202XLOGO強直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的個體化手術(shù)方案制定流程演講人2025-12-07CONTENTS術(shù)前評估：個體化方案的基石手術(shù)目標設(shè)定：個體化方案的“導(dǎo)航燈塔”手術(shù)方案設(shè)計：個體化方案的“核心藍圖”技術(shù)選擇與并發(fā)癥預(yù)防：個體化方案的“安全屏障”術(shù)后管理與隨訪：個體化方案的“延續(xù)保障”總結(jié)：個體化方案的核心——“精準”與“人文”并重目錄強直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的個體化手術(shù)方案制定流程作為從事脊柱外科臨床工作十余年的醫(yī)生，我深知強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）合并脊柱側(cè)彎的手術(shù)治療，是脊柱外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的任務(wù)之一。這類患者往往伴隨著椎體間骨性融合、韌帶骨化、椎管狹窄等復(fù)雜病理改變，手術(shù)不僅需要矯正畸形、恢復(fù)平衡，更要規(guī)避神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險。每一次手術(shù)方案的制定，都如同在“精密儀器”上“精雕細琢”，既要遵循脊柱外科的普遍原則，更要針對AS患者的個體差異進行“量體裁衣”。以下，我將結(jié)合臨床實踐與最新研究，系統(tǒng)闡述AS脊柱側(cè)彎個體化手術(shù)方案的制定流程，力求為同行提供一套邏輯嚴密、可操作性強的參考體系。01術(shù)前評估：個體化方案的基石術(shù)前評估：個體化方案的基石術(shù)前評估是手術(shù)方案制定的第一步，也是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。AS脊柱側(cè)彎患者的術(shù)前評估遠較特發(fā)性側(cè)彎復(fù)雜，需從影像學(xué)、臨床功能、全身狀況、心理預(yù)期等多維度展開，全面掌握患者的“病理地圖”與“生理儲備”，為后續(xù)方案設(shè)計提供依據(jù)。影像學(xué)評估：解密畸形的“三維密碼”影像學(xué)是評估AS脊柱側(cè)彎畸形程度、類型及柔韌性的“眼睛”，需結(jié)合X線、CT、MRI及三維重建技術(shù)，構(gòu)建完整的影像學(xué)數(shù)據(jù)庫。1.全脊柱站立位正側(cè)位X線片：是評估畸形的“基礎(chǔ)地圖”，需重點測量以下參數(shù)：-冠狀面：Cobb角（側(cè)彎頂椎上、下端椎椎弓根連線的垂線夾角）、頂椎偏距（頂椎椎體中心至骶骨中線垂直距離）、骶骨傾斜角（骶骨上終板與水平面夾角）、胸椎旋轉(zhuǎn)角（ATRI，通過椎體后緣與肋骨關(guān)系判定）。-矢狀面：胸椎后凸角（T1上終板與L1上終板夾角）、腰椎前凸角（L1上終板與S1上終板夾角）、骨盆傾斜角（骨盆相對于垂直線的傾斜度）、骶骨傾斜角（SS，反映骨盆代償能力）、矢狀面垂直軸（SVA，C7鉛垂線與S1后上角的距離，正常＜5cm）。影像學(xué)評估：解密畸形的“三維密碼”-平衡指標：顱盆傾斜角（C7鉛垂線與S1上終板交點與骶骨后上角的位置關(guān)系，提示全身平衡狀態(tài)）。臨床經(jīng)驗分享：AS患者常因椎間骨性融合導(dǎo)致“僵直性側(cè)彎”，正位X線片上側(cè)彎弧度可能較特發(fā)性側(cè)彎“銳利”，需注意頂椎區(qū)椎體旋轉(zhuǎn)對Cobb角測量的影響，必要時采用3D-Cobb技術(shù)提高準確性。2.全脊柱CT三維重建：對于骨性結(jié)構(gòu)融合嚴重、擬行截骨手術(shù)的患者，CT是不可或缺的“導(dǎo)航儀”：-椎體與附件融合情況：觀察椎板、棘突、橫突、肋椎關(guān)節(jié)是否完全骨性融合，判斷椎間孔是否狹窄、椎管是否變形。影像學(xué)評估：解密畸形的“三維密碼”-椎弓根形態(tài)與走行：AS患者椎弓根常因長期應(yīng)力異常發(fā)生“增生、變細、內(nèi)聚”，需測量椎弓根寬度、高度、內(nèi)傾角（T1-L5內(nèi)傾角逐漸增大，胸椎約5-10，腰椎約10-15），避免螺釘置入時穿破皮質(zhì)。-骨贅與骨化韌帶分布：后縱韌帶、黃韌帶骨化是AS的典型特征，需明確骨化范圍與椎管的關(guān)系，為減壓范圍提供參考。典型案例：我曾接診一例AS合并嚴重胸椎后凸患者，術(shù)前CT顯示T5-T7椎板完全融合，黃韌帶骨化導(dǎo)致椎管侵占50%，術(shù)中若僅憑X線片選擇截骨平面，可能引發(fā)脊髓損傷。影像學(xué)評估：解密畸形的“三維密碼”3.腰椎MRI與STIR序列：評估炎癥活動性與軟組織情況：-STIR序列：可敏感顯示椎體邊緣、椎間盤、韌帶的水腫信號，提示炎癥活動狀態(tài)。對于AS患者，術(shù)前炎癥控制是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，若STIR序列顯示陽性，需先規(guī)范抗炎治療（如TNF-α抑制劑）3-6個月，再考慮手術(shù)。-脊髓與神經(jīng)根評估：觀察是否存在脊髓受壓、變性，神經(jīng)根是否因骨贅或側(cè)彎牽拉而移位，為是否需要神經(jīng)減壓提供依據(jù)。4.重力位牽引位X線片：評估畸形的柔韌性，對選擇截骨類型與固定范圍至關(guān)重要。對于AS患者，因椎間融合，柔韌性通常較差，牽引位（牽引重量為體重的1/8-1/10）Cobb角改善率＜10%提示“僵硬型側(cè)彎”，需考慮多節(jié)段截骨。臨床功能評估：量化患者的“生活負擔(dān)”影像學(xué)畸形與臨床功能并非完全平行，需通過體格檢查與量表評估，明確患者的主觀感受與功能障礙程度。1.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估腰背痛與下肢放射痛程度，AS患者疼痛多源于炎癥活動與畸形導(dǎo)致的肌肉疲勞，需與神經(jīng)根性疼痛鑒別。2.神經(jīng)功能評估：采用美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）分級標準，明確是否存在神經(jīng)功能損傷。AS患者因椎管狹窄與畸形，易出現(xiàn)下肢麻木、無力、間歇性跛行，嚴重者可致癱瘓。3.脊柱活動度（ROM）評估：測量胸廓擴張度（第4肋間水平深呼吸時胸廓最大擴張距離，正常＞5cm）、前屈（指尖距地距離）、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等活動度，AS患者常表現(xiàn)為“整體僵硬”，而非單節(jié)段活動受限。臨床功能評估：量化患者的“生活負擔(dān)”4.心肺功能評估：AS患者因胸椎后凸與胸廓活動受限，可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，需行肺功能檢查（FVC、FEV1）、血氣分析，評估手術(shù)耐受性。對于FVC＜50%預(yù)測值的患者，需請呼吸科協(xié)助術(shù)前改善肺功能，必要時術(shù)中行“清醒氣管插管”或“術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測”。5.生活質(zhì)量評估：采用AS生活質(zhì)量問卷（ASQoL）、SF-36等量表，量化患者因畸形導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，明確手術(shù)的核心訴求（如“直立行走”“緩解疼痛”“改善外觀”）。全身狀況與合并癥評估：把控手術(shù)的“安全邊界”AS患者常合并全身多系統(tǒng)損害，術(shù)前需全面評估，降低手術(shù)風(fēng)險。1.眼部評估：約25%-40%的AS患者合并急性前葡萄膜炎，需請眼科會診，控制炎癥后再手術(shù)，避免術(shù)后激素使用加重眼病。2.心血管評估：AS患者易并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、傳導(dǎo)阻滯，需行心電圖、心臟超聲檢查，對于心功能NYHA分級Ⅲ級以上者，需先糾正心功能再手術(shù)。3.骨質(zhì)疏松評估：AS患者因長期制動與炎癥反應(yīng)，骨質(zhì)疏松發(fā)生率高（約30%-50%），需行雙能X線吸收法（DXA）檢測骨密度（T值＜-2.5提示骨質(zhì)疏松），術(shù)中選擇直徑更大的椎弓根螺釘（如6.5mm以上），必要時采用骨水泥增強型螺釘或椎體成形術(shù)。4.實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、炎癥指標（ESR、CRP、IgA）是術(shù)前必查項目，CRP＞10mg/L提示炎癥活動，需先控制炎癥。心理預(yù)期與患者溝通：建立“治療同盟”AS脊柱側(cè)彎手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)周期長，術(shù)前需與患者及家屬充分溝通，明確手術(shù)目標、風(fēng)險、預(yù)后，避免期望值過高導(dǎo)致糾紛。我會向患者展示類似病例的術(shù)前術(shù)后影像與功能改善情況，告知“手術(shù)無法100%恢復(fù)外觀，但可顯著改善生活質(zhì)量”，讓患者對手術(shù)有理性認知。02手術(shù)目標設(shè)定：個體化方案的“導(dǎo)航燈塔”手術(shù)目標設(shè)定：個體化方案的“導(dǎo)航燈塔”基于術(shù)前評估結(jié)果，需結(jié)合患者的年齡、畸形類型、神經(jīng)功能、生活質(zhì)量訴求等，設(shè)定清晰、優(yōu)先級明確的手術(shù)目標，避免“過度矯正”或“矯正不足”。核心目標：恢復(fù)脊柱-骨盆-全身平衡在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.冠狀面平衡：通過側(cè)彎矯正，使C7鉛垂線回歸骶骨中線，雙肩不等高＜1.5cm，骨盆傾斜對稱。對于AS合并冠狀面?zhèn)葟?，?yōu)先矯正頂椎區(qū)Cobb角，目標矯正率＞60%。-胸椎后凸矯正：對于胸椎后凸＞80（正常20-40）的患者，需通過截骨恢復(fù)生理后凸，避免“平背綜合征”（無法平視、平臥）。-腰椎前凸重建：通過腰椎截骨或椎間融合，重建腰前凸（目標30-50），改善坐立位平衡。2.矢狀面平衡：這是AS手術(shù)的重中之重，因AS患者常因胸椎僵直、腰椎前凸消失導(dǎo)致“平背畸形”，SVA＞5cm時需重點改善：核心目標：恢復(fù)脊柱-骨盆-全身平衡-骨盆代償調(diào)整：骨盆傾斜角（PT）＞25提示骨盆過度代償，需通過調(diào)整腰椎或胸椎截骨角度，恢復(fù)PT正常范圍（10-20）。臨床反思：我曾早期嘗試單純矯正胸椎后凸而忽略腰椎前凸，導(dǎo)致患者術(shù)后SVA仍＞10cm，行走時需“扶拐前傾”，教訓(xùn)深刻——矢狀面平衡需“整體規(guī)劃，局部聯(lián)動”。關(guān)鍵目標：神經(jīng)減壓與功能保留對于合并神經(jīng)受壓的患者，需明確致壓物（骨贅、骨化韌帶、椎間盤突出），選擇“責(zé)任節(jié)段”減壓：01-椎管擴大減壓：對于椎管侵占率＞50%、ASIA分級B-C級者，需行椎板切除、骨化韌帶切除，擴大椎管容積；02-神經(jīng)根松解：對于側(cè)彎頂椎區(qū)神經(jīng)根因旋轉(zhuǎn)受壓者，需行椎間孔擴大、神經(jīng)根管松解，避免術(shù)后“神經(jīng)根性疼痛”。03原則：減壓范圍需“精準”，避免廣泛減壓導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，AS患者椎間已融合，穩(wěn)定性較好，但仍需保留后方張力帶結(jié)構(gòu)（如棘上、棘間韌帶）。04終極目標：緩解疼痛與改善生活質(zhì)量疼痛是AS患者最迫切解決的問題，手術(shù)需通過畸形矯正、神經(jīng)減壓、融合固定，消除疼痛來源。同時，需根據(jù)患者年齡與活動需求，保留有價值的脊柱活動節(jié)段（如腰骶段），避免“長節(jié)段固定”導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加速。03手術(shù)方案設(shè)計：個體化方案的“核心藍圖”手術(shù)方案設(shè)計：個體化方案的“核心藍圖”基于手術(shù)目標，需從入路選擇、固定策略、截骨方式、融合節(jié)段等方面，制定“量體裁衣”的手術(shù)方案，每個決策需有影像學(xué)與臨床依據(jù)。手術(shù)入路選擇：前路、后路還是聯(lián)合入路？在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容AS脊柱側(cè)彎的手術(shù)入路選擇需畸形類型、僵硬程度、融合需求綜合判斷。-胸椎后凸為主、側(cè)彎Cobb角＜90的“柔軟型”畸形；-需行多節(jié)段截骨（如Smith-Peterson截骨、經(jīng)椎弓根截骨）的患者；-合并椎管狹窄需減壓者。優(yōu)勢：可直接處理后方結(jié)構(gòu)，截骨操作靈活，固定范圍可調(diào)；缺點：對前方椎間融合不充分者，易出現(xiàn)“矯正丟失”。1.后路入路（PosteriorApproach）：是AS手術(shù)的“首選入路”，適用于：手術(shù)入路選擇：前路、后路還是聯(lián)合入路？2.前路入路（AnteriorApproach）：適用于：-腰椎側(cè)彎為主、椎間盤未完全骨性融合的患者；-需行椎間松解、椎間融合（如TLIF、ALIF）者；-后路入路困難（如肥胖、既往后路手術(shù)史）的患者。術(shù)式選擇：胸腔鏡/腹腔鏡輔助下前路松解可減少創(chuàng)傷，但AS患者椎間融合嚴重，前松解難度大，需術(shù)者具備熟練的微創(chuàng)技術(shù)。3.前后路聯(lián)合入路：適用于“僵硬型側(cè)彎”（Cobb角＞90，牽引位改善率＜10%）或“嚴重畸形”（SVA＞15cm），先行前路松解（3-5個節(jié)段），再行后路手術(shù)入路選擇：前路、后路還是聯(lián)合入路？截骨固定，可提高矯正率、降低神經(jīng)風(fēng)險。臨床案例：一例AS患者胸腰椎側(cè)彎Cobb角110，SVA18cm，先行前路T10-L2椎間盤松解+cage植入，再行后路T9-L4PSO截骨+固定，術(shù)后Cobb角矯正至45，SVA3cm，患者可獨立行走。固定策略：“長節(jié)段固定”還是“選擇性固定”？-上端椎：選擇側(cè)彎上端椎上方或上方第一個椎體旋轉(zhuǎn)中立椎（C7鉛垂線經(jīng)過的椎體）；-下端椎：選擇穩(wěn)定椎（髂嵴上緣水平或S2椎體），避免固定至L5-S1，減少“交界性后凸”風(fēng)險；-特殊情況：對于腰骶段側(cè)彎，若骨盆傾斜明顯，需固定至S2椎體，必要時行髂骨釘固定，提高穩(wěn)定性。1.固定范圍確定：AS脊柱側(cè)彎的固定范圍需平衡“穩(wěn)定性”與“活動度”，原則是“固定至穩(wěn)定椎，保留有價值的活動節(jié)段”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容固定策略：“長節(jié)段固定”還是“選擇性固定”？2.內(nèi)固定系統(tǒng)選擇：-棒體選擇：AS患者骨質(zhì)疏松，需選用直徑6.0-6.35mm的鈦合金棒（強度高于不銹鋼棒），預(yù)彎時需與生理曲度匹配（胸椎后凸、腰椎前凸）；-螺釘選擇：優(yōu)先選用椎弓根螺釘（直徑5.5-6.5mm），對于椎弓根細小者，可采用“皮質(zhì)骨軌跡螺釘”（CorticalTrajectoryScrew，通過增加皮質(zhì)骨把持力提高穩(wěn)定性）；-輔助固定：對于嚴重骨質(zhì)疏松者，可加用椎板鉤、橫突間鋼絲，增強固定強度。截骨方式：選擇“哪一把手術(shù)刀”？2.經(jīng)椎弓根截骨（PSO）：03-操作：經(jīng)單側(cè)椎弓根切除椎體后1/3，形成“閉合門”，對側(cè)加壓閉合；-適應(yīng)證：胸腰椎后凸＞90、需矯正40-60的“僵硬型”畸形；-優(yōu)缺點：矯正角度大、穩(wěn)定性好，但出血多（可達2000-4000ml），需控制性降壓與自體血回輸。1.Smith-Peterson截骨（SPO）：02-操作：經(jīng)椎弓根切除椎板、棘突，楔形切除椎間盤后方及部分椎體后緣，閉合截骨面；-適應(yīng)證：胸椎后凸為主、需矯正30-40的“柔軟型”畸形；-優(yōu)缺點：操作簡單、出血少，但矯正角度有限，易出現(xiàn)“脊髓皺褶”。截骨是AS脊柱側(cè)彎手術(shù)的“核心技術(shù)”，需根據(jù)畸形類型、僵硬程度、目標矯正角度選擇合適的截骨方式。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容截骨方式：選擇“哪一把手術(shù)刀”？3.經(jīng)椎體截骨（VCD）：-操作：經(jīng)椎體側(cè)方或前方切除椎體中部，形成“開放門”，加壓閉合；-適應(yīng)證：嚴重腰椎后凸或側(cè)彎、需＞60矯正者；-優(yōu)缺點：矯正角度最大，但創(chuàng)傷大、神經(jīng)風(fēng)險高，需術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測。4.截骨平面選擇：需遵循“低位優(yōu)先、頂椎區(qū)優(yōu)先”原則，優(yōu)先選擇側(cè)彎頂椎或后凸頂椎所在節(jié)段，避免多節(jié)段截骨（＞3個），降低脊髓損傷風(fēng)險。融合策略：“骨性融合”是矯正維持的“生命線”AS患者椎間已部分融合，但仍需通過植骨促進“骨性愈合”，避免“假關(guān)節(jié)形成”。1.植骨材料選擇：-自體骨：優(yōu)先選用髂骨（骨量充足、融合率高），但供區(qū)并發(fā)癥（疼痛、感染）發(fā)生率約10%-15%；-同種異體骨：適用于自體骨不足者，需與自體骨混合使用（比例1:1）；-骨誘導(dǎo)材料：如rhBMP-2（骨形態(tài)發(fā)生蛋白），可促進融合，但需注意用量（每節(jié)段≤2.2mg），避免異位骨化。2.植骨區(qū)域：-后路：行橫突間、椎板表面植骨，保留棘上、棘間韌帶；-前路：行椎間cage植骨+自體骨填充，支撐前柱、防止塌陷。融合策略：“骨性融合”是矯正維持的“生命線”3.融合節(jié)段判定：術(shù)后需定期復(fù)查X線，當(dāng)植骨區(qū)出現(xiàn)連續(xù)骨小梁、無透亮帶時，判定為“融合成功”，通常需12-18個月。04技術(shù)選擇與并發(fā)癥預(yù)防：個體化方案的“安全屏障”技術(shù)選擇與并發(fā)癥預(yù)防：個體化方案的“安全屏障”隨著技術(shù)進步，導(dǎo)航、機器人輔助、神經(jīng)監(jiān)測等技術(shù)的應(yīng)用，可提高AS手術(shù)的安全性與精準性；同時，需針對性預(yù)防AS手術(shù)的常見并發(fā)癥。輔助技術(shù)的應(yīng)用：“精準導(dǎo)航”降低風(fēng)險1.術(shù)中三維導(dǎo)航（O-arm）：可實時顯示螺釘位置、截骨角度，避免螺釘穿破皮質(zhì)或損傷神經(jīng)，尤其適用于椎弓根細小、解剖變異的AS患者。012.手術(shù)機器人（如MazorX）：可輔助置入螺釘，精度達95%以上，減少術(shù)中透視次數(shù)，降低術(shù)者輻射暴露。023.神經(jīng)電生理監(jiān)測（MEP/SSEP）：是AS手術(shù)的“生命線”，可實時監(jiān)測脊髓功能，當(dāng)MEP波幅下降＞50%或SSEP潛伏期延長＞10%時，需立即調(diào)整操作，避免脊髓損傷。03并發(fā)癥預(yù)防：針對性措施“防患于未然”4.矯正丟失：術(shù)后佩戴支具（胸腰骶支具TLSO）3-6個月，避免過早負重；對于骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后可使用唑來膦酸（5mg/年）改善骨密度。1.大出血：AS患者截骨時松質(zhì)骨滲血多，術(shù)前備血量需達2000-4000ml，術(shù)中控制性降壓（平均動脈壓60-70mmHg），使用氨甲環(huán)酸（15-20mg/kg），采用“自體血回輸”技術(shù)。3.感染：AS患者免疫力低下，需術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素（如萬古霉素），術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后監(jiān)測體溫、CRP，懷疑感染時及時行MRI檢查。2.神經(jīng)損傷：除神經(jīng)監(jiān)測外，截骨時需“緩慢加壓”，避免脊髓過度牽拉；術(shù)后給予甲強龍（30mg/kg）脫水、減輕脊髓水腫。5.鄰近節(jié)段退變：盡量保留有價值的活動節(jié)段（如腰骶段），避免長節(jié)段固定；術(shù)后指導(dǎo)患者進行“核心肌群鍛煉”，減少鄰近節(jié)段應(yīng)力。05術(shù)后管理與隨訪：個體化方案的“延續(xù)保障”術(shù)后管理與隨訪：個體化方案的“延續(xù)保障”AS脊柱側(cè)彎手術(shù)的成功，不僅取決于術(shù)中操作，更離不開系統(tǒng)的術(shù)后管理與長期隨訪。術(shù)后早期管理（0-3天）：度過“危險期”1.生命體征監(jiān)測：入ICU監(jiān)護24-48小時，監(jiān)測心率、血壓、血氧、呼吸，特別是對于心肺功能差的患者，需避免低氧血癥與高碳酸血癥。012.神經(jīng)功能評估：術(shù)后6h內(nèi)行ASIA分級評估，與術(shù)前對比，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷跡象。023.疼痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”（靜脈PCA+非甾體抗炎藥+局部神經(jīng)阻滯），減少疼痛應(yīng)激，促進早期活動。034.并發(fā)癥預(yù)防：低分子肝素抗凝（預(yù)防深靜脈血栓）、霧化吸入（預(yù)防肺部感染）、早期下肢活動（足泵、氣壓治療）。04術(shù)后中期管理（4周-3個月）：促進“功能恢復(fù)”022.康復(fù)鍛煉：-肌力訓(xùn)練：直腿抬高、股四頭肌等長收縮，預(yù)防肌肉萎縮；-平衡訓(xùn)練：借助平衡杠進行站立位平衡訓(xùn)練，改善步態(tài)；-呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸、腹式呼吸，改善肺功能。033.影像學(xué)復(fù)查：術(shù)后1個月、3個月復(fù)查X線片