護(hù)理病歷質(zhì)控試題及答案

單項選擇題（每題5分，共15分）1.護(hù)理病歷中，體溫單40-42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫的內(nèi)容是（）A.入院時間B.手術(shù)時間C.分娩時間D.以上都是2.護(hù)理記錄單上首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.4小時B.6小時C.8小時D.24小時3.下列哪項不屬于護(hù)理病歷的內(nèi)容（）A.入院護(hù)理評估單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.護(hù)理記錄單多項選擇題（每題5分，共15分）1.護(hù)理病歷質(zhì)控的重點內(nèi)容包括（）A.護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性B.護(hù)理措施的落實情況C.護(hù)理評估的完整性D.護(hù)理病歷的書寫規(guī)范2.護(hù)理記錄應(yīng)遵循的原則有（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整3.以下關(guān)于護(hù)理病歷保管的說法正確的是（）A.住院期間由病房負(fù)責(zé)保管B.出院后由病案室負(fù)責(zé)保管C.保管期限一般為15年D.患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理病歷判斷題（每題6分，共30分）1.護(hù)理病歷可以隨意涂改，只要不影響內(nèi)容的可讀性即可。（）2.護(hù)理記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊不清的詞語。（）3.患者拒絕護(hù)理操作時，只需在護(hù)理記錄中簡單提及，無需詳細(xì)記錄原因。（）4.護(hù)理病歷中的各種簽名可以由他人代簽。（）5.護(hù)理評估應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，且要全面、準(zhǔn)確。（）簡答題（每題10分，共20分）1.簡述護(hù)理病歷質(zhì)控的意義。2.請列舉護(hù)理記錄中常見的問題及改進(jìn)措施。討論題（每題20分，共20分）在實際工作中，如何提高護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量？請結(jié)合多個角度進(jìn)行討論。答案及解析單項選擇題1.答案：D。解析：體溫單40-42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等時間。所以A、B、C選項內(nèi)容都應(yīng)填寫，答案選D。2.答案：D。解析：首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，以全面反映患者入院時的護(hù)理評估情況。3.答案：C。解析：病程記錄是醫(yī)生書寫的病歷內(nèi)容，不屬于護(hù)理病歷。護(hù)理病歷包括入院護(hù)理評估單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。多項選擇題1.答案：ABCD。解析：護(hù)理病歷質(zhì)控重點在于保證護(hù)理記錄準(zhǔn)確，能如實反映患者情況；護(hù)理措施落實到位，體現(xiàn)護(hù)理工作的有效性；護(hù)理評估完整，為護(hù)理計劃制定提供依據(jù)；同時要保證書寫規(guī)范，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.答案：ABCDE。解析：護(hù)理記錄必須客觀真實地反映患者的實際情況，記錄內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，時間及時，且涵蓋內(nèi)容完整，不能有遺漏。3.答案：ABD。解析：住院期間護(hù)理病歷由病房保管，出院后送病案室保管?；颊哂袡?quán)復(fù)印自己的護(hù)理病歷。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保管期限為30年，所以C選項錯誤。判斷題1.答案：錯誤。解析：護(hù)理病歷嚴(yán)禁隨意涂改，如需修改應(yīng)按照規(guī)定方法進(jìn)行，保持原記錄清晰可辨。隨意涂改可能導(dǎo)致病歷的真實性和可信度受到質(zhì)疑。2.答案：正確。解析：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語能準(zhǔn)確表達(dá)護(hù)理觀察和患者情況，避免模糊不清的詞語造成誤解，保證護(hù)理記錄的專業(yè)性和準(zhǔn)確性。3.答案：錯誤。解析：患者拒絕護(hù)理操作時，應(yīng)詳細(xì)記錄拒絕的原因、護(hù)士的告知內(nèi)容及患者的態(tài)度等，以便后續(xù)了解情況和采取相應(yīng)措施。4.答案：錯誤。解析：護(hù)理病歷中的簽名必須由本人簽署，代簽會影響病歷的真實性和法律效應(yīng)，也無法明確責(zé)任歸屬。5.答案：正確。解析：入院24小時內(nèi)完成全面準(zhǔn)確的護(hù)理評估，有助于及時發(fā)現(xiàn)患者的護(hù)理問題，制定合理的護(hù)理計劃。簡答題1.護(hù)理病歷質(zhì)控的意義：-保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量：通過對護(hù)理病歷的質(zhì)控，可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不足之處，及時進(jìn)行改進(jìn)，提高護(hù)理工作的質(zhì)量和效率，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。-提供法律依據(jù)：護(hù)理病歷是醫(yī)療糾紛處理中的重要證據(jù)，規(guī)范、準(zhǔn)確的護(hù)理病歷能在法律層面保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的合法權(quán)益。-促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展：護(hù)理病歷反映了護(hù)理實踐的過程和結(jié)果，通過對其進(jìn)行質(zhì)控和分析，可以總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，推動護(hù)理理論和技術(shù)的不斷發(fā)展。-便于醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作：完整準(zhǔn)確的護(hù)理病歷為醫(yī)生提供了患者護(hù)理方面的詳細(xì)信息，有助于醫(yī)護(hù)之間的溝通和協(xié)作，共同制定合理的治療方案。2.護(hù)理記錄中常見的問題及改進(jìn)措施：常見問題：-記錄不及時：未能及時記錄患者的病情變化和護(hù)理措施。-內(nèi)容不準(zhǔn)確：如數(shù)據(jù)記錄錯誤、病情描述模糊等。-缺乏連續(xù)性：護(hù)理記錄前后內(nèi)容不連貫，不能反映患者病情的動態(tài)變化。-護(hù)理措施與病情不符：制定的護(hù)理措施沒有針對性，不能解決患者實際問題。改進(jìn)措施：-加強培訓(xùn)：提高護(hù)士的專業(yè)知識和書寫技能，使其掌握正確的記錄方法和時間要求。-建立監(jiān)督機制：定期對護(hù)理記錄進(jìn)行檢查和反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。-采用信息化管理：利用電子病歷系統(tǒng)，提高記錄的準(zhǔn)確性和及時性，同時方便數(shù)據(jù)的查詢和統(tǒng)計。-加強醫(yī)護(hù)溝通：護(hù)士與醫(yī)生密切配合，確保護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄一致，護(hù)理措施符合患者病情。討論題提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量可以從以下多個角度進(jìn)行：-護(hù)士自身角度：-加強專業(yè)學(xué)習(xí)：護(hù)士應(yīng)不斷學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，提高對疾病的認(rèn)識和觀察能力，以便準(zhǔn)確記錄患者的病情變化。-強化法律意識：了解相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)識到護(hù)理病歷的法律意義，書寫時保持嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、真實，避免因疏忽導(dǎo)致法律風(fēng)險。-培養(yǎng)責(zé)任心：以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對待護(hù)理病歷書寫，注重細(xì)節(jié)，不敷衍了事，確保記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。-醫(yī)院管理角度：-完善培訓(xùn)體系：定期組織護(hù)理病歷書寫培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行講座和案例分析，不斷更新護(hù)士的知識和技能。-建立激勵機制：對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量高的護(hù)士給予獎勵，激發(fā)護(hù)士的積極性和主動性。-優(yōu)化工作流程：合理安排護(hù)士的工作任務(wù)，避免因工作繁忙而影響病歷書寫質(zhì)量，確保護(hù)士有足夠的時間和精力完成記錄。-質(zhì)量控制角度：-嚴(yán)格質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：制定詳細(xì)、明確的護(hù)理病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范書寫格式和內(nèi)容要求。-加強日常檢查：質(zhì)控人員定期對護(hù)理病歷進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋給護(hù)士，督促其整改。-進(jìn)行定期評估：對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行階段性評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進(jìn)質(zhì)控方法。-信息化建設(shè)角度：-引入