一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生疑難急診科查房課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診科像一臺(tái)永不停歇的精密儀器，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、護(hù)士站的呼叫鈴、家屬壓抑的抽噎，在消毒水的氣味里交織成一張緊繃的網(wǎng)。作為工作十年的急診護(hù)士，我見過太多“看似普通卻暗藏危機(jī)”的病例——比如那個(gè)捂著胃說“老毛病”的大爺，最終確診是主動(dòng)脈夾層；還有那個(gè)說“就是頭疼”的年輕女孩，CT結(jié)果顯示是蛛網(wǎng)膜下腔出血。這些病例讓我深刻意識(shí)到：急診科的“疑難”，往往藏在細(xì)節(jié)里；而查房，正是我們抽絲剝繭、查漏補(bǔ)缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天要討論的這個(gè)病例，是我上周值大夜班時(shí)收治的?；颊呷朐簳r(shí)主訴“頭痛伴嘔吐6小時(shí)”，家屬說“可能是中暑”，但查體時(shí)我發(fā)現(xiàn)她的頸項(xiàng)強(qiáng)直有點(diǎn)異常，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射稍遲鈍——這些細(xì)節(jié)像警報(bào)器一樣在我腦子里響個(gè)不停。后來的CT和腰椎穿刺結(jié)果證實(shí)了我的懷疑：結(jié)核性腦膜炎合并腦疝前期。從接診到確診，從搶救到穩(wěn)定，這個(gè)病例里的每一步都值得拆解。前言作為帶教老師，我常跟規(guī)培生說：“急診護(hù)理不是‘按流程操作’，而是‘帶著問號(hào)去觀察’。”希望通過這次查房，能和大家一起梳理疑難病例的護(hù)理邏輯，更重要的是——學(xué)會(huì)在“常見癥狀”里捕捉“不尋常信號(hào)”。02病例介紹病例介紹患者王XX，女，58歲，退休教師，既往有“肺結(jié)核病史5年”（規(guī)律抗結(jié)核治療3年后自行停藥），否認(rèn)高血壓、糖尿病史。2024年7月15日22:00由家屬扶入急診，主訴“持續(xù)性頭痛6小時(shí)，嘔吐3次”。家屬代述：患者白天在小區(qū)跳廣場(chǎng)舞后自覺乏力，晚18:00開始頭痛，呈脹痛，未在意；20:00頭痛加重，伴非噴射性嘔吐（胃內(nèi)容物，量約200ml），無肢體抽搐、意識(shí)障礙，自行服用“布洛芬”無效，遂來就診。接診時(shí)查體：T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；意識(shí)清楚，對(duì)答切題，但反應(yīng)稍遲鈍；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在但稍遲鈍；頸項(xiàng)強(qiáng)直（+），克氏征（+），布氏征（+）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心腹查體無特殊；四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，病理征未引出。病例介紹輔助檢查：急診血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白28mg/L；急診頭顱CT未見明顯出血及梗死灶；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg；急診生化：血鉀3.4mmol/L，余未見異常。初步考慮“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？”，予完善腰椎穿刺術(shù)：腦脊液壓力280mmH?O（正常80-180mmH?O），外觀微混，白細(xì)胞計(jì)數(shù)320×10?/L（淋巴細(xì)胞占65%），蛋白1.2g/L（正常0.15-0.45g/L），葡萄糖2.0mmol/L（正常2.5-4.4mmol/L），氯118mmol/L（正常118-132mmol/L）；腦脊液抗酸染色（+），結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性。結(jié)合病史及檢查，確診“結(jié)核性腦膜炎（中期）”。病例介紹患者入院后3小時(shí)（23:30）突然出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，右側(cè)瞳孔直徑4mm，左側(cè)3mm，對(duì)光反射減弱——考慮“腦疝前期”，立即予20%甘露醇125ml快速靜滴、地塞米松10mg靜推，急請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，同時(shí)予心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)，30分鐘后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔恢復(fù)等大（3mm），對(duì)光反射存在。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到這個(gè)病例，我的第一反應(yīng)是“評(píng)估要從‘人’出發(fā)，而不是只看指標(biāo)”。護(hù)理評(píng)估的核心是“全面、動(dòng)態(tài)、關(guān)聯(lián)”，尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者，任何細(xì)微變化都可能提示病情進(jìn)展。生理評(píng)估生命體征：入院時(shí)T37.8℃（低熱，符合結(jié)核毒血癥表現(xiàn)），P96次/分（稍快，可能與頭痛應(yīng)激有關(guān)），R20次/分（正常），BP145/85mmHg（臨界高值，需警惕顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的代償性高血壓）。神經(jīng)系統(tǒng)：頸項(xiàng)強(qiáng)直（+）、克氏征（+）、布氏征（+），均為腦膜刺激征陽性；瞳孔變化（右側(cè)短暫散大）提示腦疝風(fēng)險(xiǎn)；病理征未引出（與病程處于中期、未累及錐體束有關(guān)）。意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分14分（睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)5分），入院3小時(shí)后降至12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分），提示顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高。其他系統(tǒng)：患者有肺結(jié)核病史且自行停藥，需警惕結(jié)核播散（如肺內(nèi)結(jié)核活動(dòng)）；血鉀3.4mmol/L（輕度低鉀），可能與嘔吐丟失有關(guān)，需關(guān)注后續(xù)電解質(zhì)變化。2341心理-社會(huì)評(píng)估患者為退休教師，性格開朗，家屬（丈夫及女兒）陪同，家庭支持良好。但入院后因頭痛劇烈、檢查項(xiàng)目多（尤其腰椎穿刺），患者表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問“是不是腦癌？”“會(huì)不會(huì)癱瘓？”；家屬則因病情進(jìn)展快（從“頭痛”到“腦疝前期”）產(chǎn)生恐懼，多次要求“轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院”。高危因素評(píng)估結(jié)核病史+自行停藥史是核心高危因素；年齡58歲（免疫力下降）、夏季戶外活動(dòng)后發(fā)?。赡芤虺龊苟?、免疫力暫時(shí)降低誘發(fā)結(jié)核活動(dòng)）；嘔吐導(dǎo)致的體液丟失可能加重顱內(nèi)壓升高（血容量不足時(shí)，機(jī)體可能通過升高血壓代償，間接增加顱內(nèi)壓）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷的排序要遵循“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”原則，優(yōu)先解決威脅生命的問題。結(jié)合評(píng)估結(jié)果，本例的護(hù)理診斷如下：1.顱內(nèi)壓升高與結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致的腦膜炎癥、腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)（首優(yōu)）依據(jù)：頭痛、嘔吐（噴射性嘔吐是顱內(nèi)壓升高的典型表現(xiàn)，但本例為非噴射性，可能因病程早期未完全累及延髓嘔吐中樞）；頸項(xiàng)強(qiáng)直；腦脊液壓力280mmH?O（顯著升高）；入院3小時(shí)后出現(xiàn)瞳孔不等大、意識(shí)模糊（腦疝前期表現(xiàn)）。2.體溫過高（低熱）與結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)（中優(yōu)）依據(jù)：T37.8℃；血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度升高；結(jié)核毒血癥（乏力、食欲減退等）。3.焦慮與疾病進(jìn)展快、缺乏相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（中優(yōu)）依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬要求轉(zhuǎn)院；GAD-7焦慮量表評(píng)分12分（中度焦慮）。護(hù)理診斷4.潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓（DVT）與顱內(nèi)壓持續(xù)升高、長(zhǎng)期臥床、抗結(jié)核藥物副作用（如利福平刺激胃黏膜）有關(guān)（次優(yōu)但需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施的制定要“有的放矢”，既要針對(duì)當(dāng)前問題，也要預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)。（一）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓降至正常范圍（腦脊液壓力＜180mmH?O），無腦疝發(fā)生措施：體位管理：抬高床頭15-30（利用重力作用促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流），避免頸部扭曲（防止頸內(nèi)靜脈受壓加重顱內(nèi)淤血）?；颊呷朐簳r(shí)我特意調(diào)整了她的枕頭，墊在肩下而不是后腦勺，就是為了保持頸部自然伸展。脫水治療護(hù)理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），用藥前檢查有無結(jié)晶（夏季室溫高雖不易結(jié)晶，但仍需核對(duì)）；記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量＞1500ml/d，避免脫水過度導(dǎo)致血容量不足）；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（甘露醇可能導(dǎo)致低鉀、低鈉，本例入院時(shí)血鉀3.4mmol/L，需每6小時(shí)復(fù)查）。護(hù)理目標(biāo)與措施病情觀察：每1小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、形狀、對(duì)光反射）、生命體征（重點(diǎn)關(guān)注血壓，若BP＞160/100mmHg可能提示顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高）；觀察頭痛性質(zhì)（若從脹痛變?yōu)樗毫褬油?，提示病情加重）；傾聽患者主訴（“頭要炸開了”比“有點(diǎn)疼”更危險(xiǎn)）。患者入院后我每30分鐘就去看她一次，有次她迷迷糊糊說“眼前有重影”，這其實(shí)是動(dòng)眼神經(jīng)受壓的早期信號(hào)，我立即通知醫(yī)生調(diào)整了脫水劑量。（二）目標(biāo)2：3天內(nèi)體溫降至正常（T＜37.3℃），結(jié)核毒血癥癥狀（乏力、食欲減退）緩解措施：物理降溫：體溫＜38.5℃時(shí)以物理降溫為主（溫水擦浴大血管走行處，如腋窩、腹股溝），避免酒精擦?。赡艽碳てつw，且患者需長(zhǎng)期用藥，避免經(jīng)皮吸收干擾）；及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛铮ǚ乐故軟黾又馗腥荆?。護(hù)理目標(biāo)與措施抗結(jié)核治療護(hù)理：遵醫(yī)囑予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核（HRZE方案），注意用藥順序（利福平需空腹服用，與其他藥物間隔1小時(shí)）；觀察藥物副作用（如利福平導(dǎo)致尿色變紅、異煙肼引起周圍神經(jīng)炎、乙胺丁醇導(dǎo)致視神經(jīng)炎），本例患者用藥第2天說“手腳有點(diǎn)發(fā)麻”，考慮異煙肼副作用，予維生素B610mgtid口服后緩解。營(yíng)養(yǎng)支持：患者因嘔吐、頭痛食欲差，予清淡易消化飲食（如小米粥、蒸蛋），少量多餐；若進(jìn)食不足，遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖、氨基酸），維持能量供應(yīng)（結(jié)核是消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)支持是基礎(chǔ)）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：1天內(nèi)焦慮程度減輕（GAD-7評(píng)分＜7分），患者及家屬能配合治療措施：溝通技巧：用通俗語言解釋病情（“您的頭痛是因?yàn)槟X膜有炎癥，就像皮膚發(fā)炎會(huì)腫會(huì)疼一樣，我們用藥物消了炎，頭痛就會(huì)慢慢好”），避免使用“結(jié)核性腦膜炎”“腦疝”等專業(yè)術(shù)語引發(fā)恐慌；家屬溝通時(shí)要“先共情再解釋”，比如對(duì)患者女兒說：“我知道您現(xiàn)在特別著急，換作是我也會(huì)慌，但我們已經(jīng)用了最好的脫水藥，現(xiàn)在最關(guān)鍵的是配合我們觀察病情?！眳⑴c感建立：教家屬如何觀察患者意識(shí)（“阿姨現(xiàn)在能叫醒嗎？叫她名字能答應(yīng)嗎？”）、記錄嘔吐次數(shù)和量（“吐了幾次？每次大概多少？”），讓他們從“旁觀者”變成“協(xié)助者”，減少無助感?；颊哒煞蚝髞砀艺f：“以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道你們教我們觀察這些，比我們自己瞎著急有用多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥就像“潛伏的地雷”，稍有疏忽就可能引爆。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：腦疝（最危急）觀察要點(diǎn)：意識(shí)進(jìn)行性下降（GCS評(píng)分每小時(shí)下降1分以上）；瞳孔不等大（一側(cè)散大＞另一側(cè)1mm）或?qū)夥瓷湎?；呼吸?jié)律改變（如潮式呼吸、嘆息樣呼吸）；血壓升高、心率減慢（庫欣反應(yīng)）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生；保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，備好吸痰器）；快速靜滴甘露醇（必要時(shí)加壓輸液）；準(zhǔn)備氣管插管及腦疝急救物品（如呼吸球囊、急救藥品）。本例患者出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大時(shí)，我們5分鐘內(nèi)完成了甘露醇輸注，30分鐘內(nèi)瞳孔恢復(fù)，就是因?yàn)橛^察及時(shí)。癲癇觀察要點(diǎn)：患者突然肢體抽搐、意識(shí)喪失、口吐白沫；結(jié)核性腦膜炎易因腦實(shí)質(zhì)受累或電解質(zhì)紊亂（如低鉀）誘發(fā)癲癇。護(hù)理：抽搐時(shí)立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)；用壓舌板（或裹紗布的壓舌板）置于上下臼齒間（防止舌咬傷）；勿強(qiáng)行按壓肢體（防止骨折）；遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜推；記錄抽搐時(shí)間、部位、頻率。應(yīng)激性潰瘍觀察要點(diǎn)：嘔吐物或胃管引流液呈咖啡樣（提示上消化道出血）；黑便；血紅蛋白進(jìn)行性下降。護(hù)理：予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgqd靜滴）預(yù)防；留置胃管者觀察引流液顏色；飲食避免過燙、過硬；若出現(xiàn)出血，立即禁食，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素冰鹽水胃管注入。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、疼痛；結(jié)核性腦膜炎患者因顱內(nèi)壓升高需絕對(duì)臥床，是DVT高危人群。護(hù)理：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、髕骨下10cm）；予氣壓治療（bid，每次30分鐘）；指導(dǎo)家屬為患者做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮）；避免在下肢靜脈輸液（防止血管損傷）。07健康教育健康教育急診健康教育不能“走過場(chǎng)”，要“因人、因時(shí)、因需”施教。本例患者病情穩(wěn)定后（入院第3天，顱內(nèi)壓正常，意識(shí)清楚），我們分階段進(jìn)行了教育：急性期（入院1-3天）重點(diǎn)：配合治療的重要性，避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高的行為。對(duì)患者：“您現(xiàn)在要盡量少用力，咳嗽、打噴嚏時(shí)用手按住肚子，避免用力屏氣（會(huì)增加顱內(nèi)壓）；不要突然坐起或翻身，我們會(huì)幫您調(diào)整體位。”對(duì)家屬：“阿姨現(xiàn)在需要絕對(duì)臥床，床頭抬高15-30度，您別擅自把床搖平；她要是說頭痛加重，馬上叫我們，別等?！被謴?fù)期（入院4天至出院前）重點(diǎn)：抗結(jié)核治療的長(zhǎng)期性，復(fù)查的必要性，康復(fù)注意事項(xiàng)?？菇Y(jié)核治療：“結(jié)核藥要吃至少12個(gè)月，不能自行停藥（就像您之前停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)一樣），漏服一次也要及時(shí)補(bǔ)，不然細(xì)菌會(huì)耐藥，以后更難治?！睆?fù)查計(jì)劃：“出院后每2周查一次肝腎功能（利福平可能傷肝），每月查一次腦脊液（看炎癥控制情況），有頭痛、嘔吐、發(fā)熱要立即來醫(yī)院?！鄙钪笇?dǎo)：“回家后要多吃高蛋白食物（雞蛋、牛奶、魚肉），別熬夜，適當(dāng)散步（避免劇烈運(yùn)動(dòng)）；家里要通風(fēng)，戴口罩（結(jié)核有傳染性），別去人多的地方?！碧厥馓嵝鸦颊哂凶孕型Ｋ幨罚柚攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療”的重要性。我特意用了她能理解的比喻：“結(jié)核桿菌就像小偷，您之前吃了3年藥，把大部分小偷趕走了，但沒徹底清干凈，現(xiàn)在它們又回來搗亂。這次一定要把藥吃完，把小偷徹底消滅，不然下次可能更難對(duì)付。”08總結(jié)總結(jié)這個(gè)病例像一面鏡子，照見了急診護(hù)理的“三重境界”：第一層是“執(zhí)行”——按流程完成打針、發(fā)藥、監(jiān)測(cè)；第二層是“觀察”——在頭痛、嘔吐這些“常見癥狀”里捕捉腦膜刺激征、瞳孔變化這些“