一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生疑難血管病查房課件01前言前言站在示教室的電子屏前，我翻看著手里的病歷資料，指尖輕輕劃過“右下肢缺血性疼痛3月，加重伴靜息痛1周”的主訴——這是我們今天要討論的疑難血管病病例。作為帶教老師，我總愛跟學(xué)生們說：“血管病像一本讀不完的書，表面是血管的堵塞與擴(kuò)張，背后是全身系統(tǒng)的聯(lián)動，更是患者對‘正常生活’的渴望?！苯陙?，隨著老齡化加劇和代謝性疾病高發(fā)，血管病發(fā)病率逐年攀升，而疑難病例（如復(fù)雜動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、血管畸形合并缺血等）因其病情隱匿、進(jìn)展迅速、多系統(tǒng)受累的特點(diǎn)，常讓年輕醫(yī)生“摸不著頭緒”。對醫(yī)學(xué)生而言，查房不僅是知識的堆砌，更是臨床思維的淬煉——從患者皺著眉頭描述“半夜疼得睡不著”的細(xì)節(jié)里，從超聲報(bào)告中“脛前動脈節(jié)段性狹窄＞90%”的數(shù)字中，從家屬欲言又止的眼神間，抽絲剝繭找出問題的核心。前言今天這個病例，患者是位62歲的退休教師，有20年吸煙史、10年糖尿病史，卻在半年前因“下肢麻木”被誤診為“腰椎間盤突出”。直到靜息痛出現(xiàn)，才輾轉(zhuǎn)到我們科。這樣的“曲折就醫(yī)路”，恰恰是疑難血管病的典型縮影——癥狀不典型、多學(xué)科交叉、需動態(tài)評估。希望通過這次查房，能讓同學(xué)們記住：醫(yī)學(xué)不是“對號入座”的游戲，而是“以人為本”的共情與求證。02病例介紹病例介紹讓我們先走進(jìn)患者的故事。張老師，62歲，男性，主因“右下肢間歇性跛行3月，加重伴靜息痛1周”入院。主訴與現(xiàn)病史3月前，他在晨練時發(fā)現(xiàn)右小腿“發(fā)沉、酸脹”，走300米就得停下休息，當(dāng)時以為是“老寒腿”，自行熱敷后稍緩解。2月前，跛行距離縮短至100米，夜間偶有“小腿抽筋樣痛”，他去社區(qū)醫(yī)院查了腰椎CT，提示“L4-5椎間盤輕度突出”，按“腰椎病”做了理療，卻毫無改善。1周前，疼痛升級為持續(xù)性靜息痛，夜間需垂足坐于床邊才能緩解，右足發(fā)涼、皮膚發(fā)紫，這才急診來我院。既往史與個人史有2型糖尿病史10年（空腹血糖波動7-9mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測），吸煙史20年（1包/日），已戒3年；否認(rèn)高血壓、冠心病史；職業(yè)是中學(xué)物理老師，長期站立授課。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5）；血脂：LDL-C3.8mmol/L（目標(biāo)＜1.8）。影像學(xué)：下肢動脈CTA示“右髂外動脈下段至腘動脈長段閉塞，脛前動脈起始段狹窄95%，側(cè)支循環(huán)稀疏”；下肢動脈超聲：右足背動脈收縮期峰值流速（PSV）35cm/s（正常＞40），ABI（踝肱指數(shù)）0.4（正常0.9-1.3）。治療經(jīng)過入院后予抗血小板（阿司匹林100mgqd）、調(diào)脂（阿托伐他汀20mgqn）、擴(kuò)血管（前列腺素E1）及降糖（胰島素調(diào)整）治療，疼痛稍緩解但未完全控制，經(jīng)多學(xué)科討論（MDT）后擬行“右下肢動脈腔內(nèi)成形+支架置入術(shù)”，目前處于術(shù)前準(zhǔn)備階段。講完這些，我抬頭看了眼學(xué)生們——小王正皺著眉在筆記本上畫血管走行圖，小李小聲問：“老師，他的靜息痛為什么和腰椎病這么像？”這正是關(guān)鍵：血管性疼痛多為“缺血性灼痛”，活動后加重、休息后緩解（但晚期靜息痛需體位改變）；而神經(jīng)源性疼痛（如腰椎?。┏０槁槟?、放射痛，咳嗽或彎腰時加重。細(xì)節(jié)的區(qū)分，往往藏在患者的“疼痛日記”里。03護(hù)理評估護(hù)理評估要做好護(hù)理，首先得“把患者看透”。我們從生理、心理、社會三個維度展開評估。生理評估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（左）、120/80mmHg（右）——雙側(cè)血壓差＞10mmHg，提示右側(cè)肢體灌注不足。01疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時4分，夜間平臥時7分（患者描述“像有螞蟻啃骨頭”）；疼痛部位集中在右小腿中下段至足背，無放射痛。02肢體血運(yùn)：右下肢皮溫較左低2℃（手背觸摸對比），皮膚呈暗紅色（缺血后充血反應(yīng)），足背動脈未觸及，脛后動脈弱搏；趾甲增厚、皮膚脫屑（長期缺血導(dǎo)致營養(yǎng)障礙）。03糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)Wagner分級，目前為0級（皮膚完整但有缺血表現(xiàn)），但存在“皮溫低、感覺減退”等高危因素。04心理評估查房時，張老師握著我的手說：“護(hù)士，我是不是要截肢？”他眼神里的焦慮顯而易見。病程遷延、疼痛折磨、對手術(shù)的未知恐懼，讓他夜間睡眠差（每日僅3-4小時），家屬（老伴）也因長期照護(hù)出現(xiàn)疲憊情緒——這是典型的“患者-家屬雙焦慮”狀態(tài)。社會支持張老師是家庭的“主心骨”，女兒在外地工作，老伴退休后負(fù)責(zé)照顧他。經(jīng)濟(jì)條件中等，但對“支架手術(shù)費(fèi)用”有顧慮（反復(fù)詢問“醫(yī)保能報(bào)多少”）。評估結(jié)束時，我在護(hù)理記錄里寫：“患者不僅是‘右下肢缺血’的個體，更是被疼痛、焦慮、家庭責(zé)任壓著的‘人’。護(hù)理的第一步，是看見‘病’，更看見‘人’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們提煉出5個主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排列：急性疼痛（靜息痛）與下肢動脈閉塞導(dǎo)致組織缺血缺氧有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：NRS評分4-7分，夜間加重，需垂足緩解；患者主訴“疼痛影響睡眠和進(jìn)食”。依據(jù)：ABI0.4，足背動脈未觸及，皮溫低、皮膚暗紅；下肢動脈CTA示長段閉塞。2.組織灌注無效（外周組織）與動脈狹窄/閉塞導(dǎo)致血流減少有關(guān)焦慮與疼痛遷延、對手術(shù)效果及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“截肢風(fēng)險(xiǎn)”“手術(shù)成功率”，睡眠質(zhì)量差（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI12分，正?！?）。4.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）、支架內(nèi)再狹窄、糖尿病足潰瘍依據(jù)：長期臥床（疼痛限制活動）、高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）、糖尿病未良好控制（糖化血紅蛋白7.8%）。5.知識缺乏（特定）缺乏下肢動脈硬化閉塞癥的疾病認(rèn)知及自我管理知識依據(jù)：患者曾誤認(rèn)為“腿疼是腰椎病”，未規(guī)律監(jiān)測血糖，對“吸煙與血管病的關(guān)系”認(rèn)知不足。小吳同學(xué)舉手問：“為什么把‘急性疼痛’放在首位？”我回答：“疼痛不僅是癥狀，更是‘警報(bào)器’——持續(xù)的缺血性疼痛會加速組織壞死，還會引發(fā)應(yīng)激性血糖升高、心率加快，影響整體病情?？刂铺弁?，就是在‘爭取時間’?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)要具體、可衡量，措施要“接地氣”——既符合指南，又能讓患者配合。1.急性疼痛：3日內(nèi)NRS評分≤3分，夜間能平臥睡眠藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予凱時（前列腺素E1）改善微循環(huán)，疼痛加劇時短期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布），避免阿片類藥物（可能掩蓋病情變化）。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者白天取“頭低足高位”（床頭抬高15，床尾抬高30），利用重力增加下肢灌注；夜間可在雙腿下墊軟枕（避免腘窩受壓），若疼痛發(fā)作，協(xié)助坐起垂足10-15分鐘。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（患者偏好古典樂）、指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到面部逐組肌肉收縮-放松），分散注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施2.組織灌注無效：1周內(nèi)右下肢皮溫較前升高1-2℃，ABI≥0.5監(jiān)測指標(biāo)：每4小時觸摸雙側(cè)皮溫（用手背，敏感度高于手掌），每日測量ABI（固定時間、同一測量者），觀察皮膚顏色變化（從暗紅轉(zhuǎn)淡紅為改善）。促進(jìn)側(cè)支循環(huán)：指導(dǎo)“Buerger運(yùn)動”（平臥抬腿45維持2分鐘→垂足2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5-10次/組，3組/日），但疼痛急性期（NRS＞5分）暫停，避免加重缺血。避免血管收縮：病房溫度保持22-24℃，禁止熱敷（可能加重組織耗氧），指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)襪（避免過緊），忌用熱水泡腳（水溫≤37℃）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.焦慮：1周內(nèi)患者能復(fù)述手術(shù)大致流程，PSQI評分≤8分認(rèn)知干預(yù)：用血管模型向患者及家屬講解“動脈閉塞-缺血-疼痛”的病理過程，展示同類患者術(shù)后恢復(fù)的案例（照片+視頻，保護(hù)隱私），重點(diǎn)說明“支架手術(shù)是微創(chuàng)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”。情緒支持：每天晨間護(hù)理時留5分鐘“聊天時間”，聽患者講以前帶學(xué)生的趣事（他提到“帶學(xué)生做物理實(shí)驗(yàn)最開心”），建立信任；鼓勵女兒視頻通話，家屬參與護(hù)理（如協(xié)助按摩左下肢預(yù)防DVT）。睡眠干預(yù)：睡前30分鐘指導(dǎo)溫水泡腳（僅限左下肢！右下肢避免）、關(guān)閉病房強(qiáng)光，必要時遵醫(yī)囑短期使用唑吡坦（半衰期短，避免影響認(rèn)知）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.潛在并發(fā)癥：住院期間無DVT、支架內(nèi)再狹窄、足潰瘍發(fā)生DVT預(yù)防：術(shù)后24小時內(nèi)使用間歇充氣加壓裝置（IPC），指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動（背伸-跖屈，20次/組，5組/日），觀察雙下肢周徑（髕骨下10cm處，差值＞2cm警惕DVT）。支架內(nèi)再狹窄：強(qiáng)調(diào)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）的重要性，觀察有無“再次跛行”“疼痛復(fù)發(fā)”，術(shù)后1、3、6個月復(fù)查下肢動脈超聲。糖尿病足預(yù)防：每日檢查右足皮膚（重點(diǎn)看趾間、足弓），用中性肥皂清洗后擦干（避免潮濕），修剪趾甲時平剪（勿剪過短），選擇前掌寬松的軟底鞋。護(hù)理目標(biāo)與措施5.知識缺乏：出院前能復(fù)述“五要五不要”（血管病自我管理口訣）五要：要規(guī)律監(jiān)測血糖（空腹+餐后2小時）、要堅(jiān)持服藥（抗血小板+調(diào)脂）、要每日檢查足部、要戒煙（包括二手煙）、要定期復(fù)查（術(shù)后1個月門診）。五不要：不要赤足行走、不要長時間站立/靜坐（每1小時活動5分鐘）、不要自行用偏方泡腳、不要穿緊身褲/襪、不要忽視“小傷口”（哪怕是磨破點(diǎn)皮也要就診）。措施制定后，我?guī)е鴮W(xué)生去病房實(shí)地演練——教張老師做踝泵運(yùn)動時，他笑著說：“這像給腳做廣播體操！”看著他逐漸放松的表情，我知道，護(hù)理的溫度，就藏在這些“接地氣”的細(xì)節(jié)里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理疑難血管病的“疑難”，很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥的“不可預(yù)測性”。我們需像“哨兵”一樣，24小時警惕以下風(fēng)險(xiǎn)：下肢深靜脈血栓（DVT）觀察重點(diǎn)：術(shù)后患者因疼痛不敢活動，加上血管內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)，DVT風(fēng)險(xiǎn)高。需關(guān)注：①下肢腫脹（以大腿為主）；②皮膚溫度升高（與健側(cè)對比）；③Homans征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）；④D-二聚體動態(tài)變化（術(shù)后3天若持續(xù)＞2μg/mL需警惕）。護(hù)理：一旦懷疑DVT，立即抬高患肢（高于心臟20-30cm）、禁止按摩（防血栓脫落），通知醫(yī)生急查下肢靜脈超聲，確診后予低分子肝素抗凝。支架內(nèi)再狹窄/閉塞觀察重點(diǎn)：多發(fā)生在術(shù)后3-6個月，表現(xiàn)為“再次出現(xiàn)跛行”“疼痛復(fù)發(fā)”“ABI下降”。早期可能僅表現(xiàn)為“運(yùn)動耐力下降”（如以前能走500米，現(xiàn)在只能走200米）。護(hù)理：術(shù)后需反復(fù)強(qiáng)調(diào)“按時服藥”的重要性（尤其是雙聯(lián)抗血小板治療至少3個月），指導(dǎo)患者記錄“跛行日記”（記錄每日行走距離、疼痛出現(xiàn)的時間），門診復(fù)查時帶日記供醫(yī)生參考。糖尿病足潰瘍觀察重點(diǎn)：張老師雖無明顯潰瘍，但長期缺血+糖尿病神經(jīng)病變（感覺減退），易因“小損傷”（如鞋磨破、趾甲剪傷）發(fā)展為潰瘍。需關(guān)注：①足部有無發(fā)紅、水皰、皮膚破損；②患者對溫度/痛覺的敏感度（用棉簽輕刺足底，兩側(cè)對比）；③足部有無異常氣味（提示感染）。護(hù)理：每日用溫水（37℃）清洗足部，用軟毛巾輕擦（勿用力搓），趾間涂少量爽身粉（保持干燥）；選擇“魔術(shù)貼”鞋（避免系鞋帶過緊），外出時穿襪子（避免赤腳）。查房時，我指著張老師的右腳說：“你們看，他的大腳趾甲邊緣有點(diǎn)毛刺，這就是潛在風(fēng)險(xiǎn)——如果刮到襪子，可能就會破?！睂W(xué)生們圍過來仔細(xì)看，小李輕聲說：“原來護(hù)理真的要‘眼觀六路’?！?7健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“種一顆種子”——讓患者從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃庸芾怼?。我們分階段進(jìn)行：住院期（術(shù)前-術(shù)后）疾病認(rèn)知：用示意圖講解“動脈為什么會堵”（斑塊形成→管腔狹窄→血流減少），強(qiáng)調(diào)“糖尿病、吸煙”是“幫兇”（血糖高會損傷血管內(nèi)皮，吸煙會收縮血管）。術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)練習(xí)床上排便（術(shù)后需平臥6小時），講解“術(shù)區(qū)備皮”的必要性（減少感染風(fēng)險(xiǎn)），告知“術(shù)后穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6小時”“右下肢制動24小時”。術(shù)后配合：強(qiáng)調(diào)“足背動脈觸摸”的重要性（術(shù)后每小時摸1次，若從有到無，立即呼叫護(hù)士），指導(dǎo)“咳嗽時按壓穿刺點(diǎn)”（防出血）。2.出院期（術(shù)后1-3個月）用藥指導(dǎo)：制作“服藥卡”（標(biāo)注藥名、劑量、時間），重點(diǎn)提醒“阿司匹林空腹吃，氯吡格雷飯后吃，漏服不補(bǔ)服”；告知“出現(xiàn)黑便、牙齦出血”需立即停藥就診。住院期（術(shù)前-術(shù)后）生活方式：制定“飲食處方”（低鹽＜5g/日、低脂＜20g/日、優(yōu)質(zhì)蛋白如魚/蛋），推薦“每周5次，每次30分鐘”的低強(qiáng)度運(yùn)動（如散步、打太極拳），以“運(yùn)動后不感疼痛”為度。自我監(jiān)測：發(fā)放“血管健康日記”（含血糖、血壓、跛行距離、足部情況記錄欄），教會家屬用電子血壓計(jì)、血糖儀。出院前一天，張老師拉著我和學(xué)生們的手說：“以前總覺得‘老了腿疼正?！?，現(xiàn)在才知道，血管也需要‘保養(yǎng)’。等我好了，還要回學(xué)校給孩子們講‘愛護(hù)血管’的課！”那一刻，我知道，健康教育成功了——它不僅教會患者“怎么做”，更點(diǎn)燃了“好好活”的希望。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的夕陽把影子拉得很長。這次查房，我們從一個“腿疼”的故事開始，最終觸及了血管病護(hù)理的核心：它不僅是技術(shù)的疊加（測ABI、做Buerger運(yùn)動），更是對“人”的照護(hù)——關(guān)注疼痛背后的