演講人：日期:胎盤早剝查房護(hù)理目錄CATALOGUE01胎盤早剝概述02查房評(píng)估流程03急救護(hù)理措施04常規(guī)護(hù)理管理05并發(fā)癥處理要點(diǎn)06出院指導(dǎo)與隨訪PART01胎盤早剝概述定義與病因解析病理學(xué)定義機(jī)械性誘因血管病變因素胎盤早剝指妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致母胎死亡。其病理機(jī)制涉及底蛻膜血管破裂出血形成血腫，迫使胎盤與子宮壁分離。妊娠期高血壓疾病（如子癇前期）是主要誘因，全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致胎盤缺血壞死；慢性高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病也會(huì)加劇血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)胎盤早剝。腹部直接撞擊（如車禍、跌倒）、羊水過(guò)多突然破膜、多胎妊娠子宮過(guò)度擴(kuò)張等外力作用，可能引發(fā)胎盤附著處子宮壁變形或血管破裂。典型三聯(lián)征Ⅰ度（輕度）剝離面＜1/3，癥狀輕微；Ⅱ度（中度）剝離面1/3-1/2，伴胎心異常；Ⅲ度（重度）剝離面＞1/2，出現(xiàn)休克、DIC等多器官衰竭征象。分度標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常血紅蛋白進(jìn)行性下降，凝血功能檢測(cè)可見纖維蛋白原降低、D-二聚體升高，提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險(xiǎn)。突發(fā)持續(xù)性腹痛（常為撕裂樣）、陰道流血（出血量與休克程度可能不符）、子宮高張狀態(tài)（板狀腹、胎心異?；蛳В?。約10%患者表現(xiàn)為隱性出血，血液積聚于胎盤后，易被低估嚴(yán)重性。臨床表現(xiàn)特征風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別母體高危因素高齡（≥35歲）、經(jīng)產(chǎn)次數(shù)多（≥5次）、吸煙或可卡因?yàn)E用（導(dǎo)致血管痙攣）、既往胎盤早剝病史（復(fù)發(fā)率高達(dá)10%-15%）。妊娠相關(guān)疾病子癇前期/子癇（風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍）、胎膜早破（尤其伴宮內(nèi)感染）、羊水過(guò)多或過(guò)少、輔助生殖技術(shù)受孕（胎盤發(fā)育異常概率升高）。胎兒及胎盤因素胎兒生長(zhǎng)受限（胎盤灌注不足）、臍帶過(guò)短或帆狀胎盤附著（機(jī)械牽拉易致剝離）。PART02查房評(píng)估流程病史采集重點(diǎn)010203主訴與癥狀細(xì)節(jié)詳細(xì)詢問孕婦腹痛性質(zhì)（如持續(xù)性、撕裂樣）、陰道流血量及顏色（鮮紅或暗紅），是否伴隨頭暈、乏力等休克前兆癥狀。需特別關(guān)注高血壓、外傷史等高危因素。既往妊娠史了解既往胎盤早剝、子癇前期、多胎妊娠等病史，評(píng)估本次妊娠是否使用抗凝藥物或存在凝血功能障礙家族史。孕期并發(fā)癥記錄核查孕期是否確診妊娠期高血壓疾病、糖尿病或?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)受限，這些疾病可能增加胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)。體征監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)生命體征動(dòng)態(tài)觀察每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，警惕血壓驟降或心率增快等失血性休克表現(xiàn)。胎心監(jiān)護(hù)優(yōu)先級(jí)持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注胎心率基線變異減少、晚期減速或正弦波形等胎兒窘迫征象。腹部觸診與宮縮評(píng)估檢查子宮張力是否增高、有無(wú)板狀腹，記錄宮縮頻率及強(qiáng)度，胎盤早剝常導(dǎo)致高張性宮縮且胎心異常。輔助檢查方法超聲影像學(xué)檢查通過(guò)超聲觀察胎盤后血腫、胎盤增厚或邊緣剝離征象，但需注意超聲陰性不能完全排除早剝可能。03胎心監(jiān)護(hù)與生物物理評(píng)分結(jié)合無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）及生物物理評(píng)分（BPP）綜合評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況，評(píng)分≤4分需緊急干預(yù)。0201實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析緊急檢測(cè)血常規(guī)（血紅蛋白動(dòng)態(tài)下降提示活動(dòng)性出血）、凝血功能（D-二聚體升高、纖維蛋白原降低提示DIC）、肝腎功能及電解質(zhì)。PART03急救護(hù)理措施初步干預(yù)步驟快速評(píng)估母嬰狀況立即監(jiān)測(cè)孕婦血壓、心率、血氧飽和度及胎心監(jiān)護(hù)，評(píng)估出血量及子宮張力，判斷胎盤早剝嚴(yán)重程度。01建立靜脈通路優(yōu)先選擇大靜脈穿刺，快速補(bǔ)液以維持有效循環(huán)血量，必要時(shí)準(zhǔn)備輸血以糾正失血性休克。02絕對(duì)臥床制動(dòng)協(xié)助孕婦取左側(cè)臥位以減少子宮壓迫，避免劇烈活動(dòng)加重出血，同時(shí)給予高流量氧氣吸入改善胎兒缺氧。03動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度，聯(lián)合血管活性藥物如多巴胺以提升血壓，確保重要臟器灌注。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)評(píng)估胎兒狀態(tài)，若出現(xiàn)晚期減速或變異缺失，需聯(lián)合產(chǎn)科醫(yī)師決策緊急終止妊娠。每30分鐘檢測(cè)一次凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原水平及血小板計(jì)數(shù)，警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生。生命支持策略確保孕婦生命體征相對(duì)平穩(wěn)，完成交叉配血及術(shù)前準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)途中攜帶急救藥品及便攜式監(jiān)護(hù)設(shè)備。轉(zhuǎn)運(yùn)前病情穩(wěn)定化處理提前聯(lián)系接收醫(yī)院產(chǎn)科、麻醉科及新生兒科，明確轉(zhuǎn)運(yùn)路線及應(yīng)急預(yù)案，縮短院內(nèi)交接時(shí)間。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)出血量、宮縮頻率及胎心變化，實(shí)時(shí)記錄用藥情況及病情演變，為后續(xù)治療提供依據(jù)。途中持續(xù)監(jiān)護(hù)與記錄緊急轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范PART04常規(guī)護(hù)理管理疼痛控制技巧根據(jù)患者疼痛程度，采用階梯式鎮(zhèn)痛方案，結(jié)合非甾體抗炎藥、阿片類藥物及區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，確保鎮(zhèn)痛效果最大化同時(shí)減少副作用。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整非藥物干預(yù)輔助每2小時(shí)采用視覺模擬評(píng)分（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛強(qiáng)度，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和給藥方式，避免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)度鎮(zhèn)靜。指導(dǎo)患者通過(guò)深呼吸、放松訓(xùn)練及體位調(diào)整（如側(cè)臥位）緩解疼痛，必要時(shí)使用熱敷或冷敷減輕局部不適。胎兒監(jiān)測(cè)方案持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM）通過(guò)宮縮壓力傳感器和胎心探頭實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎心率及宮縮強(qiáng)度，重點(diǎn)關(guān)注變異減速、晚期減速等異常圖形，及時(shí)識(shí)別胎兒窘迫。生物物理評(píng)分（BPP）聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合胎動(dòng)、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、肌張力及羊水量等指標(biāo)，每6小時(shí)評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，提高監(jiān)測(cè)敏感性。臍動(dòng)脈血流多普勒檢查對(duì)高危患者定期檢測(cè)臍動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）和搏動(dòng)指數(shù)（PI），評(píng)估胎盤灌注情況，預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后。液體管理原則精準(zhǔn)補(bǔ)液策略根據(jù)中心靜脈壓（CVP）或超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整輸液速度，維持有效循環(huán)血容量，避免過(guò)量補(bǔ)液導(dǎo)致心肺負(fù)荷加重。晶體與膠體平衡每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥30ml/h），每4小時(shí)檢測(cè)血電解質(zhì)及血紅蛋白，及時(shí)糾正低鈉、低鉀或貧血等并發(fā)癥。優(yōu)先選擇乳酸林格液等平衡鹽溶液補(bǔ)充基礎(chǔ)需求，出血量較大時(shí)聯(lián)合羥乙基淀粉或白蛋白維持膠體滲透壓。尿量及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)PART05并發(fā)癥處理要點(diǎn)密切監(jiān)測(cè)妊娠期高血壓、胎盤早剝史、多胎妊娠等高危因素，定期進(jìn)行凝血功能檢測(cè)（如D-二聚體、纖維蛋白原水平），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)。01040302DIC預(yù)防方法早期識(shí)別高危因素每4-6小時(shí)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)、PT/APTT、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性下降或3P試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，立即啟動(dòng)肝素抗凝治療并補(bǔ)充凝血因子。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)通過(guò)晶體液、膠體液維持有效循環(huán)血量，必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）或冷沉淀，同時(shí)應(yīng)用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)灌注。容量管理與微循環(huán)改善在抗凝治療同時(shí)盡快終止妊娠，組織產(chǎn)科、血液科、ICU等多學(xué)科會(huì)診，針對(duì)原發(fā)病制定個(gè)性化治療方案。病因治療與多學(xué)科協(xié)作產(chǎn)后出血管理三級(jí)預(yù)警機(jī)制實(shí)施根據(jù)出血量（>500ml啟動(dòng)一級(jí)預(yù)警，>1000ml啟動(dòng)二級(jí)，>1500ml啟動(dòng)三級(jí)）逐級(jí)響應(yīng)，包括加壓輸血通道建立、子宮填塞球囊置入等階梯式措施。01宮縮劑聯(lián)合應(yīng)用采用卡前列素氨丁三醇（250μg肌注）聯(lián)合縮宮素（20U+500ml生理鹽水靜滴）強(qiáng)化宮縮，對(duì)難治性出血可加用米索前列醇（400μg直腸給藥）。介入栓塞技術(shù)準(zhǔn)備在出血量達(dá)800ml時(shí)即通知介入科待命，當(dāng)傳統(tǒng)止血手段無(wú)效時(shí)，30分鐘內(nèi)完成子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）準(zhǔn)備。凝血功能實(shí)時(shí)調(diào)控每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血栓彈力圖（TEG），根據(jù)R值、K值調(diào)整輸注方案，維持纖維蛋白原>2g/L，血小板>50×10^9/L。020304確診胎盤早剝后立即啟動(dòng)持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM），出現(xiàn)Ⅱ類以上圖形時(shí)做好5分鐘緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，同時(shí)備好新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。胎兒監(jiān)護(hù)升級(jí)方案每小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及氧合指數(shù)，預(yù)防急性腎損傷（維持MAP≥65mmHg），必要時(shí)行CRRT準(zhǔn)備。多器官功能保護(hù)建立雙靜脈通路（18G以上），維持尿量>30ml/h，必要時(shí)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP維持在6-12cmH2O），血紅蛋白<70g/L時(shí)啟動(dòng)大量輸血方案（MTP）。母體循環(huán)穩(wěn)定策略產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)由?？谱o(hù)士進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）篩查，制定包含盆底康復(fù)、再妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)性化隨訪計(jì)劃。心理干預(yù)與遠(yuǎn)期隨訪母嬰安全保障01020304PART06出院指導(dǎo)與隨訪患者需達(dá)到血壓、心率、呼吸等基本生命體征平穩(wěn)，無(wú)持續(xù)性出血或休克表現(xiàn)，確保脫離急性危險(xiǎn)期。血紅蛋白水平需維持在安全范圍，凝血功能恢復(fù)正常，肝腎功能無(wú)明顯異常，避免出院后因指標(biāo)波動(dòng)導(dǎo)致并發(fā)癥?；颊邞?yīng)無(wú)持續(xù)性腹痛、陰道出血等不適癥狀，疼痛評(píng)分控制在可接受范圍內(nèi)，確保居家休養(yǎng)的安全性。需確認(rèn)家屬掌握基本護(hù)理技能（如出血觀察、緊急聯(lián)系流程），并配備必要急救藥品或設(shè)備。出院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估生命體征穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)癥狀控制良好家屬應(yīng)急能力評(píng)估家庭護(hù)理建議傷口與衛(wèi)生管理指導(dǎo)患者保持會(huì)陰部清潔干燥，避免感染；剖宮產(chǎn)患者需定期檢查切口愈合情況，發(fā)現(xiàn)紅腫、滲液及時(shí)就醫(yī)。建議臥床休息為主，逐步恢復(fù)輕度活動(dòng)（如短時(shí)間步行），避免提重物或劇烈運(yùn)動(dòng)，防止腹壓驟增誘發(fā)再次出血。推薦高蛋白、高鐵膳食（如瘦肉、深綠葉菜），輔以維生素C促進(jìn)鐵吸收，避免辛辣刺激性食物加重消化負(fù)擔(dān)。關(guān)注患者情緒變化，預(yù)防產(chǎn)后抑郁；每日記錄血壓、出血量及胎動(dòng)（如適用），發(fā)現(xiàn)異常立即聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?；顒?dòng)與休息平衡飲食與營(yíng)養(yǎng)支持心理支持與監(jiān)測(cè)復(fù)診安排計(jì)劃出院后1周內(nèi)需進(jìn)行首次復(fù)診，重點(diǎn)評(píng)估子宮復(fù)舊情況、血紅蛋白復(fù)查及心理狀態(tài)篩查，