一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生疑難婦產(chǎn)科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我輕輕翻動(dòng)手中的病歷夾，紙張摩擦的沙沙聲里，是上周那個(gè)暴雨夜的記憶——急救車(chē)?guó)Q笛聲穿透雨幕，一位孕32周的孕婦被推進(jìn)產(chǎn)科病房，血壓170/110mmHg，全身水腫，胎心監(jiān)護(hù)顯示頻發(fā)晚期減速。那是我輪轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科以來(lái)遇到的最棘手病例之一：妊娠期高血壓疾病合并胎兒生長(zhǎng)受限，還夾雜著孕婦因經(jīng)濟(jì)壓力抗拒住院的矛盾。作為醫(yī)學(xué)生，參與疑難病例查房是將課本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床思維的“淬火”過(guò)程。婦產(chǎn)科護(hù)理的特殊性在于，我們面對(duì)的不僅是一個(gè)患者，更是兩個(gè)生命的安危；不僅要處理生理問(wèn)題，更要安撫孕婦因激素波動(dòng)、對(duì)未知的恐懼而放大的情緒。這次查房，我們將圍繞這例“妊娠期高血壓疾?。ㄖ囟龋┌樘荷L(zhǎng)受限”的病例展開(kāi)，從評(píng)估到干預(yù)，從治療到照護(hù)，抽絲剝繭地還原臨床護(hù)理的全流程——這不是一場(chǎng)冰冷的病例討論，而是一次關(guān)于“如何用專業(yè)與溫度守護(hù)生命”的實(shí)踐課。02病例介紹病例介紹患者張XX，女，28歲，G2P0，因“停經(jīng)32+3周，發(fā)現(xiàn)血壓升高2周，頭暈、視物模糊1天”于2023年8月15日22:00急診入院?，F(xiàn)病史患者末次月經(jīng)2023年1月20日，孕12周建檔時(shí)血壓110/70mmHg，尿蛋白（-）。孕28周產(chǎn)檢血壓135/85mmHg，未重視；孕30周自覺(jué)雙下肢水腫，未消退，外院測(cè)血壓150/95mmHg，尿蛋白（+），予拉貝洛爾口服（具體劑量不詳），但患者因“擔(dān)心藥物影響胎兒”自行停藥。1天前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈、視物模糊，今晨測(cè)血壓168/110mmHg，急診收入院。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝腎疾病；平素體健，孕早期無(wú)陰道出血，NT、唐篩均低風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)濟(jì)來(lái)源為個(gè)體經(jīng)營(yíng)，丈夫陪同，家庭支持一般，因擔(dān)心住院費(fèi)用曾試圖拒絕治療。輔助檢查現(xiàn)病史入院血壓：170/110mmHg（右上肢），心率98次/分，呼吸20次/分，體溫36.5℃；胎心監(jiān)護(hù)：基線165次/分（正常110-160），變異減少，可見(jiàn)3次晚期減速（提示胎兒窘迫）；B超：胎兒雙頂徑7.8cm（相當(dāng)于31周），腹圍25.2cm（相當(dāng)于30周），股骨長(zhǎng)6.0cm（相當(dāng)于31周），估重1700g（低于同孕周第10百分位，符合胎兒生長(zhǎng)受限）；實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量5.2g（≥5g為重度）；血肌酐105μmol/L（升高），血小板102×10?/L（臨界低值）；肝功能：ALT45U/L（輕度升高）；D-二聚體1.8mg/L（升高）?，F(xiàn)病史2妊娠期高血壓疾病（重度子癇前期）；3胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）；1診斷4孕2產(chǎn)0，孕32+3周，頭位，單活胎。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例的第一時(shí)間，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估——這不是簡(jiǎn)單的“測(cè)血壓、聽(tīng)胎心”，而是從生理到心理、從疾病到社會(huì)因素的全景掃描。身體評(píng)估生命體征：血壓持續(xù)波動(dòng)于160-170/100-110mmHg，心率偏快（90-105次/分），雙下肢水腫（+++），按壓脛骨前可見(jiàn)凹陷，休息后不消退；顏面部輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音；產(chǎn)科體征：宮高28cm（正常32周約28-34cm），腹圍92cm，胎方位LOA，未及規(guī)律宮縮，陰道無(wú)出血；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性（+++），血肌酐升高提示腎損傷，血小板下降需警惕HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）；D-二聚體升高提示高凝狀態(tài)，可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估第一次走進(jìn)病房時(shí)，張女士正望著窗外的雨發(fā)呆，手指反復(fù)摩挲著床頭的繳費(fèi)單?！按蠓?，我能不能先輸點(diǎn)藥回家？”她聲音發(fā)顫，“店里還有貨沒(méi)理，住院一天好幾百……”丈夫在旁搓著手：“我們也知道危險(xiǎn)，但實(shí)在湊不出那么多錢(qián)?！苯箲]、自責(zé)、經(jīng)濟(jì)壓力交織，她的SAS（焦慮自評(píng)量表）得分58分（中度焦慮）。疼痛與不適評(píng)估患者主訴“頭懵懵的，像戴了緊箍咒”，VAS疼痛評(píng)分3分（0-10分）；無(wú)腹痛、胸痛，但自述“眼睛看東西有點(diǎn)花，尤其是看手機(jī)時(shí)”，符合子癇前期視網(wǎng)膜水腫表現(xiàn)。依從性評(píng)估既往自行停用降壓藥，對(duì)“藥物影響胎兒”存在認(rèn)知偏差；對(duì)胎心監(jiān)護(hù)、抽血等檢查配合度一般，需反復(fù)解釋。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，整理出以下核心問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：子癇、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血——依據(jù)：重度子癇前期血壓控制不佳，尿蛋白定量大，胎兒生長(zhǎng)受限伴胎心監(jiān)護(hù)異常；焦慮（與擔(dān)心胎兒安全、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）——依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問(wèn)“孩子會(huì)不會(huì)有事”“費(fèi)用能不能報(bào)銷(xiāo)”；有體液過(guò)多的危險(xiǎn)（與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)）——依據(jù)：雙下肢及顏面部水腫（+++），24小時(shí)尿量約1200ml（正常1500-2000ml）；知識(shí)缺乏（缺乏妊娠期高血壓疾病的危害及治療配合知識(shí)）——依據(jù)：自行停藥史，對(duì)血壓監(jiān)測(cè)、藥物安全性認(rèn)知不足；有受傷的危險(xiǎn)（與頭暈、視物模糊導(dǎo)致跌倒有關(guān)）——依據(jù)：主訴頭暈、視物模糊，VAS評(píng)分3分。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”。我們與醫(yī)生、患者共同討論，確定了“72小時(shí)內(nèi)血壓控制在140-155/90-105mmHg（既避免過(guò)高誘發(fā)子癇，又保證子宮胎盤(pán)灌注）、胎兒窘迫改善（胎心監(jiān)護(hù)變異正常，無(wú)晚期減速）、患者焦慮緩解（SAS評(píng)分≤50分）、住院期間無(wú)跌倒/子癇發(fā)作”的核心目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)展開(kāi)精準(zhǔn)干預(yù)。潛在并發(fā)癥的預(yù)防與控制血壓管理：每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次（穩(wěn)定后改為每2小時(shí)），記錄晝夜波動(dòng)；遵醫(yī)囑予拉貝洛爾50mg口服q6h，尼卡地平1mg/h靜脈泵入（根據(jù)血壓調(diào)整劑量），目標(biāo)收縮壓≤160mmHg，舒張壓≤110mmHg；觀察藥物副作用（如拉貝洛爾的心動(dòng)過(guò)緩、尼卡地平的頭痛）；胎兒監(jiān)測(cè)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每4小時(shí)評(píng)估監(jiān)護(hù)圖形（基線、變異、加速、減速）；每日行生物物理評(píng)分（B超下胎動(dòng)、肌張力、呼吸運(yùn)動(dòng)、羊水量）；遵醫(yī)囑予低分子肝素改善胎盤(pán)循環(huán)（需監(jiān)測(cè)血小板，警惕出血）；子癇預(yù)警：保持病房光線柔和、減少噪音（避免聲光刺激誘發(fā)抽搐）；備好開(kāi)口器、壓舌板、硫酸鎂（首劑4g靜推，維持1-2g/h）；觀察有無(wú)頭痛加劇、視物模糊、上腹痛（提示肝包膜下出血）、惡心嘔吐（子癇前驅(qū)癥狀），發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生；潛在并發(fā)癥的預(yù)防與控制容量管理：記錄24小時(shí)出入量，限制每日入量≤1500ml（尿量+500ml）；予呋塞米20mg靜推（必要時(shí)），但需警惕過(guò)度利尿?qū)е卵萘坎蛔悖又靥喝毖?。焦慮干預(yù)建立信任：責(zé)任護(hù)士每日固定時(shí)間與患者溝通（如晨間護(hù)理后、下午治療前），主動(dòng)介紹“今天血壓比昨天降了5mmHg，胎心監(jiān)護(hù)顯示寶寶動(dòng)得更有力了”，用具體數(shù)據(jù)緩解焦慮；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請(qǐng)“母嬰救助基金”，并解釋“新農(nóng)合可以報(bào)銷(xiāo)60%，我們盡量用醫(yī)保范圍內(nèi)藥物”；家庭參與：組織“準(zhǔn)爸爸課堂”，教丈夫如何數(shù)胎動(dòng)（早中晚各1小時(shí)，3次總和×4≥30次為正常）、按摩緩解下肢水腫，讓丈夫成為“照護(hù)伙伴”而非“旁觀者”；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用嘴慢呼6秒），播放輕音樂(lè)（患者選了《雨的印記》），每日2次，每次10分鐘。體液過(guò)多的護(hù)理體位干預(yù)：取左側(cè)臥位（增加子宮胎盤(pán)血流），下肢抬高15（促進(jìn)靜脈回流）；避免長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位；飲食指導(dǎo)：低鹽飲食（每日鹽≤5g），優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、牛奶）50-60g/日（避免高蛋白加重腎臟負(fù)擔(dān)）；記錄每日體重（晨起空腹、排尿后，穿相同衣物），目標(biāo)體重增長(zhǎng)≤0.5kg/日；皮膚護(hù)理：水腫部位用軟毛巾輕擦，避免摩擦；觀察有無(wú)皮膚發(fā)紅、破損（水腫皮膚易感染）。知識(shí)強(qiáng)化1“小卡片”教育：用大字版手冊(cè)繪制“血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間表”（早6點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)、睡前），標(biāo)注“血壓≥150/100mmHg立即叫護(hù)士”；2藥物科普：用比喻解釋“降壓藥不是‘毒藥’，而是給寶寶‘修水管’——媽媽血壓太高，胎盤(pán)的小血管就會(huì)‘堵車(chē)’，寶寶就沒(méi)足夠的營(yíng)養(yǎng)”；3風(fēng)險(xiǎn)可視化：展示子癇發(fā)作、胎盤(pán)早剝的示意圖（非恐怖圖片），說(shuō)明“我們現(xiàn)在積極控制，就是為了不讓這些危險(xiǎn)發(fā)生”。防跌倒措施1標(biāo)識(shí)提醒：床頭懸掛“防跌倒”警示牌，護(hù)士交班時(shí)重點(diǎn)交接。32活動(dòng)指導(dǎo)：頭暈時(shí)絕對(duì)臥床，需如廁時(shí)由家屬攙扶；環(huán)境改造：病房地面保持干燥，床欄拉起（高1/2），床旁放置防滑拖鞋；06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在產(chǎn)科，“預(yù)防”永遠(yuǎn)比“搶救”重要。我們針對(duì)該病例最可能出現(xiàn)的4類(lèi)并發(fā)癥，制定了“觀察-判斷-處理”的標(biāo)準(zhǔn)化流程：子癇發(fā)作觀察要點(diǎn)：血壓突然≥160/110mmHg，頭痛加劇（VAS≥5分），煩躁不安，口角抽動(dòng)，眼球固定。護(hù)理措施：立即取平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；用壓舌板置于上下臼齒間（防舌咬傷）；吸氧4-6L/min；暫停輸液（避免誤輸）；通知醫(yī)生的同時(shí)，準(zhǔn)備硫酸鎂靜推（首劑4g）；記錄抽搐時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間。胎盤(pán)早剝觀察要點(diǎn)：突發(fā)持續(xù)性腹痛（宮縮間歇期不緩解），子宮張力增高（“板狀腹”），胎心突然減速或消失，陰道少量出血（可能為隱性出血）。護(hù)理措施：立即聽(tīng)胎心，觸診子宮硬度；開(kāi)放靜脈通路（備血）；急查B超（觀察胎盤(pán)后血腫）；做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、導(dǎo)尿）。胎兒窘迫觀察要點(diǎn)：胎心監(jiān)護(hù)基線＜110或＞160次/分，變異＜5次/分（無(wú)反應(yīng)型），頻繁晚期減速（≥3次/20分鐘）。護(hù)理措施：左側(cè)臥位+吸氧（10L/min，面罩）；停用縮宮素（本例無(wú)）；靜推葡萄糖+維生素C（改善胎兒代謝）；若10分鐘不緩解，聯(lián)系醫(yī)生終止妊娠。產(chǎn)后出血（本例未分娩，但需提前準(zhǔn)備）觀察要點(diǎn)：胎兒娩出后2小時(shí)出血量＞400ml（產(chǎn)后出血高危期），子宮軟如“布袋”，按摩后變硬但停止按摩又松弛。護(hù)理措施：按摩子宮（雙手按壓法）；靜推縮宮素10U；開(kāi)放兩條靜脈通路（補(bǔ)液+輸血）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能（警惕DIC）。07健康教育健康教育出院前1天，張女士的血壓穩(wěn)定在135/85mmHg，胎心監(jiān)護(hù)顯示“反應(yīng)型”（20分鐘內(nèi)有2次加速≥15次/分），B超估重1850g（增長(zhǎng)150g）。她坐在床邊整理衣物，抬頭問(wèn)我：“護(hù)士，回家后我該注意啥？”這正是健康教育的最佳時(shí)機(jī)——我們需要把“醫(yī)院內(nèi)的專業(yè)照護(hù)”延伸到“家庭中的自我管理”。疾病知識(shí)用“三句話總結(jié)”：“您的病叫重度子癇前期，是因?yàn)閼言泻笱艹隽恕?wèn)題’；現(xiàn)在控制住了，但回家后還得監(jiān)測(cè)血壓；如果出現(xiàn)頭痛、眼花、肚子疼，必須馬上來(lái)醫(yī)院?！弊晕冶O(jiān)測(cè)血壓：每日早晚各測(cè)1次（固定同一手臂、同一時(shí)間），記錄在“血壓手冊(cè)”上（附示例表格）；胎動(dòng)：早中晚各數(shù)1小時(shí)，3次總和×4＜20次要警惕（正?！?0次）；水腫：觀察腳踝、小腿，若“按下去一個(gè)坑，半天不起來(lái)”，或顏面部水腫，及時(shí)就診。用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“降壓藥必須按時(shí)吃，不能自己?！?，演示拉貝洛爾的正確服用方法（餐后溫水送服）；告知“如果漏服，不要補(bǔ)雙倍劑量，下次正常吃”。生活方式飲食：繼續(xù)低鹽（＜5g/日）、高蛋白（魚(yú)、蛋、奶），避免腌制食品；休息：每日臥床≥10小時(shí)（左側(cè)臥位為主），避免久站、提重物；情緒：家屬多陪伴，避免爭(zhēng)吵（張女士丈夫認(rèn)真點(diǎn)頭：“我以后少玩手機(jī)，多和她聊天”）。隨訪計(jì)劃預(yù)約產(chǎn)后3天、7天、42天門(mén)診復(fù)查（重點(diǎn)查血壓、尿蛋白、腎功能）；告知“即使產(chǎn)后，血壓也可能持續(xù)升高，不能掉以輕心”。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時(shí)，窗外的雨已經(jīng)停了，晚霞透過(guò)示教室的窗戶，在白板上投下暖橘色的光。這次查房帶給我的不僅是“妊娠期高血壓疾病護(hù)理”的具體操作，更是對(duì)“整體護(hù)理”的深刻理解——我們護(hù)理的不僅是“疾病”，更是一個(gè)有血有肉、有恐懼有期待的“人”。從張女士入院時(shí)的抗拒到出院時(shí)的“護(hù)士，我記好血壓本了”，從丈夫的手足無(wú)措到主動(dòng)學(xué)習(xí)數(shù)胎動(dòng)，我們見(jiàn)證了專業(yè)照護(hù)如何轉(zhuǎn)化為患者的安全感，見(jiàn)證了“以患者為中心”不是一句口號(hào)，而是每一次測(cè)血壓時(shí)的輕聲詢問(wèn)，每