醫(yī)學腎病綜合征激素敏感案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為腎內(nèi)科的護理工作者，我常說：“腎病綜合征像一面鏡子，照見的不僅是腎臟的病變，更是患者全身狀態(tài)的波動。”在腎內(nèi)科臨床中，腎病綜合征（NS）是最常見的腎小球疾病之一，以“三高一低”（大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低白蛋白血癥）為典型表現(xiàn)。而激素（如潑尼松、甲潑尼龍）作為NS的一線治療藥物，其療效直接關系到患者的預后——激素敏感型患者（8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰）往往能獲得較好的疾病控制，反之則可能進展為激素抵抗或依賴，增加治療難度。為何要聚焦“激素敏感”這一類型？因為它既是臨床最常見的NS亞型（尤其在兒童及青少年微小病變型腎病中占比超80%），也是教學中最能直觀體現(xiàn)“治療-反應-護理”邏輯鏈的案例。通過一個具體的激素敏感病例，我們能更清晰地理解：如何通過護理評估預判患者需求？如何針對激素治療的特殊性制定護理方案？如何在并發(fā)癥萌芽期及時干預？這些問題的答案，正是提升腎內(nèi)科護理質(zhì)量的關鍵。前言接下來，我將以2023年我參與護理的一位15歲激素敏感型NS患者為例，結合臨床實踐中的真實場景，展開本次案例教學。02病例介紹病例介紹記得那天上午，門診導診護士領著一對母女走進病房，女孩小蕓（化名）的眼瞼腫得像兩顆泡發(fā)的紅棗，雙下肢壓之凹陷，連襪子勒出的痕跡都清晰可見。母親攥著一沓檢查單，聲音發(fā)顫：“大夫，孩子上周開始眼皮腫，以為是沒睡好，這兩天腿也腫了，尿里全是泡沫……”小蕓是初二學生，既往體健，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史。入院時主訴：“眼瞼及雙下肢水腫1周，加重3天?！辈轶w：體溫36.5℃，血壓120/75mmHg（正常范圍），心率88次/分；顏面部及雙下肢凹陷性水腫（脛前按壓后5秒復原），腹軟，移動性濁音（+）（提示腹腔積液）；心肺聽診無異常。病例介紹輔助檢查是關鍵：24小時尿蛋白定量5.8g（＞3.5g為大量蛋白尿），血清白蛋白22g/L（＜30g/L符合低白蛋白血癥），血膽固醇7.9mmol/L（正常＜5.2mmol/L），血肌酐65μmol/L（正常范圍）；腎穿刺病理提示“微小病變型腎病”（兒童及青少年NS最常見的病理類型，對激素敏感率＞90%）。結合病史、癥狀及檢查，醫(yī)生明確診斷為“腎病綜合征（微小病變型，激素敏感型）”，予潑尼松2mg/（kgd）（小蕓體重45kg，故每日90mg）晨起頓服，輔以低分子肝素抗凝（預防血栓）、螺內(nèi)酯利尿，并囑優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1.0g/kg/d）。病例介紹治療第7天，小蕓的尿量從每日800ml增至1500ml，雙下肢水腫明顯減輕；第14天，24小時尿蛋白定量降至0.8g；第28天，尿蛋白轉(zhuǎn)陰（定量＜0.3g），血清白蛋白回升至35g/L——這正是“激素敏感”最直觀的表現(xiàn)：治療4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，疾病快速緩解。03護理評估護理評估面對小蕓這樣的患者，護理評估必須“全面且細膩”。我們常說：“評估不到位，護理沒方向?！本唧w從以下三方面展開：身體狀況評估水腫程度：除了觀察眼瞼、下肢，還要觸診腰骶部（臥床患者易水腫部位），叩診腹部（移動性濁音判斷腹腔積液）。小蕓入院時腹圍88cm，治療1周后降至82cm，提示腹腔積液減少。生命體征：NS患者因低蛋白血癥導致有效循環(huán)血容量不足，可能出現(xiàn)體位性低血壓，故需監(jiān)測立臥位血壓；激素可能引起血壓波動，需每日固定時間測量。小蕓入院血壓正常，但治療2周后曾出現(xiàn)晨起血壓135/85mmHg（激素引起水鈉潴留），經(jīng)調(diào)整鹽攝入后恢復。感染跡象：激素抑制免疫，NS患者本身免疫力低下，是感染高危人群。需觀察體溫（小蕓住院期間體溫始終＜37.3℃）、咽峽部（無充血）、肺部聽診（無啰音）、尿液性狀（無渾濁）等。123心理社會評估小蕓正值青春期，入院時反復問：“我還能回學校嗎？”“吃激素會變胖嗎？”母親則擔心“激素副作用大不大？會不會依賴？”——這反映出患者及家屬對疾病認知不足、對治療的焦慮。此外，小蕓是獨女，父母均為普通職員，經(jīng)濟壓力較小，但對“長期服藥”的心理準備不足。輔助檢查動態(tài)監(jiān)測除了尿蛋白、白蛋白，還需關注：血脂：高脂血癥增加血栓風險，小蕓治療前膽固醇7.9mmol/L，治療4周后降至5.1mmol/L（與白蛋白回升、脂蛋白代謝改善有關）；凝血功能：D-二聚體治療前0.8mg/L（正常＜0.5），予低分子肝素后降至0.4mg/L；電解質(zhì)：利尿治療可能導致低鉀，小蕓治療第3天血鉀3.3mmol/L（正常3.5-5.5），經(jīng)口服補鉀后糾正。04護理診斷護理診斷在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷，每項都緊扣“激素敏感型NS”的特點：依據(jù)：血清白蛋白22g/L，患者主訴“沒胃口，吃不下肉”。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與大量蛋白丟失、食欲下降有關依據(jù)：雙下肢及顏面部凹陷性水腫，腹圍88cm，24小時尿量800ml。1.體液過多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關依據(jù)：24小時尿蛋白5.8g（含大量免疫球蛋白），潑尼松90mg/d（免疫抑制劑量）。3.有感染的危險與大量蛋白尿致免疫球蛋白丟失、激素抑制免疫有關焦慮與疾病影響學業(yè)、擔心激素副作用有關依據(jù)：患者反復詢問“什么時候能上學”“臉會變圓嗎”，母親睡眠差。知識缺乏（特定的）缺乏腎病綜合征及激素治療的相關知識依據(jù)：家屬問“激素能突然停嗎？”“水腫消了是不是就好了？”05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可實現(xiàn)”，措施則要“具體、有針對性”。以下是針對小蕓的護理方案：目標1：住院2周內(nèi)水腫減輕，腹圍≤85cm，24小時尿量≥1500ml措施：飲食管理：限鹽（每日＜3g），避免腌制品；記錄24小時出入量（入量=前1日尿量+500ml）；指導優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（如雞蛋1個、瘦肉50g/餐），避免植物蛋白（豆類加重腎臟負擔）。小蕓起初嫌“肉沒味道”，我們便教家屬用檸檬汁、蔥蒜調(diào)味，逐漸改善食欲。體位護理：水腫嚴重時抬高下肢（墊軟枕），腹腔積液時取半臥位（減輕呼吸困難）；每日晨起空腹測體重（小蕓入院體重48kg，2周后45kg）、腹圍（從88cm降至82cm）。護理目標與措施用藥觀察：螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）需監(jiān)測血鉀，氫氯噻嗪（排鉀利尿劑）需補鉀；記錄尿量，若單日尿量＞2500ml需警惕血容量不足（可能誘發(fā)腎前性腎損傷）。目標2：住院4周內(nèi)血清白蛋白≥30g/L，患者能描述優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的重要性措施：飲食教育：制作“蛋白食物量表”（如1個雞蛋≈6g蛋白，100g瘦肉≈20g蛋白），幫小蕓計算每日需攝入40-45g蛋白（0.8-1.0g/kg）；鼓勵少食多餐（每日5-6餐），避免空腹加重惡心。營養(yǎng)支持：若食欲持續(xù)差，可短期補充復方α-酮酸（減少尿素生成，同時補充必需氨基酸）。小蕓治療第2周食欲好轉(zhuǎn)，主動要求“吃雞蛋羹”。目標3：住院期間不發(fā)生感染（體溫＜37.3℃，白細胞計數(shù)正常）護理目標與措施措施：環(huán)境管理：單人病房，每日紫外線消毒2次，限制探視（僅父母），探視者需戴口罩；小蕓的餐具、毛巾單獨消毒（煮沸15分鐘）。個人衛(wèi)生：指導溫水擦?。ū苊庥昧Υ晗?，防皮膚破損），口腔護理（餐后生理鹽水漱口），會陰部清潔（女性患者尤其注意）。感染監(jiān)測：每日測體溫4次，觀察咽部、肺部、尿路癥狀；小蕓治療第10天曾出現(xiàn)鼻塞，立即查血常規(guī)（白細胞6.2×10?/L，正常），予生理鹽水沖洗鼻腔后緩解。目標4：1周內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下措施：護理目標與措施心理疏導：用“治療時間表”緩解焦慮——告訴小蕓“激素起效需1-2周，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2周可減量，3個月后可能恢復上學”；展示既往患者治療前后對比（如“XX同學治療3個月后回到學校，現(xiàn)在和正常人一樣”）。家庭支持：單獨與小蕓母親溝通，解釋“激素引起的滿月臉、體重增加是暫時的，減藥后會逐漸恢復”，教她用“鼓勵代替擔憂”（如不說“你怎么又腫了”，而是“今天尿量比昨天多，真棒”）。小蕓治療第3周說：“媽媽現(xiàn)在不說我胖了，還陪我看網(wǎng)課，我覺得有希望?！蹦繕?：出院前患者及家屬能復述激素服用方法、副作用觀察要點措施：護理目標與措施用藥指導：用“三定原則”——定時（晨起8點頓服，模擬生理激素分泌高峰）、定量（不能漏服或加量）、定程（需按“足量-減量-維持”方案，總療程約6-9個月）。副作用預警：制作“激素副作用自查表”（如“出現(xiàn)黑便、胃痛→可能胃黏膜損傷；臉圓、背厚→向心性肥胖；易發(fā)脾氣→情緒波動”），強調(diào)“出現(xiàn)異常立即就診”。小蕓出院前能準確說出：“激素要早上吃，不能自己停，大便黑了要告訴醫(yī)生?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理01在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容激素敏感型NS雖緩解快，但并發(fā)癥風險并未降低。在小蕓的護理中，我們重點關注了以下4類并發(fā)癥：02觀察要點：體溫＞37.3℃、咳嗽咳痰、尿頻尿急、咽部充血、腹痛腹瀉。護理：除了前文的預防措施，若發(fā)生感染（如小蕓若出現(xiàn)肺炎），需配合醫(yī)生調(diào)整激素劑量（而非直接停用），并選用腎毒性小的抗生素（如青霉素類）。1.感染——最常見的并發(fā)癥（占NS住院患者的30%-50%）03觀察要點：單側下肢腫脹（周徑差＞2cm）、疼痛、皮溫升高；突發(fā)腰痛、血尿（腎靜脈血栓）；胸痛、呼吸困難（肺栓塞）。2.血栓栓塞——最嚴重的并發(fā)癥（腎靜脈血栓發(fā)生率20%-30%）并發(fā)癥的觀察及護理護理：小蕓入院后即予低分子肝素4000U皮下注射q12h，指導“臥床時做踝泵運動（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次），避免長時間保持一個姿勢”；治療2周后水腫減輕，鼓勵每日床邊活動30分鐘（家屬陪同）。急性腎損傷——多因血容量不足或腎間質(zhì)水腫觀察要點：尿量突然減少（＜400ml/d）、血肌酐升高（小蕓入院肌酐65μmol/L，若升至130μmol/L需警惕）。護理：避免過度利尿（單日尿量＜2500ml），監(jiān)測血壓（避免低血壓），若需擴容（如白蛋白）需緩慢輸注（4-6小時/瓶），防止急性左心衰。激素相關副作用——影響患者依從性的關鍵觀察要點：向心性肥胖（滿月臉、水牛背）、血糖升高（隨機血糖＞7.8mmol/L）、血壓升高（＞140/90mmHg）、消化道潰瘍（黑便、胃痛）、骨質(zhì)疏松（骨痛、易骨折）。護理：小蕓治療第3周出現(xiàn)“臉圓”，我們提前告知“這是激素引起的水鈉潴留，減藥后3-6個月會恢復”，并教她用發(fā)型修飾（扎高馬尾顯臉?。幻恐軠y空腹血糖（均＜6.1mmol/L），每月測骨密度（正常）；予奧美拉唑20mgqd護胃（預防潰瘍）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)樾∈|一家制定了“個體化健康教育手冊”，內(nèi)容涵蓋“治療-生活-復診”全流程：1.疾病知識：用漫畫形式解釋“為什么會水腫？”（白蛋白低→血管里的水漏到組織里）、“激素的作用”（抑制免疫炎癥，減少蛋白尿）。2.用藥指導：重點強調(diào)“激素不能擅自停藥”——小蕓的激素方案是“足量8周（90mg/d）→每2周減10%（如第9周80mg/d，第11周70mg/d）→至20mg/d時維持3個月→繼續(xù)緩慢減量”。需記錄“服藥日記”（日期、劑量、是否漏服、身體反應）。3.飲食指導：水腫消退后仍需限鹽（每日＜5g），優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8g/kg/d），避免高糖（防激素性糖尿?。?、高脂（防血栓）；可吃的食物：雞蛋、魚肉、牛奶；需限制的食物：咸菜、肥肉、奶茶。健康教育5.復診計劃：出院后2周復查尿蛋白定量、血清白蛋白、血常規(guī)；每月查血糖、血壓、骨密度；若出現(xiàn)“尿泡沫增多、水腫復發(fā)、發(fā)熱”立即就診。小蕓母親翻著手冊說：“以前只知道聽醫(yī)生的，現(xiàn)在自己也能理清楚了?！边@正是健康教育的意義——讓患者從“被動接受治療”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c管理”。4.活動與休息：3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、游泳），可散步、打太極拳；保證每日睡眠8-10小時（激素可能引起失眠，可睡前聽輕音樂）。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容08總結總結回顧小蕓的護理過程，我最深的體會是：激素敏感型NS的護理，核心在于“動態(tài)評估、精準干預”。從入院時的水腫評估，到治療中的感染監(jiān)測；從激素副作用的心理疏導