一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生疑難感染性疾病查房課件01前言前言作為一名剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，我始終記得帶教老師說過：“感染性疾病是臨床的‘基礎(chǔ)課’，但疑難感染性疾病卻是‘必修課’?！边@類疾病往往起病隱匿、病原體復(fù)雜、治療反應(yīng)不典型，對臨床思維和多學(xué)科協(xié)作能力要求極高。在我跟隨感染科團(tuán)隊(duì)參與的多次查房中，最讓我印象深刻的，是一例因“反復(fù)高熱伴咳嗽40天”入院的患者——從最初的“發(fā)熱待查”到最終明確為“肺孢子菌合并曲霉混合感染”，整個診療過程像一場“病原體捉迷藏”，而護(hù)理團(tuán)隊(duì)在其中的動態(tài)評估、精準(zhǔn)干預(yù)和人文支持，更讓我深刻體會到：疑難感染性疾病的救治，不僅是“看病”，更是“看人”。今天的查房，我們將以這例患者為切入點(diǎn)，從病例介紹到護(hù)理全程復(fù)盤，希望能和同學(xué)們一起梳理疑難感染性疾病護(hù)理的核心邏輯——如何通過細(xì)致的評估識別“不典型線索”，如何針對混合感染制定個性化護(hù)理方案，以及如何在不確定性中給予患者最需要的支持。02病例介紹病例介紹患者張某，男，58歲，退休教師，2023年8月15日因“反復(fù)高熱（體溫最高40.2℃）伴干咳、活動后氣促40天”收入我科。患者自述40天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”予頭孢類抗生素治療1周無效，體溫仍波動在38.5℃-40℃，且逐漸出現(xiàn)活動后氣促（爬2層樓即需休息）。外院查胸部CT提示“雙肺磨玻璃影伴散在結(jié)節(jié)”，血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），CRP128mg/L，PCT0.5ng/ml（正常＜0.05），結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陰性，血培養(yǎng)（-），遂轉(zhuǎn)至我院。追問病史發(fā)現(xiàn)，患者近3年因“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”長期口服潑尼松（10mgqd），無糖尿病、高血壓史，無寵物接觸史，無明確疫水接觸史。入院時查體：T39.8℃，P112次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，SpO?（未吸氧）88%；神志清，急性病容，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音；口腔黏膜可見散在白色膜狀物（刮除后可見充血面）；四肢皮膚未見皮疹或瘀點(diǎn)。病例介紹入院后完善檢查：G試驗(yàn)（1-3-β-D葡聚糖）85pg/ml（正常＜60），GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖）0.8（正常＜0.5），血清卡氏肺孢子菌DNA檢測（+）；痰涂片找真菌（+），痰PCR檢測肺孢子菌（+）；支氣管肺泡灌洗液（BALF）NGS（宏基因組測序）提示“耶氏肺孢子菌、煙曲霉”。最終診斷：1.肺孢子菌肺炎（PCP）合并曲霉感染；2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（激素治療中）。這個病例的“疑難”之處在于：患者無HIV感染史（HIV抗體陰性），但長期激素使用導(dǎo)致免疫抑制；發(fā)熱、咳嗽癥狀看似普通，但常規(guī)抗生素?zé)o效，且影像學(xué)表現(xiàn)不典型（磨玻璃影易被誤判為病毒性肺炎）；混合感染的病原體檢測需依賴多種手段（G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、NGS），單一檢查易漏診。03護(hù)理評估護(hù)理評估在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容拿到病例后，我跟著責(zé)任護(hù)士王老師對患者進(jìn)行了系統(tǒng)評估。王老師說：“疑難感染的護(hù)理評估，要像‘剝洋蔥’——每層都可能藏著關(guān)鍵線索?！?1生命體征：高熱、呼吸急促、低氧血癥，提示肺部感染已影響氣體交換；心率增快（112次/分）與發(fā)熱、缺氧相關(guān)。呼吸系統(tǒng)：干咳無痰（不利于病原體排出）、雙下肺細(xì)濕啰音（肺泡滲出）、口唇發(fā)紺（缺氧體征），需重點(diǎn)監(jiān)測呼吸頻率、深度及SpO?變化?？谇火つぃ喊咨钗铮紤]鵝口瘡，提示念珠菌感染，與長期激素使用、免疫抑制相關(guān)），可能影響進(jìn)食和藥物吞咽。營養(yǎng)狀況：患者近1月體重下降5kg（原體重65kg，現(xiàn)60kg），自訴“沒胃口，吃兩口就飽”，提示存在營養(yǎng)攝入不足。（一）身體評估（T：39.8℃，R：26次/分，SpO?88%）02心理社會評估患者入院時反復(fù)問：“怎么發(fā)燒這么久都查不出原因？是不是得了絕癥？”家屬（女兒）陪同，情緒焦慮，多次翻看病歷并詢問“檢查結(jié)果什么時候出”。王老師觀察到，患者夜間常輾轉(zhuǎn)難眠，晨起時枕頭有淚漬——這是典型的“疾病不確定感”導(dǎo)致的焦慮。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)評估1炎癥指標(biāo)：CRP、PCT升高（但PCT未顯著升高，與混合感染中真菌、肺孢子菌的炎癥反應(yīng)特點(diǎn)有關(guān)）。2病原學(xué)檢查：G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陽性，BALF-NGS明確雙病原體，提示需針對性抗真菌（伏立康唑）+抗肺孢子菌（復(fù)方磺胺甲噁唑）治療。3胸部CT：雙肺磨玻璃影（肺孢子菌肺炎典型表現(xiàn)）合并結(jié)節(jié)（曲霉感染可能），需動態(tài)復(fù)查評估治療效果。4王老師總結(jié)：“評估的關(guān)鍵是‘關(guān)聯(lián)’——把患者的基礎(chǔ)疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎+激素）、癥狀（高熱+干咳+低氧）、檢查異常（G/GM試驗(yàn)+NGS）串起來，才能找到護(hù)理的‘靶心’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高與肺孢子菌、曲霉混合感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T39.8℃，CRP128mg/L）。氣體交換受損與肺泡滲出、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：SpO?88%，R26次/分，活動后氣促）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱代謝增加、食欲減退、口腔念珠菌感染影響進(jìn)食有關(guān)（依據(jù)：1月體重下降5kg，BMI22.2→20.8）。有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)與免疫抑制狀態(tài)（長期激素）、侵入性操作（BALF檢查）有關(guān)（依據(jù)：G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陽性，存在鵝口瘡）。焦慮與疾病反復(fù)、診斷不明確及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者自述“害怕”，夜間失眠，家屬頻繁詢問病情）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施王老師常說：“護(hù)理措施要‘精準(zhǔn)’——目標(biāo)要具體，措施要可操作，效果要可評價。”針對上述診斷，我們制定了以下方案：體溫過高目標(biāo)：3日內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7日內(nèi)恢復(fù)正常（36-37.2℃）。措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處，每次15-20分鐘；高熱時（T＞39℃）予冰袋冷敷前額（包裹干毛巾防凍傷），每30分鐘更換部位；監(jiān)測體溫q4h，記錄降溫后反應(yīng)（如出汗、寒戰(zhàn)）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5gpo（體溫＞38.5℃時），注意觀察有無胃腸道反應(yīng)（如惡心），避免與復(fù)方磺胺甲噁唑（可能增加腎毒性）同時使用。環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，及時更換汗?jié)竦囊卤唬苊馐軟?。氣體交換受損目標(biāo)：24小時內(nèi)SpO?維持≥92%（靜息狀態(tài)），活動后氣促減輕。措施：氧療：予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min（根據(jù)SpO?調(diào)整），觀察吸氧效果（SpO?、呼吸頻率）；若SpO?持續(xù)＜90%，及時報(bào)告醫(yī)生，必要時改用面罩吸氧或無創(chuàng)通氣。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸（用鼻深吸氣，縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2），每日3次，每次10分鐘，改善肺通氣。體位管理：取半臥位（床頭抬高30-45），減輕膈肌壓力；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次），但患者干咳明顯，可予霧化吸入生理鹽水濕化氣道（注意霧化后及時漱口，避免口腔真菌加重）。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：1周內(nèi)每日能量攝入達(dá)1500-1800kcal（按25-30kcal/kg計(jì)算），體重不再下降。措施：飲食調(diào)整：予高蛋白、高熱量、易消化飲食（如魚肉粥、雞蛋羹），避免辛辣刺激；針對鵝口瘡，指導(dǎo)患者用2%碳酸氫鈉溶液餐前含漱（抑制念珠菌生長），餐后溫水漱口，保持口腔清潔。營養(yǎng)補(bǔ)充：若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量），遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代）500ml/d，分次鼻飼（患者拒絕鼻胃管，故選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑）；監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白（每周1次），評估營養(yǎng)狀態(tài)。有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無新的感染灶（如血行播散性曲霉病、敗血癥），鵝口瘡改善。措施：手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，接觸患者前后、操作前后均需洗手；限制探視（每日≤2人），探視者需戴口罩?？谇蛔o(hù)理：每日2次用制霉菌素甘油（10萬U/ml）涂抹口腔白斑處，觀察白斑消退情況（3日后白斑減少，1周后消失）。用藥護(hù)理：復(fù)方磺胺甲噁唑需餐后服用（減少胃腸道刺激），并囑患者多飲水（每日≥2000ml），避免結(jié)晶尿；伏立康唑需監(jiān)測肝功能（用藥第3、7、14天查ALT、AST），觀察有無視覺異常（如視物模糊）。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)患者焦慮評分（SAS）從65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮），能配合治療。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋病情（“您的發(fā)熱是因?yàn)閮煞N特殊的‘真菌’在肺里‘搗亂’，現(xiàn)在用的藥就是專門對付它們的”），展示既往類似病例的治療效果（“之前有位和您情況類似的患者，治療2周后體溫就正常了”）。情感支持：王老師每天晨晚間護(hù)理時陪患者聊10分鐘（如“今天感覺氣促有沒有好點(diǎn)？您女兒昨天給您帶的蘋果挺甜的吧？”），家屬溝通時強(qiáng)調(diào)“你們的情緒穩(wěn)定對他很重要”，指導(dǎo)家屬多陪伴、少抱怨。放松訓(xùn)練：教患者聽輕音樂（推薦古典樂）、進(jìn)行深呼吸放松（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每日2次，每次5分鐘。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理疑難感染性疾病的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，王老師說：“早發(fā)現(xiàn)1小時，可能就多一分生機(jī)?！蔽覀冎攸c(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：膿毒癥/膿毒性休克觀察要點(diǎn)：監(jiān)測血壓（若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、乳酸（＞2mmol/L）、意識狀態(tài)（有無煩躁、嗜睡）；每2小時記錄尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。護(hù)理：一旦出現(xiàn)血壓下降，立即建立中心靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液（晶體液500ml/30min），同時準(zhǔn)備血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分，SpO?持續(xù)＜90%（吸氧狀態(tài)下），動脈血?dú)夥治鍪綪aO?＜60mmHg（Ⅰ型呼衰）或PaCO?＞50mmHg（Ⅱ型呼衰）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助行氣管插管或無創(chuàng)通氣；機(jī)械通氣患者需加強(qiáng)氣道濕化（溫濕化器溫度37℃），每2小時翻身拍背，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：復(fù)方磺胺甲噁唑可能引起皮疹（Stevens-Johnson綜合征）、粒細(xì)胞減少（監(jiān)測血常規(guī)q3d）；伏立康唑可能引起肝功能異常（ALT＞正常值3倍需停藥）、視覺障礙（詢問患者“看東西有沒有變顏色或模糊”）。護(hù)理：用藥前告知患者可能的反應(yīng)（“吃這個藥可能會有點(diǎn)惡心，或者小便顏色變深，別太緊張”），出現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整用藥方案。07健康教育健康教育患者出院前，我們制定了個性化的健康教育方案，王老師說：“教育不是‘說教’，是‘賦能’——要讓患者和家屬知道‘回家后該怎么照顧自己’?！奔膊≈R“您的病是因?yàn)殚L期用激素導(dǎo)致免疫力下降，肺里感染了兩種真菌。現(xiàn)在雖然體溫正常了，但還需要繼續(xù)吃藥（復(fù)方磺胺甲噁唑3片qd，伏立康唑200mgbid），總共6-8周，不能自行停藥，否則容易復(fù)發(fā)?！庇盟幹笇?dǎo)01復(fù)方磺胺甲噁唑：餐后服用，每天喝夠2000ml水（相當(dāng)于8杯水），如果出現(xiàn)皮疹、尿少，馬上來醫(yī)院。03激素（潑尼松）：需在風(fēng)濕科醫(yī)生指導(dǎo)下緩慢減量，不能突然停藥（容易誘發(fā)“反跳”）。02伏立康唑：服藥期間避免曬太陽（可能引起皮膚敏感），如果看東西模糊或變黃，及時聯(lián)系醫(yī)生。自我監(jiān)測“每天早晚測體溫（正常36-37.2℃），如果超過37.5℃要記錄；數(shù)呼吸次數(shù)（靜息狀態(tài)下每分鐘不超過20次），如果氣促加重、咳嗽有痰（尤其是黃痰或血痰），盡快來復(fù)查?！鄙罘绞斤嬍常憾喑噪u蛋、魚肉、牛奶（高蛋白），少吃辛辣；口腔要每天用淡鹽水漱口（1杯溫水+半小勺鹽），預(yù)防鵝口瘡復(fù)發(fā)。環(huán)境：家里保持通風(fēng)（每天2次，每次30分鐘），避免去人多的地方（如商場），外出戴口罩；不要養(yǎng)寵物（尤其是鴿子、鸚鵡），避免接觸發(fā)霉的東西（如舊書、爛水果）。復(fù)診計(jì)劃“出院后2周復(fù)查胸部CT、血常規(guī)、肝腎功能；4周復(fù)查G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)；如果有不舒服，隨時來急診?！?8總結(jié)總結(jié)回顧這個病例的護(hù)理全程，我最深的體會是：疑難感染性疾病的護(hù)理，拼的是“細(xì)節(jié)”和“耐心”。從入院時的高熱、焦慮，到出院時的體溫正常、笑容重現(xiàn)，每一步都離不開動態(tài)評估（每天評估體溫、SpO?、營養(yǎng)）、精準(zhǔn)干預(yù)（針對混合感染的分層護(hù)理）和人文關(guān)懷（把