一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生疑難血管炎查房課件01前言前言作為醫(yī)學(xué)生，我第一次接觸“血管炎”這個名詞時，總覺得它像一本晦澀的“密碼書”——臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，累及系統(tǒng)多如星斗，診斷與治療更需要抽絲剝繭的耐心。記得帶教老師曾說：“血管炎是‘偽裝大師’，它可能以皮疹、關(guān)節(jié)痛起病，卻悄悄啃噬著腎臟；也可能以頭痛、視力模糊示人，實則是腦血管在‘發(fā)炎抗議’?！倍裉煲懻摰倪@例疑難血管炎患者，正是這樣一位“偽裝者”，他的病程輾轉(zhuǎn)3個月，經(jīng)歷了皮膚科、風濕科、腎內(nèi)科的多科會診，最終才明確診斷。查房，對醫(yī)學(xué)生而言不僅是學(xué)習疾病知識的窗口，更是理解“整體護理”的關(guān)鍵。血管炎患者的護理絕不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是需要從皮膚到內(nèi)臟、從生理到心理的全面關(guān)注。這節(jié)課，我將以第一視角，結(jié)合親身參與的護理過程，和大家一起梳理這例患者的診療與護理全程，希望能為同學(xué)們打開“疑難血管炎護理”的一扇窗。02病例介紹病例介紹患者張先生，45歲，建筑工程師，2023年8月15日因“雙下肢紫癜樣皮疹伴疼痛1月余，加重伴乏力、低熱1周”收入我科。主訴與現(xiàn)病史張先生回憶，最初癥狀出現(xiàn)在7月初：“當時我以為是被蚊子咬了，雙腿小腿冒出幾個小紅點，沒兩天就變成紫色瘀斑，碰一下像針扎似的疼。”他自行涂抹了“止癢藥膏”，但皮疹逐漸蔓延至大腿，疼痛加劇，甚至影響行走。7月下旬，他出現(xiàn)低熱（37.5-38℃）、全身乏力，在當?shù)蒯t(yī)院皮膚科診斷為“過敏性紫癜”，予抗組胺藥治療，效果不佳。8月5日，他發(fā)現(xiàn)尿液顏色變深（呈茶色），伴泡沫增多，才意識到問題嚴重，轉(zhuǎn)診至我院。既往史與個人史既往體健，無高血壓、糖尿病史；否認藥物過敏史；吸煙10年（10支/日），偶爾飲酒；工作環(huán)境潮濕，夏季常接觸建筑材料粉塵。輔助檢查入院后完善檢查：實驗室：血常規(guī)示白細胞11.2×10?/L（↑），中性粒細胞78%（↑）；C反應(yīng)蛋白（CRP）56mg/L（↑），血沉（ESR）42mm/h（↑）；尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+++），紅細胞25/HP；腎功能：血肌酐132μmol/L（↑，基線值70μmol/L）；抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）：PR3-ANCA陽性（1:160）；影像學(xué)：雙下肢血管超聲示小腿肌間靜脈周圍炎性滲出；腎穿刺活檢：腎小球局灶節(jié)段性壞死，可見白細胞碎裂性血管炎改變；皮膚活檢：真皮淺層小血管壁纖維素樣壞死，周圍大量中性粒細胞浸潤，符合小血管炎表現(xiàn)。治療經(jīng)過結(jié)合臨床表現(xiàn)、抗體及病理結(jié)果，確診為“ANCA相關(guān)性血管炎（顯微鏡下多血管炎）”。予甲潑尼龍40mg/d（后逐漸減量）聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.6g/周免疫抑制治療，輔以護胃（泮托拉唑）、補鈣（骨化三醇）、抗凝（低分子肝素預(yù)防靜脈血栓）等支持治療。03護理評估護理評估接手張先生的護理時，我像捧著一份“拼圖”——每一個癥狀都是一塊碎片，需要仔細拼湊才能看清全貌。（一）身體評估（T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg）皮膚黏膜：雙下肢（以小腿伸側(cè)為主）可見散在紫紅色瘀斑，部分融合成片狀，邊界不清，壓之不褪色；左小腿外側(cè)有1處2cm×3cm潰瘍，表面有少量滲液，周圍皮膚紅腫；關(guān)節(jié)肌肉：雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），活動受限（屈膝僅90），腓腸肌觸痛明顯；泌尿系統(tǒng)：尿量約1200ml/d，尿色深黃，泡沫多；神經(jīng)系統(tǒng)：雙足背觸覺減退（襪套樣分布），病理征（-）；其他：口腔黏膜無潰瘍，心肺聽診未及異常，腹軟無壓痛。心理社會評估張先生入院時情緒低落，反復(fù)說：“我以為只是皮膚病，怎么突然腎也壞了？”他擔心疾病進展影響工作（家中有讀高中的女兒，經(jīng)濟壓力大），對激素治療的副作用（如“變胖”“骨質(zhì)疏松”）尤為焦慮。妻子全程陪護，但對疾病知識了解有限，常偷偷抹眼淚。實驗室及影像學(xué)動態(tài)評估入院后監(jiān)測指標：CRP從56mg/L（第1天）降至32mg/L（第7天），ESR從42mm/h降至28mm/h；血肌酐波動于120-140μmol/L；24小時尿蛋白定量從2.8g（入院）降至1.5g（治療2周后）。雙下肢血管超聲提示炎性滲出減少，但皮膚潰瘍愈合緩慢。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊討論后明確了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與血管炎癥導(dǎo)致皮膚、肌肉組織缺血及神經(jīng)受壓有關(guān)（依據(jù)：患者主訴雙下肢“針扎樣疼痛”，VAS評分6分；腓腸肌觸痛、關(guān)節(jié)壓痛陽性）；皮膚完整性受損：與血管炎引起的皮膚紫癜、潰瘍及炎性滲出有關(guān)（依據(jù)：雙下肢散在瘀斑、1處2cm×3cm潰瘍伴滲液）；潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、肺出血、周圍神經(jīng)病變（依據(jù)：尿蛋白陽性、血肌酐升高；ANCA相關(guān)性血管炎易累及腎臟、肺及周圍神經(jīng)）；焦慮：與疾病進展不確定性、經(jīng)濟壓力及對治療副作用的擔憂有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能治好嗎？”“激素會讓我變胖嗎？”；睡眠質(zhì)量差，夜間易醒）；知識缺乏（特定）：缺乏血管炎疾病知識、用藥及自我監(jiān)測的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬對“ANCA”“免疫抑制劑”等概念不了解，未掌握觀察尿色、尿量的方法）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定需要“可量化、可追蹤”。我們與張先生及家屬共同討論，確定了2周內(nèi)的短期目標（如疼痛評分≤3分、潰瘍無感染、焦慮情緒緩解）和1個月的長期目標（如尿蛋白定量＜1g/d、掌握自我監(jiān)測方法）。急性疼痛管理目標：3日內(nèi)疼痛VAS評分≤3分，1周內(nèi)疼痛不影響日?；顒?。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60mgtid（餐后），觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（患者反饋1小時后疼痛“從針扎變成隱痛”）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取平臥位，雙下肢抬高15-20（促進靜脈回流，減輕腫脹）；使用軟枕墊于腘窩，避免膝關(guān)節(jié)長時間受壓；每日2次溫水泡腳（水溫38-40℃），配合輕柔按摩（避開潰瘍部位）；疼痛動態(tài)評估：每4小時用VAS評分記錄疼痛變化，發(fā)現(xiàn)評分＞4分時及時報告醫(yī)生。皮膚完整性維護目標：2周內(nèi)潰瘍滲液減少，無感染跡象；1個月內(nèi)潰瘍愈合≥50%。措施：創(chuàng)面護理：潰瘍處予生理鹽水清洗后，覆蓋銀離子抗菌敷料（抑制細菌定植），外層用無菌紗布固定，每日換藥1次（滲液多時增加至2次）；瘀斑處避免摩擦（穿寬松棉質(zhì)褲，禁用熱水袋），涂抹多磺酸粘多糖乳膏（改善局部循環(huán)）；感染預(yù)防：監(jiān)測體溫及潰瘍周圍皮膚炎癥指標（如紅腫范圍、觸痛），定期取潰瘍滲液做細菌培養(yǎng)（入院第3天培養(yǎng)結(jié)果：無致病菌生長）；營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（如魚、蛋、乳清蛋白粉），補充維生素C（獼猴桃、橙子）促進膠原合成。潛在并發(fā)癥預(yù)防目標：住院期間不發(fā)生急性腎損傷加重、肺出血及嚴重神經(jīng)病變。措施：腎臟監(jiān)測：每日記錄24小時尿量（早8點至次早8點），觀察尿色（如出現(xiàn)洗肉水樣尿及時報告）；每周復(fù)查血肌酐、尿素氮，限制鈉鹽攝入（＜3g/d），避免高鉀食物（如香蕉、菠菜）；肺部監(jiān)測：每日聽診雙肺呼吸音（重點關(guān)注有無濕啰音），觀察有無咳嗽、咯血（張先生曾訴“晨起干咳”，查胸部CT未見明顯滲出）；神經(jīng)監(jiān)測：每周評估雙下肢感覺（用棉簽輕觸足背、小腿）及肌力（囑抬腿對抗阻力），發(fā)現(xiàn)進行性減退時報告醫(yī)生（本組患者住院期間感覺減退未加重）。焦慮干預(yù)目標：1周內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分從58分（中度焦慮）降至45分以下（輕度）。措施：認知行為干預(yù)：用“畫流程圖”的方式向患者解釋血管炎的發(fā)病機制（“您的免疫細胞‘分不清敵我’，攻擊了血管壁，導(dǎo)致皮疹、腎損傷”），用成功病例（本科室1例類似患者治療3個月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰）增強信心；家庭支持：單獨與家屬溝通，指導(dǎo)其“多傾聽、少說教”（如妻子可輕撫患者手背說“我陪你慢慢來”）；安排每日30分鐘家屬陪護時間（避免探陪人員過多增加心理負擔）；放松訓(xùn)練：每日午休前指導(dǎo)正念呼吸（“閉上眼睛，專注感受呼吸時腹部的起伏”），播放輕音樂（患者偏好古箏曲《漁舟唱晚》）。知識強化目標：出院前能復(fù)述“激素需規(guī)律服用”“出現(xiàn)哪些癥狀要立即就診”等關(guān)鍵知識點。措施：個性化宣教：用大字版《血管炎患者手冊》（標注重點：“激素不能自行加減”“避免感染”“監(jiān)測尿色”），結(jié)合圖片講解皮膚潰瘍的自我觀察方法（“如果潰瘍周圍發(fā)紅、滲液變膿，要盡快來醫(yī)院”）；情景模擬：讓患者演示“如何留取24小時尿量”（準備量杯、標簽紙，指導(dǎo)從早8點排空膀胱后開始留尿，至次早8點最后一次尿倒入量杯）；家屬同步教育：教會妻子“觀察患者情緒變化”（如“他要是連續(xù)兩天吃不下飯，可能是焦慮加重了”），共同監(jiān)督用藥。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血管炎的“狡猾”不僅在于起病隱匿，更在于并發(fā)癥可能“突然襲擊”。在張先生的護理中，我們重點警惕了以下3類并發(fā)癥：急性腎損傷加重典型表現(xiàn)為尿量驟減（＜400ml/d）、血肌酐＞265μmol/L、血鉀＞5.5mmol/L。護理時除了每日監(jiān)測尿量，還需關(guān)注患者有無水腫加重（如眼瞼、腳踝）、惡心嘔吐（高毒素血癥表現(xiàn)）。張先生住院第5天出現(xiàn)尿量900ml/d（較前減少），查血鉀5.1mmol/L（臨界值），立即限制高鉀飲食，予呋塞米20mgiv，3小時后尿量恢復(fù)至1200ml/d。肺出血這是ANCA相關(guān)性血管炎的“致命并發(fā)癥”，早期可能僅表現(xiàn)為干咳、活動后氣促，進展迅速可出現(xiàn)咯血、呼吸困難。我們每日詢問患者“有沒有覺得胸口發(fā)悶？”“咳嗽時有沒有血絲？”，并為其氧飽和度監(jiān)測（維持在95%以上）。幸運的是，張先生未出現(xiàn)肺受累表現(xiàn)。周圍神經(jīng)病變進展血管炎侵犯神經(jīng)滋養(yǎng)血管時，會導(dǎo)致“手套-襪套樣”感覺減退、運動障礙。我們每周用音叉測試患者雙足的震動覺（正常能感知，異常則無感覺），并觀察步態(tài)（張先生住院后期已能扶拐行走，步態(tài)較入院時穩(wěn)）。07健康教育健康教育出院前1天，張先生坐在床沿整理衣物，突然抬頭問我：“小周，我回家后要是皮疹又冒出來，是不是得馬上進來？”這讓我意識到，健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是要讓患者真正“記住、會做”。疾病知識用通俗語解釋：“你的血管像被‘小蟲子’咬了，需要激素和免疫抑制劑‘殺蟲’，但‘蟲子’和‘藥’都可能‘誤傷’身體，所以要定期復(fù)查?！庇盟幹笇?dǎo)重點強調(diào)：激素（甲潑尼龍）需“按時、按量服用，不能自行停藥”（漏服1次需及時補服，超過12小時則跳過，不可加倍）；環(huán)磷酰胺可能引起脫發(fā)、惡心（可飯后服用，備生姜片含服緩解），需每2周查血常規(guī)（白細胞＜3×10?/L時停藥）；鈣片（骨化三醇）需晨起空腹服用，多曬太陽（上午10點前、下午4點后，每次15分鐘）。自我監(jiān)測每周：稱體重（晨起空腹，穿相同衣物）、觀察皮膚（用鏡子檢查下肢，標記新出皮疹的位置）；異常信號：“立即就診”清單（如尿量＜800ml/d、咯血、雙下肢無力加重）。每日：尿量（用固定量杯）、尿色（拍照對比，正常為淡黃色）、體溫（晨起、午后各測1次）；發(fā)放“血管炎自我監(jiān)測本”，指導(dǎo)記錄：生活方式飲食：低鹽（＜3g/d）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（如雞蛋1個/日、魚肉100g/日），避免臘肉、腌菜；01活動：2個月內(nèi)避免劇烈運動（可散步30分鐘/日），戴手套做家務(wù)（避免手部受壓）；02防護：夏季穿長袖衣褲（防蚊蟲叮咬，減少皮膚損傷），戴口罩（防粉塵刺激）。0308總結(jié)總結(jié)從第一次見張先生時他皺著眉頭說“疼得睡不著”，到出院當天他笑著說“潰瘍好多了，尿量也正常”，這段護理經(jīng)歷像一本厚重的教科書，翻每一頁都有新的感悟。血管炎的護理，核心是“整體觀”——既要盯著皮膚潰瘍的愈合，也要守著腎臟