2025年病史采集試題和答案詳解患者，女性，42歲，主因“反復(fù)乏力伴皮膚黃染3月，加重1周”就診。門診初步檢查示總膽紅素58μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素32μmol/L（正常0-6.8μmol/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）120U/L（正常0-40U/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）95U/L（正常0-37U/L）。請圍繞主訴進(jìn)行系統(tǒng)病史采集。一、現(xiàn)病史采集要點(diǎn)及臨床意義1.乏力的具體特征需詢問：①乏力起病緩急（驟起/逐漸加重）；②持續(xù)時間（終日乏力/活動后加重）；③是否伴肌肉酸痛、晨僵或活動受限；④與飲食、睡眠的關(guān)系（進(jìn)食后緩解/夜間加重）；⑤近期體重變化（是否伴消瘦，提示消耗性疾?。?。臨床意義：肝細(xì)胞性黃疸常因肝功能受損導(dǎo)致能量代謝障礙，乏力呈持續(xù)性且與活動無顯著關(guān)聯(lián)；溶血性黃疸因貧血可伴活動后乏力加重；梗阻性黃疸早期乏力較輕，后期因膽汁淤積影響消化吸收可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性乏力。本例ALT、AST升高提示肝細(xì)胞損傷可能，需重點(diǎn)鑒別病毒性肝炎、藥物性肝損傷或自身免疫性肝病。2.皮膚黃染的演變過程需明確：①首次出現(xiàn)黃染的時間、部位（先鞏膜/皮膚，是否波及全身）；②顏色特點(diǎn)（檸檬黃/暗黃/黃綠色）；③是否伴皮膚瘙癢及程度（陣發(fā)性/持續(xù)性，夜間是否加重）；④與飲食的關(guān)系（近期是否大量攝入胡蘿卜、柑橘等含胡蘿卜素食物）；⑤近1周加重的誘因（勞累、飲酒、用藥、感染等）。臨床意義：鞏膜黃染先于皮膚是真性黃疸的特征（胡蘿卜素血癥僅皮膚黃染，鞏膜無黃染）；檸檬黃多見于溶血性黃疸（非結(jié)合膽紅素升高為主），暗黃提示肝細(xì)胞性黃疸（結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均升高），黃綠色常為長期梗阻性黃疸（膽紅素氧化為膽綠素）。皮膚瘙癢與膽汁酸沉積皮膚有關(guān)，梗阻性黃疸瘙癢程度重且與黃疸進(jìn)展平行，肝細(xì)胞性黃疸瘙癢較輕，溶血性黃疸一般無瘙癢。3.尿、便顏色變化需追問：①尿液顏色（是否呈濃茶色、醬油色，出現(xiàn)時間與黃染的先后順序）；②每日尿量（是否減少，排除肝腎綜合征）；③大便顏色（是否為陶土色，持續(xù)時間，近期是否恢復(fù)或變深）；④大便性狀（是否稀溏、脂肪瀉）。臨床意義：濃茶色尿提示結(jié)合膽紅素經(jīng)腎排泄（肝細(xì)胞性或梗阻性黃疸），醬油色尿見于溶血（血紅蛋白尿）；白陶土樣便為梗阻性黃疸特征（膽汁無法進(jìn)入腸道，糞膽原減少），若大便顏色變深可能提示梗阻緩解或?yàn)楦渭?xì)胞性黃疸（部分結(jié)合膽紅素可經(jīng)腸肝循環(huán)）。脂肪瀉提示長期膽汁淤積影響脂肪消化吸收，多見于慢性膽道梗阻。4.伴隨癥狀需詢問：①是否伴發(fā)熱（低熱/高熱，稽留熱/弛張熱）；②有無腹痛（部位、性質(zhì)、程度，是否放射至肩背部，與進(jìn)食油膩的關(guān)系）；③有無惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，是否含膽汁）；④是否有鼻出血、牙齦出血或皮膚瘀斑（近期是否新增）；⑤有無口干、多飲、多尿（排除糖尿病相關(guān)性肝損傷）。臨床意義：低熱伴肝區(qū)隱痛多見于慢性肝炎活動期；高熱寒戰(zhàn)、右上腹絞痛（Charcot三聯(lián)征）提示膽管炎；惡心嘔吐伴厭油是肝炎活動期典型表現(xiàn)；出血傾向提示肝功能受損導(dǎo)致凝血因子合成減少（如維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏）；口干多飲需警惕自身免疫性肝病合并干燥綜合征。5.診療經(jīng)過需了解：①外院是否查過肝炎病毒標(biāo)志物（甲、乙、丙、戊型）、自身抗體（抗核抗體、抗線粒體抗體）、腹部超聲或CT；②是否使用過退黃、保肝藥物（具體藥物名稱、劑量、療程及效果）；③是否接受過輸血或血制品（排除輸血相關(guān)肝炎）。臨床意義：乙肝五項(xiàng)可明確是否為慢性乙型肝炎；抗線粒體抗體M2亞型陽性提示原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）；腹部影像學(xué)可鑒別肝內(nèi)/外梗阻（如膽總管結(jié)石、胰頭占位）；若使用過異煙肼、他汀類藥物需考慮藥物性肝損傷。6.一般情況需記錄：①近3月飲食情況（食欲是否下降，每日進(jìn)食量變化）；②睡眠質(zhì)量（是否因瘙癢或乏力影響入睡）；③精神狀態(tài)（是否焦慮、抑郁，與病情的關(guān)系）。臨床意義：食欲顯著下降提示肝功能嚴(yán)重受損或膽道完全梗阻；睡眠障礙可能加重肝損傷（肝臟修復(fù)多在夜間）；精神心理因素可影響免疫功能，導(dǎo)致肝炎活動反復(fù)。二、既往史采集要點(diǎn)及臨床意義1.肝臟相關(guān)疾病史需詢問：①是否有病毒性肝炎病史（確診時間、治療經(jīng)過、病毒載量控制情況）；②是否診斷過脂肪肝（酒精性/非酒精性，肝硬度值是否異常）；③是否有膽道疾病史（膽囊結(jié)石、膽管炎，是否行膽囊切除或ERCP手術(shù)）。臨床意義：慢性乙肝患者出現(xiàn)ALT升高需考慮病毒再活動；膽囊切除術(shù)后患者可能因膽管殘余結(jié)石或狹窄出現(xiàn)梗阻性黃疸；非酒精性脂肪性肝炎（NASH）可進(jìn)展為肝硬化，導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸。2.其他系統(tǒng)疾病史需了解：①是否有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（代謝性疾病可繼發(fā)肝損傷）；②是否有自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可合并自身免疫性肝炎）；③是否有慢性腎病（肝腎綜合征需排除）。臨床意義：甲狀腺功能亢進(jìn)可因高代謝導(dǎo)致肝酶升高；自身免疫性疾病患者若抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）陽性需考慮自身免疫性肝炎（AIH）；慢性腎病患者出現(xiàn)黃疸需鑒別是否為尿毒癥性肝損傷。3.用藥及過敏史需詳細(xì)列舉：①近1年使用的藥物（包括中藥、保健品，如何首烏、雷公藤、他汀類、抗結(jié)核藥）；②是否有藥物過敏史（過敏反應(yīng)是否累及肝臟，如藥物性肝炎）。臨床意義：中藥導(dǎo)致的肝損傷占藥物性肝損傷的20%-30%，何首烏是常見誘因；抗結(jié)核藥（如異煙肼）可引起藥物性肝炎，多在用藥后1-3月出現(xiàn)；保健品中的成分不明可能含肝毒性物質(zhì)（如合成代謝類激素）。4.輸血及手術(shù)史需明確：①是否有輸血或血制品輸注史（時間、量，是否篩查過肝炎病毒）；②近期是否接受過內(nèi)鏡、牙科手術(shù)（有創(chuàng)操作可能增加肝炎病毒感染風(fēng)險）；③是否行過肝臟穿刺活檢（病理結(jié)果可明確肝損傷類型）。臨床意義：輸血后肝炎多為丙型肝炎（HCV經(jīng)血液傳播）；牙科手術(shù)消毒不規(guī)范可能感染乙肝病毒（HBV）；肝穿刺病理若顯示界面性肝炎提示AIH，膽小管損傷提示PBC，匯管區(qū)中性粒細(xì)胞浸潤提示藥物性肝損傷。三、個人史采集要點(diǎn)及臨床意義1.生活習(xí)慣需詢問：①飲酒情況（每日飲酒量、酒精度數(shù)、持續(xù)時間，是否已戒斷）；②吸煙史（每日吸煙支數(shù)、年限）；③飲食偏好（是否常食生魚片、醉蝦等生食，是否長期高脂飲食）。臨床意義：男性每日飲酒＞40g、女性＞20g持續(xù)5年可診斷酒精性肝?。ū纠秊榕?，若每日飲酒＞20g需警惕）；生食可能感染肝吸蟲（華支睪吸蟲），導(dǎo)致膽管炎及肝纖維化；長期高脂飲食可誘發(fā)NASH。2.職業(yè)及環(huán)境暴露需了解：①職業(yè)類型（是否接觸化學(xué)物質(zhì)如四氯化碳、苯，或重金屬如鉛、汞）；②居住環(huán)境（是否為肝炎高發(fā)區(qū)，飲用水是否安全）；③近期旅行史（是否去過血吸蟲疫區(qū)，如長江中下游）。臨床意義：四氯化碳可直接損傷肝細(xì)胞線粒體；血吸蟲感染可導(dǎo)致肝纖維化、門脈高壓，出現(xiàn)黃疸；飲用水污染可能傳播甲肝（HAV）或戊肝（HEV）病毒（經(jīng)糞-口傳播）。3.月經(jīng)及婚育史需記錄：①月經(jīng)周期是否規(guī)律（是否有長期口服避孕藥史）；②妊娠次數(shù)及分娩方式（是否有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥病史）；③是否哺乳（哺乳期用藥需謹(jǐn)慎）。臨床意義：口服避孕藥（含雌激素）可誘發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）多在妊娠中晚期出現(xiàn)瘙癢、黃疸，分娩后緩解，但再次妊娠易復(fù)發(fā)；哺乳期使用肝損藥物可能通過乳汁影響嬰兒。四、家族史采集要點(diǎn)及臨床意義1.遺傳性肝病需詢問：①家族中是否有肝硬化、肝癌患者（尤其直系親屬）；②是否有遺傳性代謝?。ㄈ绺味?fàn)詈俗冃浴ⅵ?-抗胰蛋白酶缺乏癥）；③是否有自身免疫性疾病聚集現(xiàn)象（如母親患干燥綜合征）。臨床意義：乙肝、丙肝可通過母嬰垂直傳播（家族性肝炎聚集）；肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。槌Ｈ旧w隱性遺傳，多見于青少年，可表現(xiàn)為黃疸、錐體外系癥狀，需查血清銅藍(lán)蛋白；α1-抗胰蛋白酶缺乏癥可導(dǎo)致兒童或成人肝硬化。2.其他家族性疾病需了解：①是否有糖尿病、高血壓家族史（代謝綜合征相關(guān)肝病）；②是否有血液系統(tǒng)疾?。ㄈ邕z傳性球形紅細(xì)胞增多癥，可引起溶血性黃疸）。臨床意義：代謝綜合征（肥胖、糖尿病、高血壓）是NASH的高危因素；遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥因紅細(xì)胞破壞增加，非結(jié)合膽紅素升高，可出現(xiàn)間歇性黃疸。五、總結(jié)性提問邏輯通過現(xiàn)病史明確黃疸類型（溶血性/肝細(xì)胞性/梗阻性），結(jié)合既往史排除病毒性肝炎、藥物性肝損傷，個人史分析酒精、飲食、職業(yè)