多發(fā)性骨髓瘤骨痛的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者張某，女性，62歲，農(nóng)民，因“腰背部疼痛3月余，加重伴活動受限1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。育有1子1女，均體健，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，呈酸脹感，休息后可稍緩解，活動后加重，夜間疼痛較白天明顯，VAS疼痛評分約4分。自行在外院就診，行腰椎X線檢查提示“腰椎退行性改變”，給予“布洛芬緩釋膠囊”口服對癥治療，疼痛可暫時緩解。1周前患者腰背部疼痛突然加重，呈刺痛樣，難以忍受，VAS疼痛評分升至8分，翻身、坐起及行走困難，伴有下肢麻木感，無大小便失禁。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“腰背部疼痛原因待查”收入我科。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg，身高158-，體重52kg，體重x20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫臥床體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎3-5椎體棘突及椎旁肌肉壓痛、叩擊痛明顯，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性（左側(cè)40°，右側(cè)35°），雙側(cè)下肢肌力4級，肌張力正常，膝腱反射、跟腱反射存在，巴賓斯基征陰性。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：血清總蛋白85g/L，白蛋白32g/L，球蛋白53g/L，白球比例0.6；血清肌酐110μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；血鈣2.85mmol/L，血磷1.2mmol/L；乳酸脫氫酶280U/L；β?-微球蛋白3.8mg/L。3.骨髓穿刺檢查：骨髓增生明顯活躍，漿細(xì)胞比例35%，其中異常漿細(xì)胞占28%，該類細(xì)胞大小不一，形態(tài)不規(guī)則，胞漿豐富，呈深藍(lán)色，核仁1-2個，核染色質(zhì)粗糙。4.血清蛋白電泳：可見M蛋白帶，為IgG型，定量3.2g/dL。5.尿本周蛋白：陽性（+）。6.影像學(xué)檢查：腰椎MRI提示腰椎3-5椎體骨質(zhì)破壞，伴椎體壓縮性骨折，椎旁軟組織腫脹；全身骨掃描提示全身多處骨骼（顱骨、肋骨、胸椎、腰椎、骨盆、gu骨上段）可見異常放射性濃聚區(qū)。7.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）護(hù)理評估1.疼痛評估：患者腰背部疼痛劇烈，VAS評分8分，疼痛性質(zhì)為刺痛，夜間加重，影響睡眠，翻身、活動時疼痛加劇，存在疼痛相關(guān)的焦慮情緒。2.軀體活動能力評估：患者被迫臥床，翻身、坐起、行走困難，日常生活活動能力評分（Barthelx）30分，屬于重度依賴。3.營養(yǎng)狀況評估：患者食欲下降，白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險。4.感染風(fēng)險評估：患者免疫力相對較低，存在感染風(fēng)險。5.心理狀態(tài)評估：患者因疼痛劇烈、活動受限及對疾病的擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，抑郁自評x（SDS）評分55分，焦慮自評x（SAS）評分60分，提示中度焦慮、輕度抑郁。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致骨骼破壞、椎體壓縮性骨折有關(guān)。2.軀體活動障礙：與疼痛、骨骼破壞導(dǎo)致活動受限有關(guān)。3.有感染的危險：與機(jī)體免疫力下降有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)。5.焦慮：與疼痛劇烈、疾病預(yù)后不確定有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者軀體活動能力逐漸提高，能夠在床上自主翻身，逐漸坐起、床邊站立，Barthelx評分提高至60分以上。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)穩(wěn)定。4.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。5.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能夠積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適體位、放松療法、音樂療法等；密切監(jiān)測疼痛變化情況。2.軀體活動指導(dǎo)：協(xié)助患者保持舒適體位，定時翻身；指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉，如四肢關(guān)節(jié)活動；根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐步協(xié)助患者坐起、站立、行走。3.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道護(hù)理；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)。4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計(jì)劃；指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑補(bǔ)充。5.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的主訴；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識和治療護(hù)理方案；給予患者心理支持和安慰，鼓勵患者積極面對疾病。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理入院當(dāng)日，患者VAS疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估患者疼痛情況，VAS評分降至6分；1小時后再次評估，VAS評分降至5分。夜間患者仍感疼痛明顯，影響睡眠，于凌晨2點(diǎn)遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后VAS評分降至3分，患者可入睡。次日，醫(yī)生根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，改為鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時一次。護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解藥物的用法、劑量、作用時間及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等，并告知患者不可自行增減藥物劑量。用藥后密切觀察患者反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕微惡心，給予維生素B6片10mg口服后癥狀緩解。每日定時評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛藥物的療效和不良反應(yīng)。同時，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助緩解疼痛。協(xié)助患者取舒適的臥位，如仰臥位時在腰部墊軟枕，側(cè)臥位時在兩膝之間夾軟枕，以減輕腰部壓力。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。為患者播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛帶來的焦慮情緒。經(jīng)過3天的護(hù)理干預(yù)，患者VAS疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚可連續(xù)睡眠6-7小時。（二）軀體活動護(hù)理入院初期，患者因疼痛劇烈被迫臥床，護(hù)理人員每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時采用軸線翻身法，避免腰部扭曲，防止加重骨骼損傷。翻身前向患者解釋翻身的目的和方法，取得患者配合，翻身過程中動作輕柔緩慢，避免引起疼痛。在患者疼痛得到有效控制后，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉。首先指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的主動和被動活動，如握拳、伸指、屈伸肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，每個動作重復(fù)10-15次，每日3次。逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，先從30°開始，逐漸增加至60°，每次每側(cè)下肢抬高10次，每日2次。入院第5天，患者VAS疼痛評分穩(wěn)定在2分，協(xié)助患者坐起，先在床頭搖高30°，觀察患者無不適后，逐漸搖高至60°、90°，每次坐起時間從5分鐘逐漸增加至30分鐘，每日2-3次。坐起時在患者背后墊軟枕，給予支撐，防止患者疲勞。入院第7天，協(xié)助患者床邊站立，首先讓患者在床邊坐5-10分鐘，然后由護(hù)理人員攙扶患者站立，站立時間從1-2分鐘逐漸增加至10分鐘，每日2次。站立過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、疼痛加重等情況，如有不適立即協(xié)助患者坐下休息。入院第10天，患者能夠在護(hù)理人員攙扶下緩慢行走10-15米，Barthelx評分升至55分。護(hù)理人員繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，逐漸增加行走距離和時間，同時指導(dǎo)患者使用助行器輔助行走，提高活動的安全性。（三）感染預(yù)防護(hù)理保持病室環(huán)境清潔整潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜、地面等，保持病室空氣新鮮。嚴(yán)格限制探視人員，避免過多人員探視導(dǎo)致交叉感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日為患者擦浴，保持皮膚清潔干燥，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，每2小時翻身時按摩*局部皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。患者因臥床，大小便需在床上進(jìn)行，給予患者使用一次性護(hù)理墊，及時更換污染的護(hù)理墊和衣物，保持會陰部清潔。做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后用溫開水漱口，必要時使用口腔護(hù)理液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察患者口腔黏膜情況，有無潰瘍、出血等。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，如體溫超過37.5℃，及時告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，排查感染原因?；颊咦≡浩陂g體溫一直維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)等感染指標(biāo)穩(wěn)定，未發(fā)生感染。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理入院后評估患者營養(yǎng)狀況，患者白蛋白32g/L，食欲下降，每日進(jìn)食量較少。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室安靜、整潔，避免在患者進(jìn)食時進(jìn)行護(hù)理操作。鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，以增加進(jìn)食量。對于患者不愛吃的食物，耐心開導(dǎo)患者，講解食物的營養(yǎng)價值，鼓勵患者盡量進(jìn)食。密切觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量和種類，每周測量體重1次。入院第7天，患者白蛋白升至33g/L，體重52.5kg，較入院時增加0.5kg。入院第14天，患者白蛋白升至35.5g/L，體重53kg，營養(yǎng)狀況明顯改善。因患者血鈣偏高，指導(dǎo)患者限制高鈣食物的攝入，如牛奶、豆制品、蝦皮等，同時鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以促進(jìn)鈣的排泄。定期監(jiān)測血鈣水平，入院第10天復(fù)查血鈣2.6mmol/L，較入院時有所下降。（五）心理護(hù)理患者入院初期因疼痛劇烈、活動受限及對疾病的不了解，出現(xiàn)明顯的焦慮、煩躁情緒。護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予患者充分的理解和同情。向患者及家屬詳細(xì)講解多發(fā)性骨髓瘤的疾病知識、治療方案、預(yù)后情況及骨痛的護(hù)理措施，讓患者對疾病有更全面的認(rèn)識，減輕對疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，及時給予心理支持和安慰。邀請同病房病情恢復(fù)較好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療的信心。指導(dǎo)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)的變化，根據(jù)患者的心理需求調(diào)整護(hù)理措施。入院第5天，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至55分。入院第10天，患者能夠積極配合治療和護(hù)理，主動與護(hù)理人員交流，SAS評分降至45分，抑郁情緒也明顯改善，SDS評分降至50分以下。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛。同時，密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，及時給予對癥處理，提高了患者用藥的安全性和耐受性。2.軀體活動護(hù)理方面：遵循循序漸進(jìn)的原則，在患者疼痛得到控制后，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，從床上活動到坐起、站立、行走，促進(jìn)了患者軀體活動能力的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。3.感染預(yù)防護(hù)理方面：嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)感染預(yù)防措施，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道護(hù)理，密切監(jiān)測感染指標(biāo)，患者住院期間未發(fā)生感染，保障了患者的治療安全。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理的深度不夠：雖然患者的焦慮、抑郁情緒得到了緩解，但在與患者溝通交流時，對患者內(nèi)心深處的情感需求關(guān)注還不夠全面，未能及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理問題。2.患者及家屬的健康宣教不夠系統(tǒng)：在疾病知識、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉等方面的健康宣教多為零散進(jìn)行，缺乏系統(tǒng)性和計(jì)劃性，導(dǎo)致患者及家屬對相關(guān)知識的掌握不夠牢固。3.對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠全面：雖然監(jiān)測了患者的白蛋白和體重，但對患者的飲食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)攝入的具體情況評估不夠細(xì)致，未能根據(jù)患者的個體差異及時調(diào)整飲食計(jì)劃。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心理護(hù)理培訓(xùn)：組織護(hù)士參加心理護(hù)理知識培訓(xùn)，提高護(hù)士的心理溝通技巧和對患者心理狀態(tài)的評估能力。在護(hù)理過程中，更加關(guān)注患者的情感需求，定期采用心理評估x對患者進(jìn)行評估，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的心理問題。2.制定系統(tǒng)化的健康宣教計(jì)劃：根據(jù)患者的疾病階段和護(hù)理需求，制定詳細(xì)的健康宣教