第四腦室室管膜瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，男性，12歲，學(xué)生，因“間斷頭痛伴嘔吐3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呦导抑歇氉樱改妇鶠槠胀殕T，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好。入院時神志清楚，精神萎靡，自述頭痛劇烈時無法正常進食及睡眠。（二）主訴間斷性前額及枕部脹痛3個月，呈進行性加重，近1周出現(xiàn)嘔吐，多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，每日發(fā)作2-3次。（三）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)前額及枕部脹痛，呈持續(xù)性，休息后可稍緩解，無嘔吐、視物模糊等癥狀，未予重視。2個月前頭痛頻率增加，每周發(fā)作2-3次，伴頭暈，自行服用“布洛芬”后癥狀可暫時緩解。1個月前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，易向左側(cè)傾倒，家長帶其至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示“第四腦室占位性病變，伴梗阻性腦積水”，建議轉(zhuǎn)x醫(yī)院進一步診治。近1周患者頭痛劇烈，呈炸裂樣，伴噴射性嘔吐，無法進食，精神差，嗜睡，遂來我院就診，門診以“第四腦室占位性病變：室管膜瘤？梗阻性腦積水”收入神經(jīng)外科。（四）既往史既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（五）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg，身高150-，體重42kg。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語流利，定向力、記憶力正常。粗測視力正常，視野無缺損。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。四肢肌力：左上肢肌力4級，右上肢肌力5級，左下肢肌力4級，右下肢肌力5級；肌張力正常。雙側(cè)腱反射對稱存在，病理征未引出。Romberg征陽性，指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準。（六）輔助檢查1.頭顱CT（2025年3月5日，外院）：第四腦室內(nèi)可見大小約3.5-×2.8-×2.5-的等密度占位性病變，邊界尚清，內(nèi)可見點狀鈣化，第四腦室受壓變形，梗阻性腦積水，側(cè)腦室及第三腦室明顯擴張，腦溝腦回變淺。2.頭顱MRI（2025年3月8日，我院）：第四腦室內(nèi)見類圓形異常信號灶，T1WI呈等低信號，T2WI及FLAIR呈等高信號，DWI呈等信號，增強掃描明顯均勻強化，大小約3.6-×2.9-×2.6-，病灶與第四腦室壁廣基相連，第四腦室明顯狹窄，上方腦室系統(tǒng)擴張，側(cè)腦室旁可見片狀長T2信號影，考慮間質(zhì)性腦水腫。腦干受壓輕度移位，小腦扁桃體未見明顯下疝。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB2.5g/L，均正常。（七）?？圃u估患者存在顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐），行走不穩(wěn)，Romberg征陽性，提示小腦功能受損。GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分）。顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓波動在18-25mmHg（正常范圍7-20mmHg）。（八）護理評估1.生理評估：患者頭痛劇烈，呈持續(xù)性，VAS疼痛評分8分；噴射性嘔吐，每日2-3次，導(dǎo)致進食困難；行走不穩(wěn)，存在跌倒風(fēng)險；精神差，嗜睡，休息不足。2.心理評估：患者為青少年，對疾病認知不足，因頭痛、嘔吐及行走困難感到恐懼、焦慮，擔(dān)心影響學(xué)習(xí)和生活；家長因孩子病情嚴重，表現(xiàn)出極度擔(dān)憂和緊張，對手術(shù)效果及預(yù)后存在顧慮。3.社會評估：患者家庭經(jīng)濟狀況良好，父母能提供較好的醫(yī)療費用支持；學(xué)校老師和同學(xué)對其關(guān)心較多，患者有一定的社會支持系統(tǒng)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與顱內(nèi)壓增高及腫瘤壓迫有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險：與噴射性嘔吐導(dǎo)致液體丟失過多有關(guān)。3.有跌倒的風(fēng)險：與小腦功能受損導(dǎo)致行走不穩(wěn)有關(guān)。4.焦慮：與疾病認知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對第四腦室室管膜瘤的疾病知識、治療方法及術(shù)后護理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦水腫、感染、應(yīng)激性潰瘍等。（二）護理目標1.患者頭痛癥狀得到緩解，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者嘔吐次數(shù)減少，體液平衡維持在正常范圍，無脫水征象?；颊咦≡浩陂g無跌倒等意外事件發(fā)生。4.患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握第四腦室室管膜瘤的相關(guān)疾病知識、治療方法及術(shù)后護理要點。6.患者未發(fā)生顱內(nèi)出血、腦水腫、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施針對上述護理診斷和目標，制定相應(yīng)的護理措施，包括病情觀察、體位護理、飲食護理、用藥護理、癥狀護理、安全護理、心理護理、健康教育及并發(fā)癥預(yù)防等方面。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.病情觀察：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，每2小時監(jiān)測一次。重點觀察頭痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，嘔吐的次數(shù)、量及性質(zhì)。若患者出現(xiàn)意識模糊、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢等顱內(nèi)壓增高危象表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。入院當(dāng)日16：00，患者突發(fā)頭痛加劇，VAS評分10分，伴噴射性嘔吐1次，量約200ml，測血壓130/85mmHg，脈搏75次/分，呼吸16次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。立即遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，同時抬高床頭30°，保持呼吸道通暢。30分鐘后患者頭痛稍緩解，VAS評分降至6分，未再出現(xiàn)嘔吐。2.體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適臥位，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免患者頸部過屈、過伸或頭部劇烈轉(zhuǎn)動，防止顱內(nèi)壓進一步升高?；颊吲P床休息時，在床兩側(cè)加裝床檔，防止墜床。3.飲食護理：患者因噴射性嘔吐進食困難，給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、果汁等，少量多餐。避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，防止加重嘔吐。記錄患者進食量和嘔吐量，評估患者營養(yǎng)狀況。若患者嘔吐頻繁，無法進食，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分和電解質(zhì)，維持體液平衡。入院后前3天，患者每日靜脈補液量約1500-1800ml，復(fù)查電解質(zhì)顯示血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，均在正常范圍。4.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物、止吐藥物等。使用20%甘露醇時，要確保藥液在30分鐘內(nèi)快速滴注完畢，注意觀察患者有無電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不良反應(yīng)。使用止吐藥（如昂丹司瓊）后，觀察患者嘔吐癥狀是否緩解，有無頭暈、嗜睡等副作用。告知患者及家屬藥物的作用、用法、劑量及注意事項，確保患者按時按量服藥。5.安全護理：患者行走不穩(wěn)，存在跌倒風(fēng)險，囑患者臥床休息時避免自行下床活動，如需下床，必須有家屬或護理人員陪同。病房內(nèi)保持地面干燥、整潔，無障礙物，光線充足。將患者常用物品（如水杯、呼叫器）放在患者伸手可及的地方，方便患者取用。向患者及家屬講解跌倒的風(fēng)險因素和預(yù)防措施，提高其安全意識。6.心理護理：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴求，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹第四腦室室管膜瘤的疾病知識、治療方法及成功案例，減輕其對疾病的恐懼和對手術(shù)的顧慮。鼓勵患者表達自己的感受，對患者的積極行為給予肯定和表揚，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持。通過心理干預(yù)，患者及家屬焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護理。7.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、生化檢查等。術(shù)前1天給予患者備皮（剃頭）、清潔皮膚，更換手術(shù)衣。術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（如苯巴比妥鈉、阿托品）。向患者及家屬講解術(shù)前注意事項，如術(shù)前禁食禁飲的目的、術(shù)前用藥的作用等，確?；颊呒凹覍倭私獠⑴浜稀＃ǘ┬g(shù)后護理干預(yù)患者于2025年3月15日在全麻下行“第四腦室室管膜瘤切除術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入術(shù)”，手術(shù)歷時4小時，術(shù)中出血約300ml，輸入紅細胞懸液2單位，血漿200ml。術(shù)后返回神經(jīng)外科ICU，神志不清，GCS評分8分（睜眼2分，語言1分，運動5分），帶氣管插管，呼吸機輔助通氣，顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓20mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。術(shù)后護理措施如下：1.病情觀察：嚴密監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓變化，每15-30分鐘監(jiān)測一次。意識狀態(tài)是判斷病情變化的重要指標，通過呼喚患者姓名、疼痛刺激等方式評估意識水平。瞳孔變化能反映顱內(nèi)病變的部位和程度，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失，提示可能發(fā)生腦疝，需立即報告醫(yī)生搶救。生命體征監(jiān)測重點關(guān)注血壓、脈搏、呼吸變化，警惕顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的庫欣反應(yīng)。顱內(nèi)壓持續(xù)高于20mmHg時，及時遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓治療。術(shù)后6小時，患者意識逐漸清醒，GCS評分12分（睜眼4分，語言3分，運動5分），顱內(nèi)壓降至15mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min。2.呼吸道護理：保持呼吸道通暢，及時清除患者口鼻分泌物及嘔吐物。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，促進痰液排出。給予霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。監(jiān)測患者血氧飽和度，維持在95%以上。術(shù)后第1天，患者痰液較多，協(xié)助其翻身拍背后咳出約10ml黃色黏痰，血氧飽和度維持在96%-98%。3.體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后抬高床頭30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免患者頭部劇烈轉(zhuǎn)動，更換體位時動作輕柔，防止顱內(nèi)壓波動。4.傷口及引流管護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。妥善固定顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭及引流管，防止扭曲、受壓、脫落。記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液出現(xiàn)異常（如顏色鮮紅、量突然增多或減少），及時報告醫(yī)生。術(shù)后第2天，切口敷料干燥，無滲血滲液，顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭及引流管固定良好，引流液呈淡紅色，量約50ml。5.飲食護理：術(shù)后禁食禁飲，待患者腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，再過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合和身體恢復(fù)。少食多餐，避免進食過快、過多，防止嘔吐。術(shù)后第3天，患者肛門排氣，開始給予流質(zhì)飲食，無嘔吐不適，逐漸增加進食量。6.用藥護理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物（如甘露醇、呋塞米）、抗生素（如頭孢曲松鈉）、止血藥物（如氨甲環(huán)酸）、營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺）等。嚴格控制藥物的輸注速度和劑量，觀察藥物的不良反應(yīng)。使用甘露醇時，注意監(jiān)測患者腎功能和電解質(zhì)情況；使用抗生素時，觀察患者有無皮疹、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。術(shù)后第5天，復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)均正常，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。7.并發(fā)癥預(yù)防與護理：（1）顱內(nèi)出血：術(shù)后密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)意識障礙加重、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、血壓升高、脈搏減慢等癥狀，提示可能發(fā)生顱內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生，行頭顱CT檢查明確診斷，并做好手術(shù)止血準備。（2）腦水腫：術(shù)后3-5天為腦水腫高峰期，密切監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，遵醫(yī)囑按時給予脫水降顱壓藥物，抬高床頭30°，保證患者充足的液體入量，避免脫水過度。觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識改變等腦水腫表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)并處理。（3）感染：包括顱內(nèi)感染、肺部感染、切口感染等。保持手術(shù)切口清潔干燥，嚴格執(zhí)行無菌操作；加強呼吸道護理，預(yù)防肺部感染；監(jiān)測患者體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時查找原因，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。術(shù)后患者體溫波動在36.5-37.5℃，無感染征象。（4）應(yīng)激性潰瘍：觀察患者有無嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑（如奧美拉唑）。術(shù)后患者未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍表現(xiàn)。8.康復(fù)護理：術(shù)后病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練。從床上活動開始，如翻身、四肢屈伸運動，逐漸過渡到坐起、站立、行走。訓(xùn)練過程中，注意保護患者，防止跌倒。鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)肢體功能。術(shù)后第7天，患者可在家人陪同下坐起，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4+級，右側(cè)肢體肌力5級。9.心理護理：術(shù)后患者可能因傷口疼痛、身體不適及對預(yù)后的擔(dān)憂而出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒。護理人員應(yīng)多關(guān)心、安慰患者，向其解釋術(shù)后恢復(fù)過程，告知其各項指標的好轉(zhuǎn)情況，增強其恢復(fù)信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者保持積極樂觀的心態(tài)。（三）出院護理干預(yù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年4月5日出院。出院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，頭痛、嘔吐癥狀消失，左側(cè)肢體肌力5-級，右側(cè)肢體肌力5級，能獨立行走。出院護理干預(yù)如下：1.健康教育：向患者及家屬詳細講解出院后的注意事項，包括休息、飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)查等。（1）休息：保證充足的睡眠，避免過度勞累，規(guī)律作息。（2）飲食：給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（3）用藥：遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者藥物的作用、用法、劑量及注意事項。（4）康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加活動量和活動時間，避免劇烈運動。（5）復(fù)查：出院后1個月、3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復(fù)查頭顱MRI，觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體無力、意識改變等癥狀，及時就診。2.心理支持：鼓勵患者回歸學(xué)校和社會，指導(dǎo)其正確面對疾病，保持積極樂觀的心態(tài)。告知患者及家屬，術(shù)后定期復(fù)查和良好的生活習(xí)慣對疾病的預(yù)后至關(guān)重要，增強其長期治療的信心。3.隨訪：建立患者隨訪當(dāng)案，定期通過電hua或微xin等方式隨訪患者，了解其恢復(fù)情況，解答患者及家屬的疑問，給予必要的護理指導(dǎo)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前病情觀察細致：密切監(jiān)測患者顱內(nèi)壓變化及頭痛、嘔吐癥狀，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象，并迅速采取有效的搶救措施，避免了病情進一步惡化。例如，入院當(dāng)日患者突發(fā)頭痛加劇伴噴射性嘔吐，護理人員立即給予甘露醇快速靜滴、抬高床頭等處理，使患者癥狀得到及時緩解。2.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防到位：針對術(shù)后可能發(fā)生的顱內(nèi)出血、腦水腫、感染等并發(fā)癥，制定了詳細的預(yù)防和護理措施，并嚴格執(zhí)行。通過嚴密的病情觀察、有效的呼吸道護理、嚴格的無菌操作等，患者術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，促進了患者的順利恢復(fù)。3.心理護理貫穿全程：從患者入院到出院，護理人員始終關(guān)注患者及家屬的心理狀態(tài)，通過溝通交流、健康教育、情感支持等方式，緩解了其焦慮、恐懼情緒，使患者及家屬能積極配合治療和護理，為患者的康復(fù)創(chuàng)造了良好的心理條件。4.康復(fù)護理早期介入：術(shù)后病情穩(wěn)定后，及時指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，從床上活動逐漸過渡到行走，促進了患者肢體功能的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。