高危孕婦轉(zhuǎn)診協(xié)議書甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方在高危孕婦診治方面存在一定限制，為保障高危孕婦的安全及獲得更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方將高危孕婦轉(zhuǎn)診至乙方事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診孕婦基本情況1.孕婦姓名：2.年齡：3.孕周：4.身份證號碼：5.聯(lián)系電話：6.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述孕婦目前的疾病狀況，包括但不限于孕期并發(fā)癥（如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等）、既往病史、家族病史等。7.目前診斷：明確孕婦當(dāng)前的診斷結(jié)果。二、轉(zhuǎn)診原因及目的1.甲方因[具體原因，如醫(yī)療技術(shù)條件限制、缺乏特定治療設(shè)備或?qū)I(yè)醫(yī)生等]，無法為該高危孕婦提供全面、有效的治療。2.乙方具備更先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊及完善的醫(yī)療設(shè)施，能夠為高危孕婦提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以保障孕婦及胎兒的健康安全。本次轉(zhuǎn)診的目的在于使孕婦能夠在乙方接受更合適的治療，降低母嬰風(fēng)險，提高母嬰預(yù)后質(zhì)量。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定接收并妥善治療轉(zhuǎn)診孕婦。在乙方接收轉(zhuǎn)診孕婦后，有權(quán)了解孕婦在乙方的治療進(jìn)展情況，但應(yīng)遵守乙方的相關(guān)規(guī)定和流程。2.義務(wù)負(fù)責(zé)對轉(zhuǎn)診孕婦進(jìn)行全面、詳細(xì)的評估，包括但不限于身體檢查、病史采集、各項輔助檢查等，并形成完整的病歷資料。病歷資料應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，能夠反映孕婦的病情及診療過程。在轉(zhuǎn)診前，向孕婦及其家屬充分說明轉(zhuǎn)診的必要性、風(fēng)險及注意事項，取得孕婦及其家屬的書面同意。負(fù)責(zé)安排專人護(hù)送孕婦轉(zhuǎn)診至乙方，并確保護(hù)送過程中的安全。護(hù)送人員應(yīng)具備相應(yīng)的急救知識和技能，攜帶必要的急救設(shè)備和藥品。及時向乙方提供孕婦的病歷資料、檢查報告等相關(guān)信息，協(xié)助乙方了解孕婦的病情。在乙方治療期間，根據(jù)乙方的要求，配合提供必要的支持和協(xié)助，如補(bǔ)充病史信息、協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供完整、準(zhǔn)確的孕婦病歷資料及相關(guān)信息。根據(jù)孕婦的病情及身體狀況，制定合理的治療方案，并按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行治療。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方提供的信息存在虛假或重大遺漏，有權(quán)要求甲方補(bǔ)充或更正，并有權(quán)根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案。2.義務(wù)在接到甲方轉(zhuǎn)診通知后，應(yīng)及時安排接收轉(zhuǎn)診孕婦，并為孕婦提供必要的醫(yī)療服務(wù)。接收時應(yīng)對孕婦進(jìn)行初步評估，確保孕婦病情得到及時處理。對轉(zhuǎn)診孕婦進(jìn)行全面的檢查和診斷，制定個性化的治療方案，并告知孕婦及其家屬治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險及注意事項。安排專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊負(fù)責(zé)孕婦的治療和護(hù)理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。在治療過程中，定期向甲方反饋孕婦的治療進(jìn)展情況。嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，保護(hù)孕婦的隱私和個人信息安全。未經(jīng)孕婦及其家屬同意，不得向任何第三方泄露孕婦的病情及相關(guān)信息。在孕婦病情穩(wěn)定或治療結(jié)束后，及時通知甲方，并提供詳細(xì)的治療總結(jié)和建議。如孕婦需要轉(zhuǎn)回甲方繼續(xù)治療，應(yīng)協(xié)助甲方做好交接工作。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及物價部門的規(guī)定，合理收取醫(yī)療費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)應(yīng)在治療前向孕婦及其家屬明確告知。孕婦在乙方的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等，以實際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)。2.支付方式孕婦及其家屬應(yīng)在治療期間按照乙方的要求及時支付醫(yī)療費(fèi)用。如孕婦參加了醫(yī)療保險（如生育保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險等），乙方應(yīng)按照相關(guān)保險政策的規(guī)定，協(xié)助孕婦辦理報銷手續(xù)。報銷金額由保險機(jī)構(gòu)直接支付給乙方，剩余部分由孕婦及其家屬承擔(dān)。對于甲方已支付的與本次轉(zhuǎn)診相關(guān)的必要費(fèi)用（如護(hù)送費(fèi)用等），由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定承擔(dān)方式。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方無法及時、準(zhǔn)確了解孕婦病情，影響治療效果的，則甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因重新評估病情而增加的檢查費(fèi)用、延誤治療導(dǎo)致的病情加重所產(chǎn)生的額外治療費(fèi)用、孕婦及家屬因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失及精神損害賠償?shù)龋ň駬p害賠償根據(jù)實際情況及相關(guān)法律規(guī)定確定）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，拒絕接收轉(zhuǎn)診孕婦或未提供合理、有效的治療服務(wù)，導(dǎo)致孕婦病情延誤或出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方為轉(zhuǎn)診所支出的費(fèi)用、孕婦及家屬的全部經(jīng)濟(jì)損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等）以及精神損害賠償?shù)龋ň駬p害賠償根據(jù)實際情況及相關(guān)法律規(guī)定確定）。3.如一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)在接到對方通知后的[X]個工作日內(nèi)糾正違約行為，并承擔(dān)違約責(zé)任。如違約方未在規(guī)定時間內(nèi)糾正違約行為或拒絕承擔(dān)違約責(zé)任，守約方有權(quán)通過法律途徑追究違約方的責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期至孕婦本次治療結(jié)束（包括轉(zhuǎn)回甲方繼續(xù)治療或在乙方治療終結(jié)）。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙