2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核題與答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.關于首診負責制度，下列說法錯誤的是：A.首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負全程責任B.患者需要轉(zhuǎn)科時，首診醫(yī)師應與接收科室醫(yī)師做好交接，無需書寫轉(zhuǎn)科記錄C.如遇復雜病例，首診醫(yī)師應及時請上級醫(yī)師指導或邀請相關科室會診D.首診科室為患者首次就診的科室，不受患者所掛科室限制2.三級查房制度中，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房頻率應為：A.每日1次B.每周至少2次C.每3日1次D.每周1次3.普通會診的會診意見應在多長時間內(nèi)完成？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時4.住院患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應在多長時間內(nèi)完成入院記錄？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時5.手術安全核查的“三方”指：A.手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士B.科主任、手術醫(yī)師、患者家屬C.主刀醫(yī)師、住院醫(yī)師、巡回護士D.麻醉醫(yī)師、器械護士、患者6.關于危急值報告制度，下列哪項不符合要求？A.臨床科室接獲危急值后，應在30分鐘內(nèi)處理并記錄B.醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后，需立即電話通知臨床科室，并記錄通知時間、接聽人員C.危急值報告僅需口頭報告，無需書面記錄D.臨床科室需建立危急值登記本，記錄患者信息、危急值內(nèi)容、處理措施7.死亡病例討論應在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.7日D.14日8.分級護理中，一級護理的巡視間隔為：A.每15-30分鐘B.每1小時C.每2小時D.每3小時9.病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可使用藍或黑色油水筆，計算機打印的病歷需符合的要求是：A.可以無手寫簽名B.需有書寫者電子簽名，符合《電子簽名法》C.上級醫(yī)師審核修改后無需簽名D.僅需科主任電子簽名10.關于術前討論，下列說法正確的是：A.僅需手術醫(yī)師參與討論B.急診手術可免術前討論C.討論內(nèi)容應包括手術指征、風險評估、應急預案D.術前討論記錄可在術后24小時內(nèi)補記11.臨床用血審核制度中，同一患者一天申請備血量達到多少時，需科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準？A.800mlB.1600mlC.2000mlD.3000ml12.值班醫(yī)師遇疑難問題時，應首先：A.自行處理B.請示上級醫(yī)師C.通知患者家屬D.轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院13.電子病歷系統(tǒng)應具備的功能不包括：A.身份識別與權限管理B.防篡改功能C.完全替代手寫病歷D.數(shù)據(jù)存儲與備份14.關于病歷修改，正確的做法是：A.用刮擦、挖補方式修改錯誤B.上級醫(yī)師修改時只需簽名，無需注明修改時間C.錯字處劃雙橫線，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名D.實習醫(yī)師可獨立修改住院醫(yī)師書寫的病歷15.急危重患者搶救時，首診醫(yī)師應：A.等待上級醫(yī)師到達后再開始搶救B.立即組織搶救，必要時請求相關科室支援C.先讓患者家屬簽署搶救同意書D.優(yōu)先完善檢查后再進行治療16.抗菌藥物分級管理中，限制使用級抗菌藥物的使用需：A.住院醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具B.主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具C.副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具D.需經(jīng)抗菌藥物管理小組會診17.門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄應重點記錄：A.患者主訴及既往史B.留觀期間病情變化、診療措施及效果C.患者社會關系D.家屬聯(lián)系方式18.手術分級管理制度中，四級手術指：A.風險較低、過程簡單、技術難度低的手術B.風險較高、過程復雜、技術難度大的手術C.有一定風險、過程復雜程度一般的手術D.高風險、涉及多器官、需多學科協(xié)作的手術19.關于死亡記錄，錯誤的是：A.應在患者死亡后24小時內(nèi)完成B.內(nèi)容包括死亡時間、死亡原因、搶救經(jīng)過C.僅需經(jīng)治醫(yī)師簽名D.死亡時間應具體到分鐘20.信息安全管理制度要求，醫(yī)療信息系統(tǒng)用戶密碼應：A.長期不更換B.定期更換，長度不少于8位，包含字母、數(shù)字及符號組合C.與其他系統(tǒng)密碼通用D.由科室統(tǒng)一管理二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括：A.首診負責制度、三級查房制度B.會診制度、分級護理制度C.值班和交接班制度、病歷管理制度D.手術安全核查制度、危急值報告制度2.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫需注明C.實習醫(yī)務人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機構注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名D.上級醫(yī)師修改病歷時，需保持原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名3.關于疑難病例討論，正確的是：A.討論由科主任或副主任以上醫(yī)師主持B.參加人員包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師等相關人員C.討論內(nèi)容需記錄在疑難病例討論記錄本及病歷中D.僅需記錄最終結(jié)論，無需記錄討論過程4.手術安全核查的內(nèi)容包括：A.患者身份（姓名、性別、年齡、手術部位）核查B.手術方式、麻醉方式核查C.手術用物準備情況核查D.患者術中用藥、輸血核查5.分級護理的依據(jù)包括：A.患者病情嚴重程度B.患者自理能力C.患者社會地位D.醫(yī)療機構護理人員配置情況6.關于值班和交接班制度，正確的是：A.值班醫(yī)師需提前到崗，完成交接班B.交接班需采用“床旁交接”與“書面交接”相結(jié)合C.接班醫(yī)師未到崗時，交班醫(yī)師可自行離崗D.危重癥患者交接班需重點交接病情、治療、護理及檢查結(jié)果7.病歷管理制度要求：A.住院病歷保存時間不少于30年B.門（急）診病歷保存時間不少于15年（醫(yī)療機構保管）或30年（患者自行保管）C.患者可復印病歷中的主觀分析內(nèi)容（如病程記錄）D.病歷借閱需經(jīng)醫(yī)務部門批準，限本院人員使用8.危急值項目應包括：A.檢驗項目（如血鉀＜2.5mmol/L、血糖＞33.3mmol/L）B.影像項目（如大量顱內(nèi)出血、主動脈夾層）C.心電項目（如室性心動過速、心室顫動）D.病理項目（如惡性腫瘤）9.術前討論的內(nèi)容應包括：A.患者術前病情評估結(jié)果及手術指征B.手術風險評估、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應對措施C.手術方式、麻醉方式選擇D.術后注意事項及隨訪計劃10.關于電子病歷，正確的是：A.電子病歷系統(tǒng)需具備用戶身份識別、操作痕跡追溯功能B.電子病歷可采用數(shù)字簽名，符合《電子簽名法》要求C.電子病歷歸檔后不得修改，特殊情況下需修改時需保留原記錄并標注修改原因D.電子病歷可以完全替代手寫病歷，無需紙質(zhì)備份三、判斷題（每題2分，共20分）1.首診醫(yī)師因患者無錢交費拒絕診治，違反首診負責制度。（）2.三級查房中，主治醫(yī)師查房需重點檢查患者診療措施落實情況，分析輔助檢查結(jié)果，提出進一步診療意見。（）3.會診醫(yī)師可根據(jù)經(jīng)驗直接修改患者原治療方案，無需與經(jīng)治醫(yī)師溝通。（）4.患者入院后，實習醫(yī)師書寫的入院記錄經(jīng)住院醫(yī)師審閱、修改并簽名后即可，無需上級醫(yī)師再次審核。（）5.手術安全核查應在麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前分三次進行。（）6.危急值報告僅需醫(yī)技科室向臨床科室報告，臨床科室無需向患者或家屬告知。（）7.死亡病例討論由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務部門或相關科室人員參加。（）8.住院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單屬于客觀病歷資料，患者有權復印。（）9.新技術和新項目準入前需進行倫理審查，經(jīng)醫(yī)院學術委員會論證通過后方可開展。（）10.值班醫(yī)師遇突發(fā)公共事件時，應立即向科室負責人及醫(yī)院總值班報告，無需參與現(xiàn)場搶救。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述三級查房制度的具體要求。2.列舉病歷書寫中“及時”的具體體現(xiàn)（至少5項）。3.手術安全核查的“三步核查”分別在什么時間點進行？各核查哪些內(nèi)容？4.簡述危急值報告的完整流程（從醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)到臨床處理完畢）。五、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”就診于急診科。首診醫(yī)師李某接診后，初步考慮“急性冠脈綜合征”，但因患者未攜帶醫(yī)保卡且家屬未到，要求患者先交費辦理住院手續(xù)再進一步檢查。30分鐘后家屬到達，李某開具心電圖檢查，結(jié)果提示“ST段抬高型心肌梗死”，此時患者出現(xiàn)意識喪失、心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。問題：分析該案例中違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的行為及后果。案例2：住院患者王某，女，42歲，因“子宮肌瘤”擬行手術治療。經(jīng)治醫(yī)師劉某于術前1小時書寫《術前討論記錄》，僅記錄“手術指征明確，風險可控，擬行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術”，無具體風險評估及應急預案內(nèi)容，且討論記錄中僅有劉某簽名。術后第3天，患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，經(jīng)二次手術止血后好轉(zhuǎn)。問題：指出該案例中病歷書寫及術前討論環(huán)節(jié)的違規(guī)之處，并說明正確做法。答案一、單項選擇題1.B2.B3.D4.C5.A6.C7.B8.A9.B10.C11.B12.B13.C14.C15.B16.B17.B18.B19.C20.B二、多項選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABD6.ABD7.AB8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判斷題1.√2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×四、簡答題1.三級查房制度要求：（1）住院醫(yī)師每日至少查房2次（早晚各1次），重點觀察患者病情變化、診療措施執(zhí)行情況及效果，書寫病程記錄；（2）主治醫(yī)師每周至少查房2次，重點檢查住院醫(yī)師診療工作，分析輔助檢查結(jié)果，提出修正診斷及治療方案，審核住院醫(yī)師書寫的病歷；（3）主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少查房2次，解決疑難病例，確定診斷、治療方案及手術方式，指導下級醫(yī)師診療工作，主持病例討論。2.病歷書寫“及時”的體現(xiàn)：（1）門（急）診病歷應在接診同時或接診后即時完成；（2）入院記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成；（3）首次病程記錄應于患者入院后8小時內(nèi)完成；（4）搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間；（5）術后首次病程記錄應在術后即時完成；（6）有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即時書寫。3.手術安全核查的“三步核查”：（1）麻醉實施前：核查患者身份（姓名、性別、年齡、手術部位）、手術方式、麻醉方式、手術用物準備情況；（2）手術開始前：核查患者身份、手術部位及標識、手術方式、麻醉深度、術中用藥及輸血準備；（3）患者離開手術室前：核查手術器械、敷料數(shù)量是否清點正確，手術標本標識及送檢情況，患者皮膚完整性、管路情況及去向（如ICU或病房）。4.危急值報告流程：（1）醫(yī)技科室檢查發(fā)現(xiàn)危急值→立即復核確認→電話通知臨床科室，記錄通知時間、接聽人員姓名；（2）臨床科室接聽人員記錄患者信息、危急值內(nèi)容、通知時間及通知人員→立即報告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師；（3）經(jīng)治醫(yī)師/值班醫(yī)師接報后30分鐘內(nèi)查看患者并采取處理措施→記錄處理時間、措施及效果于病歷；（4）醫(yī)技科室將危急值結(jié)果錄入系統(tǒng)，臨床科室在危急值登記本中登記閉環(huán)。五、案例分析題案例1違反的核心制度及后果：（1）違反首診負責制度：首診醫(yī)師李某因患者未交費拒絕及時診療，延誤了急性心肌梗死的黃金救治時間，導致患者心跳驟停死亡；（2）違反急危重患者搶救制度：首診醫(yī)師未立即啟動搶救流程，未在患者出現(xiàn)胸痛時優(yōu)先進行緊急檢查（如心電圖）和救治，錯失搶救時機；（3）后果：因診療延誤導致患者死亡，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛及責任追究。案例2違規(guī)