第1篇一、前言慢性疾病是指病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、治療周期長(zhǎng)、難以根治的疾病。內(nèi)科慢性疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎等。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加劇，慢性疾病患者數(shù)量不斷增加，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。為了有效管理內(nèi)科慢性疾病，提高患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療資源合理利用，特制定本制度。二、制度目的1.規(guī)范內(nèi)科慢性疾病診療流程，提高診療水平。2.加強(qiáng)患者病情監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3.降低慢性疾病患者的死亡率、致殘率。4.提高患者對(duì)慢性疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理能力。5.優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率。三、制度內(nèi)容（一）組織架構(gòu)1.成立內(nèi)科慢性疾病管理小組，負(fù)責(zé)制定、實(shí)施、監(jiān)督本制度。2.設(shè)立內(nèi)科慢性疾病管理辦公室，負(fù)責(zé)日常管理工作。3.設(shè)立內(nèi)科慢性疾病管理小組辦公室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、溝通、監(jiān)督各科室工作。（二）工作職責(zé)1.內(nèi)科慢性疾病管理小組（1）制定內(nèi)科慢性疾病管理制度，報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)后實(shí)施。（2）組織、協(xié)調(diào)各科室開展慢性疾病管理工作。（3）定期對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行隨訪、評(píng)估、干預(yù)。（4）總結(jié)、分析慢性疾病管理工作中的問題，提出改進(jìn)措施。2.內(nèi)科慢性疾病管理辦公室（1）負(fù)責(zé)內(nèi)科慢性疾病管理制度的宣傳、培訓(xùn)。（2）收集、整理慢性疾病患者信息，建立電子檔案。（3）協(xié)調(diào)各科室開展慢性疾病管理工作。（4）定期向上級(jí)部門匯報(bào)慢性疾病管理工作情況。3.內(nèi)科慢性疾病管理小組辦公室（1）負(fù)責(zé)內(nèi)科慢性疾病管理小組的日常工作。（2）協(xié)調(diào)各科室開展慢性疾病管理工作。（3）收集、整理慢性疾病管理工作資料。（4）協(xié)助內(nèi)科慢性疾病管理小組進(jìn)行總結(jié)、分析。（三）工作流程1.患者就診（1）患者就診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史、查體，評(píng)估病情。（2）根據(jù)病情，給予相應(yīng)的治療建議。（3）對(duì)患者進(jìn)行慢性疾病健康教育，提高患者認(rèn)知。2.患者轉(zhuǎn)診（1）患者病情需要轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診單，經(jīng)內(nèi)科慢性疾病管理小組審批后，轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室。（2）轉(zhuǎn)診科室應(yīng)接收患者，并按照要求進(jìn)行治療。3.患者隨訪（1）內(nèi)科慢性疾病管理小組定期對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行隨訪。（2）隨訪內(nèi)容包括：病情變化、并發(fā)癥、用藥情況、生活習(xí)慣等。（3）根據(jù)隨訪結(jié)果，制定針對(duì)性的干預(yù)措施。4.患者評(píng)估（1）內(nèi)科慢性疾病管理小組定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。（2）評(píng)估內(nèi)容包括：病情、生活質(zhì)量、心理狀況等。（3）根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整治療方案。（四）管理措施1.加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)（1）定期舉辦慢性疾病診療培訓(xùn)，提高醫(yī)師診療水平。（2）鼓勵(lì)醫(yī)師參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，了解最新診療技術(shù)。2.規(guī)范診療流程（1）制定慢性疾病診療規(guī)范，確保診療質(zhì)量。（2）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者滿意度。3.完善管理制度（1）建立慢性疾病患者檔案，實(shí)現(xiàn)信息化管理。（2）加強(qiáng)藥品管理，確保用藥安全。（3）建立慢性疾病患者轉(zhuǎn)診制度，提高診療效率。4.開展健康教育（1）開展慢性疾病健康教育，提高患者認(rèn)知。（2）加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量。四、監(jiān)督與考核1.內(nèi)科慢性疾病管理小組定期對(duì)慢性疾病管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查。2.對(duì)慢性疾病管理工作中的問題，及時(shí)提出整改措施。3.對(duì)慢性疾病管理工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。五、附則1.本制度自發(fā)布之日起實(shí)施。2.本制度由內(nèi)科慢性疾病管理小組負(fù)責(zé)解釋。3.如有未盡事宜，由內(nèi)科慢性疾病管理小組研究決定。本制度旨在規(guī)范內(nèi)科慢性疾病管理工作，提高患者生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。請(qǐng)各科室、各部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行。第2篇一、目的為加強(qiáng)內(nèi)科慢性疾病的管理，提高診療水平，保障患者健康，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于我院內(nèi)科病房及門診，針對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化管理。三、組織架構(gòu)1.成立內(nèi)科慢性疾病管理小組，由內(nèi)科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定、修訂和監(jiān)督實(shí)施本制度。2.各科室設(shè)立慢性疾病管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室慢性疾病患者的管理工作。3.醫(yī)院設(shè)立慢性疾病管理辦公室，負(fù)責(zé)全院慢性疾病患者的管理工作。四、管理制度1.診斷與評(píng)估（1）醫(yī)生在接診慢性疾病患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。（2）根據(jù)患者病情，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，明確慢性疾病的診斷。（3）對(duì)患者進(jìn)行慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、治療依從性等。2.治療方案（1）根據(jù)患者病情，制定個(gè)體化治療方案，包括藥物治療、非藥物治療、健康教育等。（2）藥物治療應(yīng)遵循合理用藥原則，根據(jù)病情調(diào)整藥物種類、劑量和療程。（3）非藥物治療包括生活方式干預(yù)、心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等。3.跟蹤管理（1）建立慢性疾病患者檔案，記錄患者基本信息、病史、治療方案、用藥情況等。（2）定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解病情變化，調(diào)整治療方案。（3）對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者對(duì)慢性疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我管理能力。4.出院指導(dǎo)（1）患者出院前，醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，包括藥物治療、生活方式干預(yù)、定期復(fù)查等。（2）為患者提供出院后聯(lián)系方式，便于患者咨詢和求助。5.質(zhì)量控制（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高慢性疾病診療水平。（2）定期開展慢性疾病診療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（3）建立慢性疾病診療質(zhì)量考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。6.信息管理（1）建立慢性疾病信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息、診療方案、隨訪記錄等數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新。（2）定期統(tǒng)計(jì)分析慢性疾病診療數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。五、監(jiān)督與考核1.內(nèi)科慢性疾病管理小組定期對(duì)本科室慢性疾病管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.醫(yī)院設(shè)立慢性疾病管理辦公室，對(duì)全院慢性疾病管理工作進(jìn)行監(jiān)督。3.對(duì)慢性疾病管理責(zé)任人進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括診療質(zhì)量、患者滿意度、工作態(tài)度等。六、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行。2.本制度由內(nèi)科慢性疾病管理小組負(fù)責(zé)解釋。3.本制度如有未盡事宜，由內(nèi)科慢性疾病管理小組根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂。內(nèi)科慢性疾病管理制度的實(shí)施，旨在提高內(nèi)科慢性疾病診療水平，保障患者健康，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。各科室應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行本制度，確保慢性疾病管理工作落到實(shí)處。第3篇一、總則為加強(qiáng)內(nèi)科慢性疾病的管理，提高患者生活質(zhì)量，降低慢性疾病對(duì)社會(huì)的危害，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于我院內(nèi)科慢性疾病患者的管理，包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病等。三、管理目標(biāo)1.提高內(nèi)科慢性疾病患者的診療水平，降低疾病復(fù)發(fā)率。2.提高患者的生活質(zhì)量，減輕疾病帶來的痛苦。3.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者滿意度。4.降低慢性疾病對(duì)社會(huì)的危害。四、組織機(jī)構(gòu)1.成立內(nèi)科慢性疾病管理小組，負(fù)責(zé)制定、實(shí)施和監(jiān)督本制度。2.小組成員由內(nèi)科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、藥劑科主任、營(yíng)養(yǎng)科主任等組成。3.小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常管理工作。五、管理制度1.患者入院評(píng)估（1）詳細(xì)詢問病史，了解患者的基本情況。（2）進(jìn)行全面體格檢查，評(píng)估患者的病情。（3）進(jìn)行必要的輔助檢查，明確診斷。2.制定個(gè)體化治療方案（1）根據(jù)患者的病情，制定個(gè)體化治療方案。（2）治療方案應(yīng)包括藥物治療、生活方式干預(yù)、健康教育等方面。3.藥物治療管理（1）嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，確?；颊哂盟幇踩?。（2）定期監(jiān)測(cè)患者病情，調(diào)整治療方案。（3）加強(qiáng)患者用藥教育，提高患者用藥依從性。4.生活方式干預(yù)（1）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等。（2）定期進(jìn)行健康講座，提高患者對(duì)慢性疾病的認(rèn)識(shí)。5.健康教育（1）開展多種形式的健康教育，提高患者對(duì)慢性疾病的認(rèn)識(shí)。（2）定期組織患者參加健康知識(shí)競(jìng)賽、講座等活動(dòng)。6.定期隨訪（1）建立患者檔案，定期進(jìn)行隨訪。（2）隨訪內(nèi)容包括病情評(píng)估、生活方式干預(yù)、健康教育等。7.跨學(xué)科合作（1）加強(qiáng)與相關(guān)科室的溝通與協(xié)作，提高診療水平。（2）定期召開多學(xué)科會(huì)診，為患者提供最佳治療方案。8.質(zhì)量控制（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確保醫(yī)療安全。（2）定期對(duì)內(nèi)科慢性疾病管理進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)。六、工作流程1.患者入院后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院評(píng)估。2.主治醫(yī)師根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化治療方案。3.藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理等部門根據(jù)治療方案，提供相應(yīng)的支持。4.定期進(jìn)行隨訪，評(píng)估治療效果。5.對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者生活質(zhì)量。七、監(jiān)督與考核1.內(nèi)科慢性疾病管理小組定期對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.對(duì)違反