎+餐時”方案，如甘精+門冬胰島素），避免磺脲類（增加低血糖風險）。血糖控制目標：空腹5-7mmol/L，餐后<10mmol/L，HbA1c<7%（老年患者適當放寬）。內鏡治療（微創(chuàng)干預胰管病變）適應癥胰管結石、胰管狹窄伴梗阻性疼痛、假性囊腫（直徑>6cm或壓迫癥狀）。技術選擇胰管括約肌切開+取石：ERCP下切開胰管括約肌，球囊/網籃取石（大結石先體外震波碎石）。胰管支架置入：塑料支架（3-6個月更換）或金屬支架（長期）擴張胰管，緩解梗阻。假性囊腫引流：內鏡下經胃/十二指腸壁穿刺囊腫，置入雙豬尾支架引流（適用于與胃腸道相通的囊腫）。外科治療（終末期或并發(fā)癥處理）手術指征頑固性疼痛（藥物、內鏡治療無效，VAS≥7分）；胰管結石合并嚴重梗阻、假性囊腫破裂/感染；懷疑/確診胰腺癌（需根治性切除）。術式選擇胰管引流術（Puestow術）：縱行切開胰管與空腸吻合，解除梗阻，保留胰腺功能（適用于主胰管擴張>8mm）。胰腺切除術：胰十二指腸切除（Whipple術，胰頭病變）、胰體尾切除（胰體尾結石/萎縮）、全胰切除（極少用，彌漫性病變無功能殘留）。聯(lián)合術式：胰管引流+局部切除，平衡“減痛”與“保功能”。長期管理與隨訪生活方式干預戒酒：核心措施，延緩疾病進展、減少疼痛發(fā)作（即使非酒精性病因也需戒酒）。飲食調整：低脂、高纖維飲食，少食多餐（每日5-6餐），減輕胰腺負擔。并發(fā)癥監(jiān)測胰腺癌篩查：慢性鈣化性、遺傳性CP患者每1-2年行EUS+CA19-9篩查，警惕新發(fā)黃疸、體重驟降。骨質健康：每年檢測骨密度，補充鈣劑（1000-1200mg/d）及維生素D（800-1000IU/d）。糖尿病并發(fā)癥：每3-6個月監(jiān)測尿微量白蛋白、神經傳導速度，預防腎病、神經病變。多學科協(xié)作（MDT）消化科、外科、內分泌科、營養(yǎng)科組成MDT團隊，根據病情制定方案：年輕早期CP：優(yōu)先保守+內鏡，保留胰腺功能；終末期CP：評估手術指征，平衡“減痛”與“生活質量”；合并糖尿病/營養(yǎng)不良：內分泌科、營養(yǎng)科全程管理。特殊類型CP診治要點自身免疫性胰腺炎（AIP）分型：1型（IgG4相關，胰腺彌漫性腫大）；2型（特發(fā)性，胰管節(jié)段性狹窄）。治療：1型首選糖皮質激素（潑尼松0.6mg/kg·d，4周后減量，總療程6-12個月），復發(fā)加用硫唑嘌呤；2型需長期激素維持，警惕胰腺癌誤診。遺傳性CP基因突變：*PRSS1*、*SPINK1*、*CFTR*等。特點：發(fā)病早（<20歲）、進展快、易合并鈣化與糖尿病，需遺傳咨詢，家族成員基因篩查。兒童CP病因：膽道畸形、遺傳性疾?。ㄈ鏢hwachman-Diamond綜合征）、外傷。治療：優(yōu)先保守（胰酶、止痛），內鏡/手術謹慎（保護胰腺發(fā)育），長期隨訪生長發(fā)育與營養(yǎng)。結語慢性胰腺炎需“全程管理、個體化干預”，從早期診斷到階梯治療、長期隨訪，多學科