壓瘡防治護(hù)理操作流程標(biāo)準(zhǔn)化文件一、目的規(guī)范壓瘡（壓力性損傷）防治護(hù)理操作的全流程管理，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體位干預(yù)、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等標(biāo)準(zhǔn)化措施，降低壓瘡發(fā)生率，促進(jìn)已發(fā)壓瘡愈合，提升患者舒適度與護(hù)理質(zhì)量。二、適用范圍本流程適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）中，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生壓瘡的患者（如長(zhǎng)期臥床、術(shù)后制動(dòng)、老年衰弱、失禁、營(yíng)養(yǎng)不良等人群）的護(hù)理管理。三、操作前準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》（或等效工具），從感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力6個(gè)維度評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，≤18分提示存在風(fēng)險(xiǎn)，得分越低風(fēng)險(xiǎn)越高。評(píng)估頻率：新入院/轉(zhuǎn)入患者2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估；高風(fēng)險(xiǎn)（≤12分）患者每日評(píng)估；病情變化、術(shù)后/創(chuàng)傷后患者4小時(shí)內(nèi)復(fù)評(píng)。2.皮膚評(píng)估：重點(diǎn)檢查骨隆突處（骶尾部、足跟、髖部、肘部、枕部等）、醫(yī)療器械接觸部位（如吸氧管、心電監(jiān)護(hù)電極、約束帶等）的皮膚完整性、顏色、溫度、水腫、疼痛及感覺異常。評(píng)估頻率：高風(fēng)險(xiǎn)患者每班（8小時(shí)）評(píng)估；普通風(fēng)險(xiǎn)患者每日評(píng)估；皮膚異常時(shí)隨時(shí)評(píng)估。3.基礎(chǔ)狀況評(píng)估：記錄患者活動(dòng)能力（自主活動(dòng)/協(xié)助活動(dòng)/制動(dòng)）、失禁情況（尿/便失禁類型、頻率）、營(yíng)養(yǎng)攝入（飲食類型、攝入量、體重變化）、合并癥（糖尿病、低蛋白血癥等），為干預(yù)措施提供依據(jù)。（二）人員準(zhǔn)備1.護(hù)理人員需具備壓瘡防治相關(guān)知識(shí)與技能，新入職護(hù)士需完成《壓瘡防治護(hù)理規(guī)范》培訓(xùn)并考核合格；在崗護(hù)士每半年參加1次壓瘡護(hù)理案例分析或技能培訓(xùn)。2.責(zé)任護(hù)士為壓瘡防治第一責(zé)任人，需根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)輔助護(hù)士（如護(hù)工、實(shí)習(xí)護(hù)士）執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理操作。（三）物品準(zhǔn)備1.減壓設(shè)備：根據(jù)患者體型、活動(dòng)能力選擇減壓床墊（如氣墊床、泡沫床墊）、減壓坐墊、足跟墊、踝骨墊、翻身枕等；高風(fēng)險(xiǎn)患者優(yōu)先使用動(dòng)態(tài)減壓設(shè)備（如交替充氣床墊）。2.皮膚護(hù)理用品：弱酸性皮膚清潔劑（pH5.5~6.5）、保濕劑（如含凡士林、甘油的潤(rùn)膚乳）、皮膚保護(hù)膜（液體敷料）、無菌敷料（水膠體、泡沫、藻酸鹽等，根據(jù)壓瘡分期選擇）、清創(chuàng)工具（如生理鹽水、無菌紗布、清創(chuàng)膠）。3.輔助工具：移位墊、滑單、翻身輔助器（如拉環(huán)、翻身帶），減少體位變動(dòng)時(shí)的摩擦力與剪切力。（四）環(huán)境準(zhǔn)備1.病房/床單元保持整潔、干燥，溫度22~24℃，濕度50%~60%，避免潮濕、摩擦對(duì)皮膚的刺激。2.床單元高度調(diào)節(jié)至適宜操作（一般與護(hù)士髂前上棘平齊），床欄固定，地面干燥無障礙物，保障體位變換時(shí)的安全。四、操作流程（一）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與干預(yù)計(jì)劃制定1.風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：根據(jù)Braden量表得分，將患者分為：低風(fēng)險(xiǎn)（15~18分）：加強(qiáng)皮膚觀察，每周評(píng)估1次。中風(fēng)險(xiǎn)（13~14分）：每日評(píng)估，實(shí)施基礎(chǔ)皮膚護(hù)理與體位管理。高風(fēng)險(xiǎn)（≤12分）：每班評(píng)估，啟動(dòng)“壓瘡防治專項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃”，包括減壓、皮膚保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等強(qiáng)化措施。2.計(jì)劃制定：責(zé)任護(hù)士結(jié)合評(píng)估結(jié)果，在護(hù)理記錄單中明確干預(yù)措施（如翻身頻率、敷料類型、營(yíng)養(yǎng)方案），并與患者/家屬溝通，簽署《壓瘡防治知情同意書》。（二）體位管理1.翻身與體位擺放：高風(fēng)險(xiǎn)患者每2小時(shí)翻身1次（使用減壓床墊者可延長(zhǎng)至4小時(shí)，但需加強(qiáng)皮膚評(píng)估）；術(shù)后/創(chuàng)傷患者遵醫(yī)囑調(diào)整翻身時(shí)間，避免影響傷口愈合。翻身時(shí)采用“30°側(cè)臥體位”（避免90°側(cè)臥，減少骶尾部壓力）：患者背部與床面呈30°，膝部微屈，在肩背部、髖部、膝部、踝部墊軟枕或減壓墊，使骨隆突處懸空。平臥位時(shí)，在足跟部墊減壓墊（避免直接接觸床面），膝關(guān)節(jié)下墊薄枕（微屈，減輕跟腱張力）；半臥位（床頭抬高≤30°）時(shí)，在骶尾部、肩胛部墊減壓墊，避免剪切力。2.移動(dòng)與轉(zhuǎn)移：協(xié)助患者翻身、坐起時(shí)，使用移位墊、滑單或雙人協(xié)作，避免拖拽皮膚；輪椅患者每15~30分鐘抬臀1次（用雙手支撐輪椅扶手，使臀部離開坐墊5~10秒），或使用減壓坐墊。（三）皮膚護(hù)理1.清潔與保濕：失禁患者及時(shí)清潔皮膚，使用弱酸性清潔劑（避免肥皂、酒精），水溫38~40℃，輕柔擦拭（禁用毛巾搓擦）；清潔后待皮膚完全干燥，涂抹保濕劑（重點(diǎn)在骨隆突處、失禁部位），每日至少2次。醫(yī)療器械接觸部位（如鼻胃管、心電電極）每日檢查，必要時(shí)調(diào)整位置，使用皮膚保護(hù)膜預(yù)防損傷。2.壓瘡創(chuàng)面護(hù)理：Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅，不可變白）：避免受壓，使用透明貼或泡沫敷料保護(hù)，每日觀察顏色變化；禁止按摩發(fā)紅皮膚（可能加重?fù)p傷）。Ⅱ期壓瘡（水皰、表皮破損）：未破水皰用無菌紗布保護(hù)，避免摩擦；已破水皰/表皮破損者，用生理鹽水清潔創(chuàng)面，根據(jù)滲液量選擇水膠體（滲液少）或泡沫敷料（滲液中-多），每2~3日更換敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況。Ⅲ/Ⅳ期壓瘡（全層皮膚/組織缺失）：由傷口?？谱o(hù)士或醫(yī)師評(píng)估，實(shí)施清創(chuàng)（外科/自溶性清創(chuàng)）、抗感染、填充敷料（藻酸鹽、水凝膠）、覆蓋泡沫敷料等措施，根據(jù)滲液量1~3日更換敷料，記錄創(chuàng)面大小、深度、滲液量、氣味等。（四）營(yíng)養(yǎng)支持1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用《微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表（MNA）》評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良者（MNA<17分）請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定個(gè)性化飲食方案。2.飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者攝入高蛋白（如雞蛋、牛奶、魚肉）、高維生素（新鮮果蔬）、足夠熱量的食物；不能經(jīng)口進(jìn)食者，遵醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持血清白蛋白≥35g/L，血紅蛋白≥120g/L（男性）/110g/L（女性）。（五）健康教育與協(xié)作管理1.向患者/家屬講解壓瘡危害、防治措施（如翻身方法、皮膚觀察要點(diǎn)），發(fā)放《壓瘡防治手冊(cè)》，指導(dǎo)家屬參與日常護(hù)理（如協(xié)助翻身、皮膚清潔）。2.多學(xué)科協(xié)作：責(zé)任護(hù)士定期與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師溝通，調(diào)整治療方案（如調(diào)整降壓藥避免低血壓致皮膚灌注不足、制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃增強(qiáng)活動(dòng)能力）。（六）效果監(jiān)測(cè)與記錄1.每日記錄患者皮膚狀況（有無新發(fā)壓瘡、原有壓瘡變化）、體位執(zhí)行情況（翻身時(shí)間、體位擺放）、營(yíng)養(yǎng)攝入情況。2.壓瘡患者每周測(cè)量創(chuàng)面大?。ㄩL(zhǎng)×寬×深），拍照存檔（注意保護(hù)隱私），評(píng)估愈合進(jìn)展；高風(fēng)險(xiǎn)患者每周復(fù)評(píng)Braden量表，調(diào)整干預(yù)措施。五、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率≥95%（評(píng)估結(jié)果與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的符合度）。2.高風(fēng)險(xiǎn)患者翻身執(zhí)行率≥90%（實(shí)際翻身次數(shù)/計(jì)劃翻身次數(shù)×100%）。3.Ⅰ期壓瘡24小時(shí)內(nèi)干預(yù)率100%，Ⅱ期及以上壓瘡48小時(shí)內(nèi)?？茣?huì)診率100%。4.患者/家屬壓瘡防治知識(shí)知曉率≥85%（通過問卷調(diào)查評(píng)估）。5.院內(nèi)壓瘡發(fā)生率≤2%（高風(fēng)險(xiǎn)患者≤5%），壓瘡治愈率≥80%（Ⅱ期及以上壓瘡）。六、注意事項(xiàng)1.特殊人群護(hù)理：失禁患者：使用吸收性敷料（如失禁墊），保持皮膚干燥；必要時(shí)使用造口粉、皮膚保護(hù)膜預(yù)防浸漬。肥胖患者：增加翻身頻率（每1.5小時(shí)1次），使用寬幅減壓墊，避免局部壓力集中。糖尿病患者：嚴(yán)格控制血糖（空腹血糖<7.0mmol/L），加強(qiáng)足部皮膚護(hù)理（每日檢查、保濕、避免赤腳行走）。2.設(shè)備使用注意：減壓床墊需持續(xù)通電（或充氣），每日檢查設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)；翻身枕、減壓墊定期清洗、消毒，避免交叉感染。3.團(tuán)隊(duì)協(xié)作：護(hù)工、實(shí)習(xí)護(hù)士的操作需由責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)，確保體位變換、皮膚清潔等操作符合規(guī)范；發(fā)現(xiàn)皮膚異常時(shí)，立即報(bào)告責(zé)任護(hù)士。七、效果評(píng)價(jià)1.評(píng)價(jià)周期：每月統(tǒng)計(jì)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、治愈率，每季度分析高風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)效果（Braden量表得分變化、皮膚完好率）。2.評(píng)價(jià)指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率、愈合率、患者滿意度（護(hù)理服務(wù)滿意度