演講人：日期:急診科急性腦卒中溶栓治療臨床指南目錄CATALOGUE01快速識(shí)別與初步評估02影像學(xué)診斷關(guān)鍵步驟03溶栓適應(yīng)證與禁忌證04溶栓治療方案實(shí)施05并發(fā)癥監(jiān)測與處理06溶栓后管理與流程優(yōu)化PART01快速識(shí)別與初步評估急性卒中癥狀篩查（FAST）面部不對稱（Face）觀察患者面部表情是否對稱，如出現(xiàn)單側(cè)嘴角下垂或無法完成微笑動(dòng)作，提示可能存在面神經(jīng)麻痹。要求患者雙臂平舉，若一側(cè)肢體無法維持姿勢或出現(xiàn)明顯下垂，需高度懷疑對側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)受損。通過簡單對話評估患者語言功能，如出現(xiàn)構(gòu)音不清、詞不達(dá)意或完全失語，可能涉及語言中樞病變。強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)上述任一癥狀時(shí)需立即啟動(dòng)急救流程，避免延誤黃金救治期。肢體無力（Arm）言語障礙（Speech）緊急呼救（Time）發(fā)病時(shí)間窗精準(zhǔn)確認(rèn)目擊者詢問詳細(xì)采集患者最后正常狀態(tài)的時(shí)間點(diǎn)，包括家屬、同事或旁觀者的描述，排除睡眠中發(fā)病等不確定因素。影像學(xué)輔助判斷結(jié)合CT灌注成像或MRI-DWI序列，通過缺血半暗帶范圍間接推斷發(fā)病時(shí)長，為溶栓決策提供客觀依據(jù)。通過時(shí)間軸記錄癥狀進(jìn)展（如從肢體麻木到完全癱瘓），明確神經(jīng)功能缺損的演變過程。癥狀動(dòng)態(tài)變化記錄生命體征穩(wěn)定性評估監(jiān)測雙側(cè)上肢血壓差異，控制收縮壓在溶栓許可范圍內(nèi)（通常＜185/110mmHg），避免再灌注后腦出血風(fēng)險(xiǎn)。血壓管理評估血氧飽和度及呼吸頻率，對后循環(huán)卒中伴吞咽困難者需預(yù)防誤吸，必要時(shí)提前氣管插管保護(hù)氣道。快速檢測指尖血糖，糾正低血糖（＜60mg/dL）或嚴(yán)重高血糖（＞400mg/dL）導(dǎo)致的類卒中表現(xiàn)。呼吸功能篩查持續(xù)監(jiān)測心律變化，識(shí)別房顫等心源性栓塞高危因素，同時(shí)排除急性心肌梗死等溶栓禁忌證。心電監(jiān)護(hù)01020403血糖調(diào)控PART02影像學(xué)診斷關(guān)鍵步驟急診CT平掃排除出血快速識(shí)別出血性卒中急診CT平掃是鑒別缺血性與出血性腦卒中的首要手段，需在患者到院后立即完成掃描，確保在時(shí)間窗內(nèi)明確診斷。通過觀察腦組織密度差異，可早期發(fā)現(xiàn)腦水腫或占位效應(yīng)，為后續(xù)治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。CT平掃還能識(shí)別腫瘤、血管畸形等非卒中病變，避免誤診導(dǎo)致治療延誤或錯(cuò)誤干預(yù)。評估腦實(shí)質(zhì)密度變化排除其他顱內(nèi)病變多模態(tài)CT/MRI適應(yīng)證明確缺血半暗帶范圍多模態(tài)CT（如CTP）或MRI（如DWI/PWI）可量化缺血核心與可挽救腦組織，指導(dǎo)溶栓或取栓治療適應(yīng)證的精準(zhǔn)選擇。通過血管成像（CTA/MRA）分析側(cè)支代償能力，預(yù)測患者對再通治療的潛在獲益程度。對疑似后循環(huán)卒中、醒后卒中或癥狀不典型患者，多模態(tài)影像可提高早期診斷率，減少漏診風(fēng)險(xiǎn)。評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)特殊人群篩查ASPECTS評分通過10分區(qū)法量化前循環(huán)梗死范圍，≥7分提示小核心梗死，適合積極再通治療。標(biāo)準(zhǔn)化缺血范圍評估低ASPECTS評分（≤5）與溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，需結(jié)合患者個(gè)體情況權(quán)衡治療利弊。預(yù)測臨床預(yù)后復(fù)查ASPECTS評分可評估梗死進(jìn)展速度，輔助調(diào)整治療方案（如橋接治療或保守治療）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情演變ASPECTS評分應(yīng)用PART03溶栓適應(yīng)證與禁忌證需通過CT或MRI排除顱內(nèi)出血，并確認(rèn)缺血半暗帶存在，灌注成像顯示可挽救腦組織范圍大于核心梗死區(qū)50%以上。靜脈溶栓時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)評估關(guān)鍵指標(biāo)采用NIHSS評分系統(tǒng)，要求基線評分≥4分且≤25分，同時(shí)排除單純孤立性眩暈或輕度共濟(jì)失調(diào)等非典型癥狀。神經(jīng)功能缺損程度量化按體重調(diào)整阿替普酶用量（0.9mg/kg），最大劑量不超過90mg，其中10%劑量靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注。溶栓藥物劑量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)核心禁忌證核查清單出血風(fēng)險(xiǎn)絕對禁忌血壓控制閾值藥物相互作用禁忌包括活動(dòng)性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷、凝血功能異常（INR>1.7或血小板<100×10?/L）、已知顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未處理等情況。近期使用過直接口服抗凝藥（如利伐沙班）或普通肝素治療，需結(jié)合抗Xa因子檢測結(jié)果綜合判斷。收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg經(jīng)降壓治療未達(dá)標(biāo)者，需暫緩溶栓并啟動(dòng)強(qiáng)化降壓方案。高齡患者個(gè)體化評估組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)科、產(chǎn)科、麻醉科）聯(lián)合決策，優(yōu)先考慮胎兒輻射防護(hù)的MRI檢查方案。妊娠期患者管理腎功能不全患者調(diào)整肌酐清除率<30ml/min時(shí)需調(diào)整造影劑用量，并監(jiān)測造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)選擇低滲透壓對比劑。需重點(diǎn)評估合并癥（如淀粉樣腦血管?。⒄J(rèn)知功能狀態(tài)及預(yù)期生存質(zhì)量，權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與獲益比。特殊人群評估要點(diǎn)PART04溶栓治療方案實(shí)施阿替普酶標(biāo)準(zhǔn)給藥方案靜脈推注+持續(xù)輸注模式初始劑量按患者體重計(jì)算，總劑量的10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%通過輸液泵持續(xù)靜脈滴注60分鐘，確保藥物均勻分布至血栓部位。禁忌癥篩查給藥前必須排除活動(dòng)性出血、近期重大手術(shù)、凝血功能異常等絕對禁忌癥，并評估血壓控制情況。劑量上限控制無論患者體重如何，單次治療最大劑量不得超過90mg，避免增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其需警惕高齡或低體重患者。時(shí)間窗嚴(yán)格管理從患者最后正常時(shí)間至開始給藥需在限定時(shí)間內(nèi)完成，超窗患者需評估影像學(xué)結(jié)果后個(gè)體化決策。藥物劑量計(jì)算與配比以千克為單位計(jì)算實(shí)際體重，公式為總劑量=0.9mg/kg×體重（kg），確保電子秤校準(zhǔn)及測量誤差小于1%。體重精準(zhǔn)測量輸液泵流速需每小時(shí)核查，誤差范圍控制在±5%內(nèi)，防止劑量偏差導(dǎo)致療效下降或出血并發(fā)癥。輸注設(shè)備校準(zhǔn)使用無菌注射用水配制初始濃溶液，再以0.9%氯化鈉注射液稀釋至終濃度1mg/ml，避免與其他藥物配伍。溶媒選擇與稀釋010302針對兒童或腎功能不全患者，需結(jié)合體表面積及肌酐清除率進(jìn)行劑量修正，必要時(shí)聯(lián)合藥學(xué)部會(huì)診。兒科及特殊人群調(diào)整04給藥過程監(jiān)護(hù)規(guī)范生命體征監(jiān)測采用NIHSS評分量表每小時(shí)評估神經(jīng)功能變化，出現(xiàn)意識(shí)水平下降或新發(fā)偏癱需緊急CT復(fù)查。神經(jīng)功能評估出血征象觀察應(yīng)急處理流程每15分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，收縮壓超過180mmHg時(shí)立即暫停輸注并啟動(dòng)降壓預(yù)案。重點(diǎn)檢查穿刺部位、牙齦、結(jié)膜及尿液顏色，血紅蛋白每4小時(shí)檢測一次，下降20g/L以上提示潛在出血。備好魚精蛋白、冷沉淀等止血藥物，成立溶栓治療快速反應(yīng)小組，確保嚴(yán)重并發(fā)癥5分鐘內(nèi)啟動(dòng)多學(xué)科干預(yù)。PART05并發(fā)癥監(jiān)測與處理癥狀性腦出血應(yīng)對流程影像學(xué)緊急評估立即進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，明確出血部位、范圍及占位效應(yīng)，同時(shí)評估溶栓后血管再通情況。01多學(xué)科協(xié)作救治聯(lián)合神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，制定手術(shù)清除血腫或保守治療策略，動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能變化。凝血功能糾正停用溶栓藥物，靜脈輸注冷沉淀、血小板或凝血因子，必要時(shí)使用魚精蛋白中和肝素類抗凝劑。血壓精準(zhǔn)調(diào)控采用靜脈降壓藥物將收縮壓控制在目標(biāo)范圍，避免血壓波動(dòng)加重出血或腦灌注不足。020304系統(tǒng)性出血風(fēng)險(xiǎn)管理使用HAS-BLED或CRUSADE量表對患者基線出血風(fēng)險(xiǎn)分層，重點(diǎn)關(guān)注高齡、肝腎功能不全及既往出血史等高危因素。出血風(fēng)險(xiǎn)評估工具應(yīng)用對高?；颊叱Ｒ?guī)給予質(zhì)子泵抑制劑，監(jiān)測血紅蛋白及便潛血，必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血治療。消化道出血預(yù)防根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整抗血小板/抗凝藥物劑量，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥或短效抗血小板方案?？顾ㄋ幬飩€(gè)體化調(diào)整010302強(qiáng)化動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血，避免反復(fù)穿刺同一血管，使用超聲引導(dǎo)提高穿刺成功率。穿刺部位護(hù)理04血管源性水腫處置氣道緊急干預(yù)對累及口咽部的血管性水腫立即建立人工氣道，予高流量氧療或氣管插管，備緊急環(huán)甲膜穿刺設(shè)備。02040301影像學(xué)鑒別診斷通過CT血管造影排除頸動(dòng)脈夾層等繼發(fā)性病因，MRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列評估腦組織水腫范圍。藥物聯(lián)合治療靜脈推注腎上腺素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物，頑固性水腫可考慮使用緩激肽受體拮抗劑。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，警惕喉頭水腫導(dǎo)致的窒息風(fēng)險(xiǎn)及藥物相關(guān)性低血壓。PART06溶栓后管理與流程優(yōu)化NIHSS評分動(dòng)態(tài)監(jiān)測建立每小時(shí)NIHSS評分機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、肢體肌力及語言功能變化，確保早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。標(biāo)準(zhǔn)化評估流程將NIHSS評分與影像學(xué)復(fù)查（如CT灌注）、生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)分析，動(dòng)態(tài)評估缺血半暗帶演變及再灌注治療效果。多模態(tài)數(shù)據(jù)整合當(dāng)NIHSS評分增加≥4分或特定子項(xiàng)（如構(gòu)音障礙加重）出現(xiàn)顯著變化時(shí)，立即啟動(dòng)血管再通治療失敗應(yīng)急預(yù)案。預(yù)警閾值設(shè)定過渡至神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)管理維持平均動(dòng)脈壓于110-130mmHg區(qū)間，采用動(dòng)脈導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致灌注不足或出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。腦氧代謝監(jiān)測設(shè)計(jì)包含溶栓用藥時(shí)間窗、并發(fā)癥預(yù)警指征、特殊護(hù)理要點(diǎn)的結(jié)構(gòu)化交接單，確保ICU團(tuán)隊(duì)無縫承接治療連續(xù)性。聯(lián)合應(yīng)用頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測和腦組織氧分壓探頭，量化評估腦氧攝取率與代謝狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。多學(xué)科交接規(guī)范質(zhì)