急性腦卒中溶栓治療急診流程指南演講人：日期:目錄CONTENTS1快速識別與評估2影像學(xué)檢查規(guī)范3靜脈溶栓適應(yīng)證4溶栓治療執(zhí)行流程5并發(fā)癥應(yīng)急處置6溶栓后管理規(guī)范快速識別與評估01PART面部不對稱（Face）上肢無力（Arm）觀察患者面部表情是否對稱，如一側(cè)嘴角下垂或無法完成微笑動作，提示可能存在面神經(jīng)麻痹。讓患者雙臂平舉，若一側(cè)手臂無法維持姿勢或明顯下垂，提示運(yùn)動功能障礙。FAST評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用言語障礙（Speech）評估患者語言表達(dá)是否清晰，如出現(xiàn)言語含糊、詞不達(dá)意或理解困難，需警惕語言中樞受損。緊急呼救（Time）一旦出現(xiàn)上述任一癥狀，需立即啟動急診流程，強(qiáng)調(diào)“時間就是大腦”的救治原則。發(fā)病時間窗確認(rèn)癥狀起始時間記錄詳細(xì)詢問患者或家屬癥狀首次出現(xiàn)的具體表現(xiàn)，避免將睡眠或無癥狀期誤判為發(fā)病起點(diǎn)。影像學(xué)輔助判定通過彌散加權(quán)成像（DWI）與灌注加權(quán)成像（PWI）不匹配區(qū)域，評估缺血半暗帶范圍，為超時間窗患者提供個體化治療依據(jù)。特殊人群時間修正對醒后卒中或癥狀波動患者，需結(jié)合影像學(xué)與臨床評估綜合判斷是否具備溶栓指征。禁忌癥篩查要點(diǎn)出血風(fēng)險評估嚴(yán)格排查近期手術(shù)史、消化道出血、抗凝藥物使用情況，避免溶栓后顱內(nèi)或系統(tǒng)性出血。血壓控制閾值篩查嚴(yán)重肝腎功能不全、活動性感染或惡性腫瘤等可能影響溶栓安全性的基礎(chǔ)疾病。確認(rèn)患者血壓是否達(dá)標(biāo)（通常要求收縮壓<185mmHg，舒張壓<110mmHg），否則需先行降壓處理。合并癥排除影像學(xué)檢查規(guī)范02PART急診CT掃查優(yōu)先級快速排除出血性卒中急診CT需優(yōu)先明確是否存在顱內(nèi)出血，因出血性卒中與缺血性卒中的治療策略截然不同，直接影響溶栓決策。時間窗內(nèi)高效完成從患者到院至完成CT掃描應(yīng)控制在極短時間內(nèi)，確保溶栓治療的時間窗不被延誤。評估早期缺血改變通過CT平掃識別早期低密度灶、灰白質(zhì)界限模糊等缺血征象，結(jié)合臨床判斷是否適合靜脈溶栓治療。大血管閉塞篩查對疑似大血管閉塞患者，需快速完成CTA檢查以評估血管狀況，為后續(xù)血管內(nèi)治療提供依據(jù)。梗死核心與半暗帶判定CT灌注成像應(yīng)用通過CBV（腦血容量）和CBF（腦血流量）參數(shù)區(qū)分梗死核心（不可逆損傷）與半暗帶（可挽救組織），指導(dǎo)個體化治療。DWI-FLAIR不匹配原則利用磁共振DWI序列高信號與FLAIR序列陰性表現(xiàn)判定半暗帶范圍，尤其適用于超時間窗患者的篩選。自動化軟件輔助分析采用RAPID、Olea等專業(yè)軟件定量計算缺血體積，提高核心與半暗帶判定的客觀性和準(zhǔn)確性。臨床-影像多模態(tài)評估結(jié)合NIHSS評分與影像學(xué)結(jié)果綜合判斷，避免單一指標(biāo)導(dǎo)致的治療決策偏差。出血轉(zhuǎn)化早期征象識別血小板計數(shù)、凝血功能異常者出血風(fēng)險升高，影像檢查需更頻繁。實驗室指標(biāo)聯(lián)動分析突發(fā)意識障礙加重、血壓劇烈波動或新發(fā)頭痛需高度警惕出血轉(zhuǎn)化，立即復(fù)查影像。臨床癥狀預(yù)警SWI序列可敏感檢出腦內(nèi)微出血灶，對預(yù)測溶栓后出血風(fēng)險具有重要價值。微出血灶的MRI評估溶栓后24小時內(nèi)需密切觀察CT上是否出現(xiàn)新發(fā)高密度影，提示可能出血轉(zhuǎn)化。CT高密度征象監(jiān)測靜脈溶栓適應(yīng)證03PARTrt-PA使用適應(yīng)證明確缺血性腦卒中診斷患者需符合急性缺血性腦卒中的臨床及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無顱內(nèi)出血或其他禁忌證。神經(jīng)功能缺損可測量NIHSS評分≥4分或存在明顯致殘性神經(jīng)功能缺損（如失語、偏癱），需通過標(biāo)準(zhǔn)化評估工具確認(rèn)。凝血功能正常范圍患者血小板計數(shù)、INR、APTT等凝血指標(biāo)需在溶栓治療安全閾值內(nèi)，避免出血風(fēng)險增加。血壓控制達(dá)標(biāo)溶栓前需將收縮壓控制在185mmHg以下，舒張壓控制在110mmHg以下，以降低溶栓后腦出血風(fēng)險。需調(diào)整rt-PA劑量或延長輸注時間，密切監(jiān)測肌酐及尿量變化，避免藥物蓄積導(dǎo)致出血并發(fā)癥。合并腎功能不全患者若為淺表性皮膚創(chuàng)傷或小型牙科手術(shù)，可謹(jǐn)慎溶栓；涉及重大手術(shù)或活動性內(nèi)出血者應(yīng)列為禁忌。近期手術(shù)或創(chuàng)傷史患者01020304需綜合評估其基礎(chǔ)疾病、認(rèn)知功能及預(yù)期生存質(zhì)量，權(quán)衡溶栓獲益與風(fēng)險，必要時聯(lián)合多學(xué)科會診決策。高齡患者個體化評估需由神經(jīng)科與產(chǎn)科醫(yī)師共同評估，優(yōu)先考慮機(jī)械取栓等替代方案，若必須溶栓需簽署知情同意并監(jiān)測胎兒情況。妊娠期或哺乳期患者時間窗內(nèi)特殊人群處理超窗患者評估標(biāo)準(zhǔn)患者癥狀嚴(yán)重（NIHSS≥10分）但CT早期缺血改變輕微（ASPECTS≥6分），提示潛在溶栓獲益可能。通過CTP或MR-DWI/PWI評估缺血半暗帶，若存在可挽救腦組織且核心梗死體積小，可考慮超窗溶栓。因后循環(huán)代償能力強(qiáng)，即使超窗至24小時，若DWI顯示梗死體積小且臨床持續(xù)進(jìn)展，仍可個體化評估。超窗治療需充分告知預(yù)后不確定性及出血風(fēng)險，必要時提交醫(yī)院倫理委員會討論后實施。多模態(tài)影像學(xué)篩選臨床-影像不匹配后循環(huán)卒中特殊考量家屬知情同意與倫理審查溶栓治療執(zhí)行流程04PART溶栓藥物稀釋規(guī)范配置過程需在無菌環(huán)境下完成，操作人員需佩戴無菌手套并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止藥物污染引發(fā)感染風(fēng)險。無菌操作流程雙人核對制度配置前后需由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對藥物名稱、劑量、有效期及患者信息，確保用藥安全無誤。嚴(yán)格遵循藥品說明書要求，使用專用溶媒進(jìn)行稀釋，確保藥物濃度精確，避免因配制不當(dāng)導(dǎo)致藥效降低或不良反應(yīng)增加。藥物配置標(biāo)準(zhǔn)化操作根據(jù)患者實際體重精確計算溶栓藥物劑量，避免因估算誤差導(dǎo)致劑量不足或過量，影響治療效果或增加出血風(fēng)險。體重劑量換算規(guī)范個體化劑量計算劑量換算需統(tǒng)一采用國際標(biāo)準(zhǔn)單位（如mg/kg），并記錄計算過程，便于后續(xù)核查與追溯。單位統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)針對肥胖或低體重患者，需結(jié)合臨床指南調(diào)整劑量范圍，必要時聯(lián)合多學(xué)科會診確定個性化方案。特殊人群調(diào)整給藥過程生命體征監(jiān)控010203持續(xù)心電監(jiān)護(hù)給藥期間全程監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)心律失常或血流動力學(xué)異常。神經(jīng)系統(tǒng)評估每15分鐘進(jìn)行一次NIHSS評分，觀察患者意識、語言及肢體活動變化，評估溶栓治療效果及潛在并發(fā)癥。出血征象篩查密切監(jiān)測穿刺部位、黏膜及消化道有無出血表現(xiàn)，定期檢測凝血功能，確保早期發(fā)現(xiàn)并處理出血事件。并發(fā)癥應(yīng)急處置05PART癥狀性顱內(nèi)出血處理立即停用溶栓藥物一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血跡象，需立即終止溶栓藥物輸注，避免進(jìn)一步加重出血風(fēng)險。逆轉(zhuǎn)抗凝治療根據(jù)出血情況，給予凝血因子、血小板輸注或抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）以控制出血。緊急影像學(xué)評估多學(xué)科協(xié)作救治通過CT或MRI明確出血范圍及嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。聯(lián)合神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等團(tuán)隊，評估是否需要手術(shù)干預(yù)或保守治療。密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)皮疹、喉頭水腫、低血壓或呼吸困難等過敏反應(yīng)表現(xiàn)。暫停溶栓藥物輸注，并更換輸液管路以減少過敏原接觸。靜脈注射腎上腺素（嚴(yán)重反應(yīng)時）、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物，維持氣道通暢和血壓穩(wěn)定。持續(xù)監(jiān)測血氧、心率及血壓，必要時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步支持治療。過敏反應(yīng)搶救流程識別過敏癥狀立即停用可疑藥物抗過敏藥物應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測生命體征神經(jīng)功能惡化實驗室指標(biāo)異?；颊叱霈F(xiàn)意識水平下降、肢體無力加重或新發(fā)神經(jīng)缺損癥狀，需高度警惕再閉塞可能。D-二聚體水平驟升或凝血功能異常（如APTT延長）可能提示血栓形成風(fēng)險增加。影像學(xué)復(fù)查異常加強(qiáng)抗栓治療CT灌注或血管造影顯示原缺血區(qū)域血流灌注再次減少或血管閉塞征象。根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整抗血小板或抗凝方案，必要時考慮血管內(nèi)介入治療。血管再閉塞預(yù)警指標(biāo)溶栓后管理規(guī)范06PART神經(jīng)功能持續(xù)監(jiān)測溶栓后需每小時進(jìn)行一次NIHSS評分監(jiān)測，重點(diǎn)關(guān)注意識水平、肢體肌力及語言功能變化，若評分下降≥2分需立即啟動影像學(xué)復(fù)查。神經(jīng)功能評估頻率維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg，采用靜脈降壓藥物時需避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足。血壓動態(tài)調(diào)控密切觀察瞳孔變化、嘔吐頻率及頭痛程度，警惕腦出血轉(zhuǎn)化或腦疝形成，必要時行急診CT復(fù)查。并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)轉(zhuǎn)入卒中單元標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定性要求患者需生命體征平穩(wěn)，無進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，且24小時內(nèi)未出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。符合吞咽功能障礙篩查陽性、需早期康復(fù)介入或存在復(fù)雜合并癥（如房顫、糖尿病）者優(yōu)先轉(zhuǎn)入。卒中單元需配備24小時神經(jīng)?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊、連續(xù)腦電監(jiān)測及緊急氣道管理設(shè)備。多學(xué)科協(xié)作需求設(shè)備與人員配置抗栓治療窗期無論基線LDL水平如何，