全科醫(yī)學(xué)科常見呼吸道感染診療要點(diǎn)演講人：日期:06預(yù)防與患者教育目錄01概述與分類02典型臨床表現(xiàn)03診斷評估流程04治療核心原則05常見病種診療01概述與分類呼吸道感染定義與范圍上呼吸道感染（URI）主要累及鼻、咽、喉部，包括普通感冒、急性咽炎、扁桃體炎等，多由鼻病毒、冠狀病毒等引起，表現(xiàn)為鼻塞、咽痛、咳嗽等局部癥狀。030201下呼吸道感染（LRI）病變部位涉及氣管、支氣管及肺部，如急性支氣管炎、肺炎等，常見病原體包括流感病毒、肺炎鏈球菌等，常伴發(fā)熱、咳痰、呼吸困難等全身癥狀。特殊人群感染嬰幼兒、老年人和免疫缺陷患者的呼吸道感染可能進(jìn)展迅速，需警惕并發(fā)癥如中耳炎、心肌炎或呼吸衰竭，臨床評估需更全面。病毒性感染通常起病急驟，伴全身肌肉酸痛、頭痛等非特異性癥狀，而細(xì)菌性感染多表現(xiàn)為局部化膿性病變（如膿痰）和持續(xù)高熱，C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平顯著升高。病毒性與細(xì)菌性感染區(qū)分臨床特征差異病毒抗原檢測（如流感快速檢測）和PCR技術(shù)可明確病毒類型；細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但需48-72小時出結(jié)果，初期可參考血常規(guī)（細(xì)菌感染常伴中性粒細(xì)胞升高）。實(shí)驗(yàn)室檢測價(jià)值病毒性感染以對癥支持為主，必要時使用奧司他韋等抗病毒藥；細(xì)菌性感染需根據(jù)指南選擇抗生素，如阿莫西林克拉維酸治療社區(qū)獲得性肺炎，避免經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素濫用。治療策略區(qū)別季節(jié)性流行規(guī)律流感病毒（甲/乙型）冬季高發(fā)，呼吸道合胞病毒（RSV）多見于嬰幼兒秋冬季感染；肺炎支原體每3-7年出現(xiàn)區(qū)域性流行，好發(fā)于學(xué)齡兒童及青少年。常見病原體流行病學(xué)耐藥性監(jiān)測要點(diǎn)肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率呈上升趨勢，需關(guān)注本地抗菌藥物耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）在院內(nèi)獲得性肺炎中占比增加，需規(guī)范萬古霉素使用。新發(fā)傳染病威脅COVID-19變異株的呼吸道傳播特性持續(xù)演變，需結(jié)合疫苗接種史和流行病史評估；禽流感（H5N1/H7N9）等動物源性感染需警惕跨物種傳播風(fēng)險(xiǎn)。02典型臨床表現(xiàn)上/下呼吸道感染癥狀特征以持續(xù)性咳嗽、咳痰、胸痛為主要癥狀，重癥者可出現(xiàn)呼吸困難、喘息，肺部聽診可聞及濕啰音或哮鳴音。以鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽為主要特征，常伴發(fā)熱、頭痛等全身癥狀，部分患者可能出現(xiàn)聲音嘶啞或耳部不適感。老年患者癥狀可能不典型，僅表現(xiàn)為乏力或意識改變；嬰幼兒常見拒食、煩躁不安等非特異性表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀多在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰后逐漸緩解，若出現(xiàn)癥狀持續(xù)加重或反復(fù)發(fā)熱需警惕下呼吸道感染可能。上呼吸道感染典型表現(xiàn)下呼吸道感染典型表現(xiàn)特殊人群表現(xiàn)差異病程演變特點(diǎn)系統(tǒng)性體格檢查重點(diǎn)觀察呼吸頻率、有無鼻翼扇動、三凹征等呼吸困難體征，檢查口唇及甲床有無紫紺等缺氧表現(xiàn)。肺部聽診技術(shù)規(guī)范使用聽診器評估雙側(cè)肺野，注意比較兩側(cè)呼吸音是否對稱，識別細(xì)濕啰音、捻發(fā)音等特征性異常呼吸音。咽喉部檢查要點(diǎn)使用壓舌板充分暴露咽后壁，觀察扁桃體大小、充血程度及有無滲出物，評估咽部淋巴濾泡增生情況。全身伴隨體征評估檢查有無淋巴結(jié)腫大、皮疹、關(guān)節(jié)腫脹等全身表現(xiàn)，有助于鑒別診斷及判斷病情嚴(yán)重程度。重要體征識別方法血壓顯著下降、心率持續(xù)增快或出現(xiàn)心律失常、四肢末梢循環(huán)不良等休克前期表現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定征象出現(xiàn)嗜睡、煩躁、意識模糊等精神狀態(tài)改變，或抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)01020304靜息狀態(tài)下呼吸頻率持續(xù)增快、氧飽和度進(jìn)行性下降、出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸等表現(xiàn)。呼吸功能惡化指標(biāo)血常規(guī)顯示極度白細(xì)胞減少或顯著升高，血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重低氧血癥或酸中毒，影像學(xué)顯示多肺葉浸潤。實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)信號重癥預(yù)警指標(biāo)03診斷評估流程癥狀特征與持續(xù)時間了解患者近期是否接觸呼吸道感染患者或疫區(qū)旅居史，評估流感病毒、支原體等病原體暴露風(fēng)險(xiǎn)。職業(yè)環(huán)境（如粉塵、化學(xué)物質(zhì)暴露）及吸煙史也需重點(diǎn)記錄。流行病學(xué)接觸史合并癥與用藥史排查慢性心肺疾病、免疫抑制狀態(tài)等基礎(chǔ)病，記錄當(dāng)前用藥（如抗生素、免疫抑制劑）及過敏史，避免治療沖突或掩蓋病情。詳細(xì)記錄患者咳嗽性質(zhì)（干咳或咳痰）、痰液性狀（顏色、黏稠度）、是否伴隨胸痛或呼吸困難，明確癥狀起始時間及演變過程。需詢問發(fā)熱程度、畏寒、乏力等全身癥狀，以及既往類似發(fā)作史。病史采集關(guān)鍵點(diǎn)系統(tǒng)測量體溫、脈搏、呼吸頻率及血氧飽和度，評估感染嚴(yán)重程度。低氧血癥（SpO?<92%）或呼吸急促（>24次/分）提示需進(jìn)一步干預(yù)。生命體征監(jiān)測觀察咽部充血、扁桃體腫大或分泌物，觸診頸部淋巴結(jié)有無壓痛及腫大。鼻竇壓痛、鼓膜充血等體征可輔助定位感染灶。頭頸部檢查通過聽診識別濕啰音、哮鳴音或呼吸音減弱，叩診濁音提示肺實(shí)變或胸腔積液。結(jié)合觸診語顫增強(qiáng)/減弱判斷肺部病變性質(zhì)。胸部聽診與叩診基礎(chǔ)體格檢查規(guī)范實(shí)驗(yàn)室檢測血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類）用于鑒別細(xì)菌/病毒感染；C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）指導(dǎo)抗生素使用。痰涂片或培養(yǎng)適用于疑似細(xì)菌性肺炎或耐藥菌感染患者。影像學(xué)評估胸部X線適用于持續(xù)高熱、肺部體征明顯或疑似并發(fā)癥（如胸腔積液）者；CT掃描用于復(fù)雜病例（如肺膿腫、間質(zhì)性病變）或初始治療無效時。病原學(xué)檢測流感抗原檢測應(yīng)在流行季節(jié)早期進(jìn)行；咽拭子PCR對支原體、衣原體及病毒分型有高敏感性，適用于重癥或免疫缺陷患者。輔助檢查指征選擇04治療核心原則對癥支持治療要點(diǎn)根據(jù)患者體溫及耐受性選擇物理降溫或藥物干預(yù)，優(yōu)先使用對乙酰氨基酚或布洛芬，避免阿司匹林用于兒童以防瑞氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)熱管理干咳可選用右美沙芬等中樞鎮(zhèn)咳藥，痰液黏稠時推薦氨溴索或乙酰半胱氨酸祛痰，同時強(qiáng)調(diào)足量飲水以稀釋分泌物。低氧血癥患者需及時氧療，維持血氧飽和度＞92%；空氣濕化可改善氣道干燥，尤其適用于喉炎或支氣管炎患者。咳嗽緩解策略短期應(yīng)用減充血劑（如偽麻黃堿）緩解癥狀，鼻腔沖洗可作為輔助手段，過敏性成分明顯者可聯(lián)用抗組胺藥物。鼻塞與流涕處理01020403氧療與濕化抗菌藥物使用指征細(xì)菌感染明確證據(jù)出現(xiàn)膿性痰、持續(xù)高熱超過3天、白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高或影像學(xué)提示肺部浸潤影時，需啟動抗生素治療。病原體導(dǎo)向治療社區(qū)獲得性肺炎首選阿莫西林或大環(huán)內(nèi)酯類，慢性阻塞性肺疾病急性加重需覆蓋流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。非典型病原體覆蓋支原體或衣原體感染疑似病例應(yīng)選擇多西環(huán)素或阿奇霉素，避免盲目使用β-內(nèi)酰胺類抗生素。治療療程規(guī)范化單純細(xì)菌性上呼吸道感染療程5-7天，肺炎需延長至7-10天，并依據(jù)臨床反應(yīng)動態(tài)調(diào)整方案。特殊人群用藥調(diào)整兒童劑量計(jì)算嚴(yán)格按體重或體表面積調(diào)整抗菌藥物劑量，避免喹諾酮類及四環(huán)素類藥物在嬰幼兒中的應(yīng)用。腎功能減退患者需調(diào)整青霉素或頭孢類藥物間隔時間，肝功能異常者慎用紅霉素酯化物或利福平。首選青霉素類及頭孢菌素，禁用氨基糖苷類及磺胺類藥物，退熱藥優(yōu)選對乙酰氨基酚。評估多重用藥風(fēng)險(xiǎn)，避免腎毒性藥物聯(lián)用，加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測以防利尿劑或激素導(dǎo)致的代謝紊亂。肝腎功能不全者妊娠期安全用藥老年患者注意事項(xiàng)05常見病種診療急性扁桃體炎處置病原學(xué)評估與抗生素選擇需區(qū)分病毒性與細(xì)菌性感染（GABHS占15-30%），對GABHS陽性者首選青霉素類（如阿莫西林）10天療程，過敏患者可選用大環(huán)內(nèi)酯類。強(qiáng)調(diào)咽拭子快速檢測和McIsaac評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用。癥狀控制與支持治療推薦布洛芬等NSAIDs緩解咽痛和發(fā)熱（優(yōu)于對乙酰氨基酚），配合溫鹽水漱口、局部麻醉噴霧。重癥病例需考慮糖皮質(zhì)激素單次給藥（如地塞米松0.6mg/kg）。并發(fā)癥監(jiān)測與轉(zhuǎn)診指征警惕扁桃體周圍膿腫形成（表現(xiàn)為張口受限、懸雍垂偏移），需急診切開引流。反復(fù)發(fā)作（年≥7次）或?qū)е翺SAHS者建議耳鼻喉科會診評估手術(shù)指征。CURB-65評分分層治療0-1分門診治療（首選阿莫西林+多西環(huán)素），2分住院觀察（β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合），≥3分需收住ICU（覆蓋非典型病原體的廣譜方案如哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素）。影像學(xué)與病原學(xué)檢查策略所有住院患者需行胸部CT評估實(shí)變范圍，采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)和軍團(tuán)菌/肺炎鏈球菌尿抗原檢測。重癥患者應(yīng)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗獲取精準(zhǔn)病原學(xué)結(jié)果。治療反應(yīng)評估與療程調(diào)整48-72小時復(fù)查炎癥指標(biāo)（PCT指導(dǎo)抗生素療程），典型細(xì)菌性肺炎療程7-10天，非典型病原體需14-21天。治療失敗需考慮耐藥菌、肺栓塞或非感染性肺炎可能。社區(qū)獲得性肺炎管理慢阻肺急性加重處理急性加重分級干預(yù)Ⅰ級（門診）增加SABA+ICS，Ⅱ級（住院）需靜脈甲基強(qiáng)的松龍40mgqd×5天+無創(chuàng)通氣，Ⅲ級（呼吸衰竭）轉(zhuǎn)入RICU行有創(chuàng)通氣并排除肺栓塞。三聯(lián)療法優(yōu)化預(yù)防再加重策略急性期采用LAMA/LABA/ICS聯(lián)合方案（如烏美溴銨/維蘭特羅/氟替卡松），監(jiān)測動脈血?dú)庾兓?。?qiáng)調(diào)痰液引流和營養(yǎng)支持（每日熱量35kcal/kg）。出院前評估疫苗接種狀態(tài)（肺炎球菌+流感疫苗），開展肺康復(fù)訓(xùn)練。GOLD分組調(diào)整維持治療，對頻繁加重者（年≥2次）考慮羅氟司特或阿奇霉素長期抑炎治療。12306預(yù)防與患者教育疫苗接種推薦策略03聯(lián)合疫苗接種時機(jī)對于符合條件的人群，可同時接種流感疫苗與肺炎球菌疫苗，但需注意接種部位分隔及個體過敏史評估。02肺炎球菌疫苗分層接種根據(jù)年齡和基礎(chǔ)疾病情況，對嬰幼兒、65歲以上老年人及慢性心肺疾病患者推薦接種13價(jià)或23價(jià)肺炎球菌疫苗，預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎。01流感疫苗優(yōu)先人群推薦老年人、慢性病患者、孕婦及免疫功能低下者每年接種流感疫苗，以降低重癥風(fēng)險(xiǎn)；同時建議醫(yī)務(wù)人員等高暴露人群接種，減少傳播風(fēng)險(xiǎn)。家庭護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)營養(yǎng)與水分支持提供高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證每日充足水分?jǐn)z入（成人至少1.5-2L），避免辛辣刺激食物加重呼吸道黏膜損傷。癥狀監(jiān)測與管理指導(dǎo)家屬記錄患者體溫、咳嗽頻率及痰液性狀變化，發(fā)熱時優(yōu)先采用物理降溫，若持續(xù)高熱需及時就醫(yī)；咳嗽劇烈時可適當(dāng)抬高床頭緩解癥狀。環(huán)境優(yōu)化措施保持室內(nèi)空氣流通，濕度控制在40%-60%，定期清潔空調(diào)濾網(wǎng)及高頻接觸表面，減少病原體滋生與傳播。