傷口復(fù)查協(xié)議書范本甲方（患者/家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因[具體受傷情況]在乙方處接受治療，目前傷口處于恢復(fù)階段，為確保傷口恢復(fù)情況得到準(zhǔn)確評估和妥善處理，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方傷口復(fù)查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、復(fù)查標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.復(fù)查項(xiàng)目傷口外觀檢查：乙方醫(yī)護(hù)人員對甲方傷口的愈合情況、有無紅腫、滲液、瘢痕形成等外觀表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)檢查。傷口深度檢查：根據(jù)甲方傷口的原始情況，必要時(shí)通過專業(yè)儀器或手法對傷口內(nèi)部的愈合深度、組織修復(fù)狀況等進(jìn)行檢查。功能評估：針對因傷口影響到的相關(guān)肢體或器官功能，如運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能等進(jìn)行評估，確定是否存在功能受限或障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)傷口具體情況，可能進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、分泌物涂片或培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查，以輔助判斷傷口是否存在感染等異常情況。2.復(fù)查時(shí)間雙方約定于[具體復(fù)查日期]進(jìn)行傷口復(fù)查，該日期應(yīng)根據(jù)甲方傷口恢復(fù)的合理階段以及乙方的工作安排確定。如因特殊情況需要變更復(fù)查時(shí)間，雙方應(yīng)提前[X]天通知對方，并協(xié)商確定新的復(fù)查時(shí)間。3.復(fù)查地點(diǎn)傷口復(fù)查在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，具體科室為[科室名稱]。乙方應(yīng)確保復(fù)查地點(diǎn)具備必要的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，以保證復(fù)查工作的順利進(jìn)行。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的復(fù)查項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷口復(fù)查。有權(quán)了解復(fù)查結(jié)果，并就復(fù)查過程和結(jié)果向乙方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢。在復(fù)查過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或本協(xié)議約定的行為，有權(quán)向乙方提出異議并要求糾正。2.義務(wù)按照乙方要求，提前準(zhǔn)備好與傷口相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告等，以便乙方全面了解傷口治療及恢復(fù)情況。如實(shí)向乙方告知傷口的癥狀變化、用藥情況等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要情況。按照約定時(shí)間前往乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，如因特殊原因不能按時(shí)到達(dá)，應(yīng)提前通知乙方并說明原因。配合乙方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行復(fù)查工作，包括接受檢查、提供樣本等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方履行本協(xié)議約定的義務(wù)，提供必要的信息和配合。根據(jù)甲方傷口的實(shí)際情況，合理調(diào)整復(fù)查項(xiàng)目及方式，但應(yīng)提前告知甲方并取得甲方同意。對復(fù)查過程中涉及的甲方隱私信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須披露的除外。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間和地點(diǎn)，為甲方提供專業(yè)、全面的傷口復(fù)查服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行復(fù)查工作，并確保復(fù)查過程符合醫(yī)療規(guī)范。在復(fù)查結(jié)束后，及時(shí)向甲方出具詳細(xì)的復(fù)查報(bào)告，包括復(fù)查結(jié)果、診斷意見及后續(xù)建議等。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，為甲方提供合理的醫(yī)療建議和指導(dǎo)，如傷口護(hù)理注意事項(xiàng)、進(jìn)一步治療方案等。三、費(fèi)用及支付方式1.復(fù)查費(fèi)用本次傷口復(fù)查的總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含各項(xiàng)復(fù)查項(xiàng)目的費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)費(fèi)用、復(fù)查報(bào)告工本費(fèi)等，但不包括可能因甲方傷口特殊情況需要額外進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在復(fù)查完成后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將復(fù)查費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間前往乙方進(jìn)行復(fù)查，每逾期一天，應(yīng)按照復(fù)查費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的復(fù)查費(fèi)用及違約金。若甲方未如實(shí)告知乙方傷口相關(guān)信息，導(dǎo)致復(fù)查結(jié)果不準(zhǔn)確或影響乙方后續(xù)治療建議的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方及自身造成的全部損失。若甲方未按照約定支付復(fù)查費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)服務(wù)，并要求甲方支付拖欠的費(fèi)用及相應(yīng)違約金（違約金計(jì)算方式同逾期未復(fù)查的情況）。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間和地點(diǎn)為甲方提供復(fù)查服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的直接損失，包括但不限于甲方為復(fù)查所支付的交通費(fèi)用、誤工費(fèi)等，并按照復(fù)查費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。若乙方出具的復(fù)查報(bào)告存在錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致甲方對傷口情況產(chǎn)生誤解或延誤治療的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)重新復(fù)查，并承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于后續(xù)治療費(fèi)用增加部分、誤工費(fèi)等。若乙方泄露甲方隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的精神損害撫慰金及其他損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有