第1篇第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院電子病例管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員和電子病例管理人員。第三條醫(yī)院電子病例管理應(yīng)遵循以下原則：1.科學(xué)性：電子病例內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，符合醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實(shí)際；2.安全性：電子病例數(shù)據(jù)安全可靠，防止泄露、篡改和丟失；3.可靠性：電子病例存儲(chǔ)、傳輸和查詢穩(wěn)定可靠，確保病例信息的真實(shí)性；4.易用性：電子病例操作簡(jiǎn)便，便于醫(yī)務(wù)人員使用；5.法規(guī)性：遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，符合衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管要求。第二章電子病例的建立與維護(hù)第四條電子病例的建立1.醫(yī)院應(yīng)建立電子病例系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例信息的電子化、網(wǎng)絡(luò)化；2.電子病例系統(tǒng)應(yīng)具備病例錄入、查詢、修改、刪除、打印等功能；3.醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)將病例信息及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地錄入電子病例系統(tǒng)。第五條電子病例的維護(hù)1.電子病例管理人員負(fù)責(zé)電子病例系統(tǒng)的日常維護(hù)，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行；2.電子病例管理人員應(yīng)定期檢查電子病例數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性；3.電子病例管理人員應(yīng)定期備份電子病例數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失；4.電子病例管理人員應(yīng)定期對(duì)電子病例系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，提高系統(tǒng)性能。第三章電子病例的查詢與使用第六條電子病例的查詢1.醫(yī)務(wù)人員可隨時(shí)查詢電子病例，了解患者的診療過程；2.電子病例查詢應(yīng)遵循以下原則：a.查詢權(quán)限：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)工作需要，查詢本人或他人負(fù)責(zé)的病例；b.查詢范圍：查詢病例應(yīng)包括病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑等；c.查詢方式：可通過電子病例系統(tǒng)進(jìn)行查詢。第七條電子病例的使用1.醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)充分利用電子病例，提高診療質(zhì)量；2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守以下規(guī)定：a.不得篡改、刪除電子病例；b.不得泄露電子病例信息；c.不得利用電子病例謀取不正當(dāng)利益。第四章電子病例的存儲(chǔ)與備份第八條電子病例的存儲(chǔ)1.醫(yī)院應(yīng)采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備，確保電子病例數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)安全；2.電子病例存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)具備以下特點(diǎn)：a.具有足夠的存儲(chǔ)空間；b.具有良好的讀寫性能；c.具有數(shù)據(jù)加密功能。第九條電子病例的備份1.電子病例管理人員應(yīng)定期對(duì)電子病例數(shù)據(jù)進(jìn)行備份；2.電子病例備份應(yīng)遵循以下原則：a.備份頻率：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，確定備份頻率；b.備份方式：采用磁帶、光盤、硬盤等介質(zhì)進(jìn)行備份；c.備份存儲(chǔ)：備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的地方。第五章電子病例的監(jiān)管與處罰第十條電子病例的監(jiān)管1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立電子病例監(jiān)管機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)電子病例的監(jiān)管工作；2.電子病例監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病例管理進(jìn)行檢查，確保電子病例的規(guī)范使用；3.電子病例監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病例管理的認(rèn)識(shí)。第十一條電子病例的處罰1.對(duì)違反本制度規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院應(yīng)予以警告、通報(bào)批評(píng)、罰款等處罰；2.對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)院可給予降職、撤職等處分；3.對(duì)涉嫌違法犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。第六章附則第十二條本制度由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第十三條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度內(nèi)容僅供參考，具體內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院電子病例的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員及與電子病例相關(guān)的其他人員。第三條本制度遵循以下原則：1.安全性原則：確保電子病例的保密性、完整性和可用性。2.實(shí)用性原則：方便醫(yī)務(wù)人員使用，提高工作效率。3.可靠性原則：確保電子病例的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和一致性。4.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第二章電子病例的定義與分類第四條電子病例是指以數(shù)字化形式存儲(chǔ)、處理、傳輸?shù)牟v資料，包括紙質(zhì)病歷的數(shù)字化副本和電子病歷。第五條電子病例分為以下幾類：1.門（急）診病歷：包括門診病歷、急診病歷等。2.住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑等。3.手術(shù)病歷：包括手術(shù)記錄、麻醉記錄等。4.疾病證明書、健康證明書等。第三章電子病例的管理職責(zé)第六條醫(yī)院成立電子病例管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院電子病例的管理工作。第七條電子病例管理領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)：1.制定電子病例管理制度，并組織實(shí)施。2.組織開展電子病例的培訓(xùn)、檢查和考核。3.監(jiān)督電子病例的采集、存儲(chǔ)、傳輸和使用。4.確保電子病例的保密性、完整性和可用性。5.處理電子病例相關(guān)的投訴和糾紛。第八條醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：1.嚴(yán)格按照規(guī)定采集、填寫、審核和修改電子病例。2.保管好個(gè)人電子病例密碼，確保電子病例的安全性。3.積極參與電子病例的培訓(xùn)，提高電子病歷的使用能力。4.發(fā)現(xiàn)電子病例問題及時(shí)報(bào)告，配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理。第九條管理人員職責(zé)：1.負(fù)責(zé)電子病例的備份、恢復(fù)和遷移工作。2.確保電子病例存儲(chǔ)設(shè)備的正常運(yùn)行。3.定期檢查電子病例的存儲(chǔ)、傳輸和使用情況。4.配合電子病例管理領(lǐng)導(dǎo)小組開展相關(guān)工作。第四章電子病例的采集與錄入第十條電子病例的采集應(yīng)遵循以下原則：1.實(shí)事求是，準(zhǔn)確無誤。2.嚴(yán)格按照病歷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。3.及時(shí)、完整地采集病歷信息。第十一條電子病例的錄入應(yīng)遵循以下要求：1.嚴(yán)格按照病歷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。2.仔細(xì)核對(duì)病歷信息，確保準(zhǔn)確無誤。3.及時(shí)完成病歷錄入工作。4.發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)修改。第五章電子病例的存儲(chǔ)與備份第十二條電子病例的存儲(chǔ)應(yīng)遵循以下原則：1.安全可靠，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞。2.便于查詢、檢索和使用。3.符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第十三條電子病例的備份應(yīng)遵循以下要求：1.定期進(jìn)行電子病例的備份，確保數(shù)據(jù)安全。2.備份介質(zhì)應(yīng)選擇安全性高、可靠性強(qiáng)的設(shè)備。3.備份數(shù)據(jù)應(yīng)加密存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)泄露。4.備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期檢查，確保數(shù)據(jù)完整。第六章電子病例的傳輸與使用第十四條電子病例的傳輸應(yīng)遵循以下原則：1.保密性：確保電子病例在傳輸過程中的安全性。2.完整性：確保電子病例在傳輸過程中的完整性。3.可用性：確保電子病例在傳輸過程中的可用性。第十五條電子病例的使用應(yīng)遵循以下要求：1.嚴(yán)格按照規(guī)定使用電子病例。2.不得隨意修改、刪除電子病例。3.不得泄露電子病例中的患者隱私。4.不得利用電子病例謀取不正當(dāng)利益。第七章電子病例的審核與監(jiān)督第十六條電子病例的審核應(yīng)遵循以下原則：1.嚴(yán)格審核，確保電子病例的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正電子病例中的錯(cuò)誤。3.加強(qiáng)對(duì)電子病例的審核，提高醫(yī)療質(zhì)量。第十七條電子病例的監(jiān)督應(yīng)遵循以下要求：1.定期檢查電子病例的采集、存儲(chǔ)、傳輸和使用情況。2.對(duì)電子病例的違規(guī)行為進(jìn)行查處。3.加強(qiáng)對(duì)電子病例管理人員的培訓(xùn)，提高管理水平。第八章電子病例的培訓(xùn)與考核第十八條醫(yī)院應(yīng)定期開展電子病例的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員和管理工作者的電子病歷使用能力。第十九條電子病例的考核應(yīng)遵循以下原則：1.公平、公正、公開。2.嚴(yán)格考核，確保醫(yī)務(wù)人員和管理工作者的電子病歷使用能力。3.對(duì)考核不合格者進(jìn)行再培訓(xùn)，提高其電子病歷使用能力。第九章附則第二十條本制度由醫(yī)院電子病例管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十二條本制度未盡事宜，按國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第3篇第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院電子病例的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院所有醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等科室，以及從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等工作的醫(yī)務(wù)人員。第三條本制度遵循以下原則：（一）合法性原則：遵守國(guó)家法律法規(guī)，符合行業(yè)規(guī)范；（二）真實(shí)性原則：電子病例內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；（三）安全性原則：確保電子病例信息安全，防止泄露、篡改；（四）便捷性原則：提高工作效率，方便醫(yī)務(wù)人員查閱、使用；（五）可追溯性原則：確保電子病例可追溯，便于質(zhì)量控制和醫(yī)療糾紛處理。第二章電子病例的建立與存儲(chǔ)第四條電子病例的建立（一）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、診斷、治療、護(hù)理等信息；（二）電子病例的建立應(yīng)當(dāng)遵循病歷書寫規(guī)范，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；（三）電子病例的建立應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。第五條電子病例的存儲(chǔ)（一）電子病例的存儲(chǔ)應(yīng)當(dāng)采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷系統(tǒng)；（二）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、安全防護(hù)等功能；（三）電子病例的存儲(chǔ)應(yīng)當(dāng)確保數(shù)據(jù)安全，防止丟失、損壞。第三章電子病例的查閱與使用第六條電子病例的查閱（一）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，有權(quán)查閱患者的電子病例；（二）患者或其法定代理人有權(quán)查閱自己的電子病例；（三）查閱電子病例應(yīng)當(dāng)遵守保密原則，不得泄露患者隱私。第七條電子病例的使用（一）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)當(dāng)依據(jù)電子病例進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等工作；（二）電子病例的使用應(yīng)當(dāng)符合診療規(guī)范，確保醫(yī)療安全；（三）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)電子病例進(jìn)行及時(shí)更新，確保信息的準(zhǔn)確性。第四章電子病例的修改與刪除第八條電子病例的修改（一）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)電子病例內(nèi)容有誤，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行修改；（二）修改電子病例應(yīng)當(dāng)遵循病歷書寫規(guī)范，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；（三）修改電子病例應(yīng)當(dāng)記錄修改原因、時(shí)間、修改人等信息。第九條電子病例的刪除（一）電子病例的刪除應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定；（二）刪除電子病例應(yīng)當(dāng)經(jīng)患者或其法定代理人同意；（三）刪除電子病例應(yīng)當(dāng)記錄刪除原因、時(shí)間、刪除人等信息。第五章電子病例的保密與安全第十條電子病例的保密（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守保密原則，不得泄露患者隱私；（二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全電子病例保密制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員保密意識(shí)的培訓(xùn)；（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)電子病例進(jìn)行加密處理，防止泄露。第十一條電子病例的安全（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷系統(tǒng)，確保系統(tǒng)安全；（二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)整改；（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的維護(hù)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。第六章電子病例的質(zhì)控與考核第十二條電子病例的質(zhì)控（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全電子病例質(zhì)量控制系統(tǒng)，確保電子病例質(zhì)量；（二）