演講人：日期:外傷性大出血的搶救及護理目錄CATALOGUE01快速評估與識別02現(xiàn)場緊急止血技術(shù)03轉(zhuǎn)運前關(guān)鍵處置04院內(nèi)急救流程05重癥監(jiān)護要點06康復(fù)期護理管理PART01快速評估與識別出血部位判斷動脈出血呈鮮紅色且呈噴射狀，常見于四肢大動脈損傷，需立即壓迫近心端止血點并抬高患肢以減少血流速度。動脈出血識別靜脈出血為暗紅色且持續(xù)涌出，多發(fā)生于深部組織損傷，需采用直接加壓包扎配合遠(yuǎn)端肢體加壓止血。頭頸部、胸腹部等特殊部位出血需考慮臟器損傷風(fēng)險，禁止盲目填塞，應(yīng)使用三角巾或?qū)Ｓ弥寡鞑墓潭ú⒈３煮w位穩(wěn)定。靜脈出血特征毛細(xì)血管出血表現(xiàn)為緩慢滲血，常見于淺表創(chuàng)面，可通過清潔消毒后覆蓋無菌敷料并施加適度壓力控制。毛細(xì)血管出血處理01020403特殊部位出血處理通過計算脈率與收縮壓比值（如＞1提示失血量超過循環(huán)血量30%），結(jié)合皮膚蒼白、毛細(xì)血管充盈延遲等體征綜合判斷。記錄止血過程中浸透的紗布層數(shù)及面積（標(biāo)準(zhǔn)10cm×10cm紗布完全浸透約吸收50ml血液），動態(tài)評估出血趨勢。根據(jù)意識狀態(tài)改變（煩躁至昏迷）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）及體位性低血壓等表現(xiàn)劃分失血量等級（Ⅰ-Ⅳ級）。對于大面積撕脫傷或燒傷，采用手掌法（患者手掌面積約占體表1%）估算出血性創(chuàng)面占比，每1%體表面積失血可達(dá)80ml。失血量初步估算休克指數(shù)評估紗布浸透計量法臨床癥狀分級創(chuàng)面面積測算生命體征監(jiān)測1234循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測持續(xù)追蹤血壓動態(tài)變化（尤其脈壓差縮小）、中心靜脈壓下降及頸靜脈塌陷等循環(huán)衰竭前兆指標(biāo)。觀察呼吸頻率增快（＞30次/分）、血氧飽和度下降及反常呼吸運動，警惕失血性休克繼發(fā)ARDS。呼吸功能評估神經(jīng)系統(tǒng)觀察采用AVPU量表（Alert-Voice-Pain-Unresponsive）評估意識水平，瞳孔對光反射遲鈍提示腦灌注不足。代謝指標(biāo)追蹤通過床旁血氣分析監(jiān)測乳酸水平（＞4mmol/L提示組織低灌注）及堿剩余值變化，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略調(diào)整。PART02現(xiàn)場緊急止血技術(shù)清潔敷料選擇使用無菌紗布或干凈布料直接覆蓋傷口，避免污染物接觸創(chuàng)面，減少感染風(fēng)險。持續(xù)壓力施加以手掌根部垂直向下均勻施壓，保持壓力至少10分鐘，確保凝血機制有效啟動。肢體抬高配合在壓迫同時抬高出血部位至心臟水平以上，利用重力作用減緩血流速度。觀察止血效果定期檢查出血是否停止，避免頻繁揭開敷料破壞初步形成的血凝塊。直接壓迫止血法止血帶規(guī)范應(yīng)用適應(yīng)癥判斷僅限四肢動脈噴射狀出血且直接壓迫無效時使用，禁止用于頭頸軀干部位出血。材質(zhì)寬度要求選用5cm以上寬度的專用止血帶，避免細(xì)繩類物品造成神經(jīng)血管二次損傷。壓力控制標(biāo)準(zhǔn)施加壓力至遠(yuǎn)端動脈搏動消失即可，過大會導(dǎo)致組織壞死，需記錄開始使用時間。定時松解原則每60分鐘緩慢松解1-2分鐘，松解期間改用指壓法控制出血。傷口填塞操作標(biāo)注填塞敷料數(shù)量及位置，為院內(nèi)清創(chuàng)手術(shù)提供準(zhǔn)確信息依據(jù)。后續(xù)處理銜接填塞前使用生理鹽水沖洗可見污染物，操作全程遵循無菌技術(shù)原則。感染預(yù)防措施外層用彈性繃帶進(jìn)行加壓包扎，保持均勻壓力但需避免影響遠(yuǎn)端血液循環(huán)。敷料固定方法將滅菌紗布條按解剖層次緊密填塞至傷口深部，特別注意血管走行區(qū)域的壓實。深部止血技巧PART03轉(zhuǎn)運前關(guān)鍵處置循環(huán)狀態(tài)維持優(yōu)先選擇大管徑靜脈導(dǎo)管（如16G或18G），確保液體快速輸注以補充血容量，必要時采用雙通道輸液策略。對活動性出血部位使用無菌敷料疊加加壓包扎，結(jié)合彈性繃帶纏繞固定，壓力需均勻分布避免局部組織缺血壞死。初始階段推薦使用等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），出血未控制時限制膠體液使用以防凝血功能障礙?？焖俳㈧o脈通路加壓包扎止血技術(shù)容量復(fù)蘇液體選擇體位調(diào)整與異物清除對格拉斯哥評分≤8分或存在嚴(yán)重頜面部外傷者，需行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺術(shù)，插管后持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。高級氣道建立指征氧療設(shè)備選擇未建立人工氣道時采用非再呼吸面罩（氧流量10-15L/min），建立后連接呼吸機并維持SpO2＞94%。將患者置于側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，使用吸引器清除口腔內(nèi)血液、嘔吐物等異物，必要時采用手指掏取法緊急處理。氣道通暢保障休克預(yù)防措施保溫措施實施使用加溫毯維持患者核心體溫＞36℃，所有靜脈輸液液體需經(jīng)加溫器預(yù)熱至37-38℃，避免低體溫誘發(fā)凝血病。創(chuàng)傷三聯(lián)征管理同步糾正酸中毒（靜脈輸注碳酸氫鈉）、低鈣血癥（補充葡萄糖酸鈣）及凝血功能障礙（輸注新鮮冰凍血漿和血小板）。動態(tài)生命體征監(jiān)測每5分鐘記錄血壓、心率、呼吸頻率及毛細(xì)血管再充盈時間，重點關(guān)注脈壓差縮小和代償性心動過速等早期休克表現(xiàn)。030201PART04院內(nèi)急救流程多學(xué)科協(xié)作機制創(chuàng)傷團隊快速響應(yīng)組建包含急診科、外科、麻醉科、影像科等多學(xué)科專家組成的創(chuàng)傷團隊，確?；颊叩皆汉罅⒓磫訕?biāo)準(zhǔn)化評估流程，縮短決策時間。分級會診制度根據(jù)出血嚴(yán)重程度啟動不同級別會診，對于復(fù)雜性創(chuàng)傷需血管外科、介入科等專科醫(yī)師參與制定個體化治療方案。實時信息共享平臺通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)檢驗結(jié)果、影像資料和生命體征數(shù)據(jù)的實時同步，確保各科室在搶救過程中能快速調(diào)取關(guān)鍵信息。輸血方案啟動02

03

自體血回輸技術(shù)01

大劑量輸血協(xié)議（MTP）對符合條件的胸腹腔出血患者，使用血液回收裝置進(jìn)行洗滌式自體輸血，減少異體輸血相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。凝血功能動態(tài)監(jiān)測采用血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀（ROTEM）實時評估凝血狀態(tài)，指導(dǎo)成分輸血并預(yù)防稀釋性凝血病。預(yù)先制定包含紅細(xì)胞、血漿、血小板按比例配比的輸血方案，當(dāng)患者符合活動性出血標(biāo)準(zhǔn)時自動觸發(fā)，避免因?qū)徟诱`治療時機。手術(shù)室緊急準(zhǔn)備器械標(biāo)準(zhǔn)化包準(zhǔn)備根據(jù)創(chuàng)傷類型預(yù)置開胸包、剖腹包或血管吻合器械包，同時備妥骨水泥、止血紗布等特殊耗材以應(yīng)對不同出血場景。術(shù)中低體溫預(yù)防體系采用暖風(fēng)毯、液體加溫儀及環(huán)境溫度調(diào)控等多重措施維持患者核心體溫，降低低溫導(dǎo)致的凝血功能障礙風(fēng)險。專用創(chuàng)傷手術(shù)間配置設(shè)立24小時待命的負(fù)壓手術(shù)間，配備加溫輸液設(shè)備、快速輸血系統(tǒng)及術(shù)中影像導(dǎo)航設(shè)備，確保復(fù)雜創(chuàng)傷手術(shù)的即時開展。PART05重癥監(jiān)護要點凝血功能動態(tài)監(jiān)測通過PT、APTT、FIB、D-二聚體等實驗室指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測，結(jié)合血栓彈力圖（TEG）技術(shù)，精準(zhǔn)判斷凝血功能障礙類型（如低凝、高纖溶狀態(tài)）。凝血指標(biāo)實時評估根據(jù)監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等血液制品，維持凝血因子平衡，避免過度輸血導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷。輸血成分調(diào)整策略針對彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者，需權(quán)衡肝素抗凝與止血藥物（如氨甲環(huán)酸）的使用時機，防止繼發(fā)出血或血栓形成?？鼓c止血藥物干預(yù)器官功能支持策略腎臟替代治療對急性腎損傷患者及時啟動連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT），清除炎癥介質(zhì)并糾正電解質(zhì)紊亂，同時避免加重血流動力學(xué)不穩(wěn)定。呼吸功能維護對合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者實施保護性通氣策略，包括小潮氣量、高PEEP及俯臥位通氣，降低呼吸機相關(guān)性肺損傷風(fēng)險。循環(huán)系統(tǒng)支持采用液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持有效灌注壓，必要時啟動主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）輔助。繼發(fā)感染防控?zé)o菌操作強化嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性操作的消毒規(guī)范，定期更換敷料，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。補充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫營養(yǎng)素，增強腸道屏障功能，減少細(xì)菌易位引發(fā)的膿毒癥風(fēng)險。通過血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等快速病原學(xué)檢測，針對性選擇廣譜抗生素，避免經(jīng)驗性用藥導(dǎo)致的耐藥菌株滋生。病原學(xué)導(dǎo)向用藥免疫營養(yǎng)支持PART06康復(fù)期護理管理再出血風(fēng)險觀察持續(xù)監(jiān)測生命體征密切觀察患者血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度等指標(biāo)變化，警惕休克或二次出血征兆，必要時進(jìn)行床旁超聲或CT檢查確認(rèn)出血點狀態(tài)。每日檢查手術(shù)切口或創(chuàng)傷部位有無滲血、腫脹、感染跡象，保持敷料干燥清潔，采用負(fù)壓引流技術(shù)時需記錄引流液性狀和量。定期檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數(shù)，對凝血異?；颊呒皶r補充凝血因子或輸注血小板。傷口評估與處理凝血功能管理早期被動關(guān)節(jié)活動根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步引入彈力帶、啞鈴等器械，強化肌力及耐力，重點訓(xùn)練患肢的抓握、抬舉和負(fù)重能力，配合平衡訓(xùn)練降低跌倒風(fēng)險。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練日常生活能力重建通過模擬穿衣、進(jìn)食、如廁等場景訓(xùn)練，結(jié)合輔助器具（如拐杖、輪椅）使用指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)獨立生活能力。在患者生命體征穩(wěn)定后，由康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行肩、肘、髖、膝等大關(guān)節(jié)的被動屈伸訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，每日3-4次，每次15-20分鐘。肢體功能康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）篩查采用標(biāo)準(zhǔn)化