毒蛇咬傷肢體固定個案護(hù)理報告一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，48歲，農(nóng)民，籍貫河南省周口市，于2024年7月15日16:30因“右小腿被毒蛇咬傷2小時”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，長期從事田間勞作，近期無外出旅居史。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日14:20在自家玉米地（作物高度約1.2m，田間雜草茂密）勞作時，右小腿內(nèi)側(cè)突然被不明蛇類咬傷，咬傷瞬間感局部刺痛，隨即發(fā)現(xiàn)蛇體（描述為“體長約1m，背部有菱形斑紋，頭部呈三角形”，經(jīng)醫(yī)生判斷為五步蛇）逃離。咬傷后患者自行用布條捆扎右小腿近心端（捆扎位置距傷口約8cm，松緊度過緊，持續(xù)約1小時），并由家屬駕車送至我院，途中患者逐漸出現(xiàn)右小腿腫脹、疼痛加劇，伴輕微頭暈，無惡心嘔吐、呼吸困難、意識障礙等癥狀。（三）入院評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（空氣環(huán)境下），神志清楚，精神稍差，問答切題。局部癥狀評估：右小腿內(nèi)側(cè)距內(nèi)踝約8cm處可見2處清晰牙痕（牙痕間距約0.8cm），傷口有少量暗紅色滲血，周圍5cm范圍內(nèi)皮膚青紫，腫脹范圍上至膝關(guān)節(jié)下方3cm，下至足背，腫脹部位皮膚張力高，觸痛明顯，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛得分為6分。右足背動脈搏動可觸及但強度減弱，右足皮膚溫度較左足低2℃（右足32℃，左足34℃），右足趾活動尚可，但患者主訴足尖有輕微麻木感。全身癥狀評估：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；心肺聽診未見異常，心率92次/分，律齊，無雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；全身皮膚無瘀斑、瘀點，牙齦無出血，無嘔血、黑便等出血傾向。實驗室檢查：血常規(guī)（2024-07-1517:00）：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82%（參考值50-70%），紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)185×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示存在輕度炎癥反應(yīng)。凝血功能（2024-07-1517:10）：凝血酶原時間（PT）14.5秒（參考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）38.2秒（參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）16.8秒（參考值11-16秒），纖維蛋白原（FIB）2.1g/L（參考值2-4g/L），提示蛇毒導(dǎo)致凝血功能輕度異常。肝腎功能（2024-07-1517:20）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（參考值9-50U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L（參考值15-40U/L），血肌酐（Scr）88μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），指標(biāo)均在正常范圍，提示未出現(xiàn)肝腎損傷。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），無電解質(zhì)紊亂。影像學(xué)檢查：右小腿X線片（2024-07-1517:30）：未見骨折、脫位及異物影，排除骨骼損傷。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與蛇毒刺激局部組織引發(fā)炎癥反應(yīng)、肢體腫脹導(dǎo)致組織壓迫有關(guān)。診斷依據(jù)：患者主訴右小腿持續(xù)性脹痛，VAS評分6分，局部觸痛明顯，活動時疼痛加劇。（二）有感染的風(fēng)險與傷口開放暴露、蛇毒污染傷口、局部組織損傷導(dǎo)致抵抗力下降有關(guān)。診斷依據(jù)：傷口開放且有滲血，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)升高，提示存在炎癥反應(yīng)，若護(hù)理不當(dāng)易引發(fā)細(xì)菌感染。（三）肢體腫脹與蛇毒導(dǎo)致血管通透性增加、組織液滲出增多、淋巴回流受阻有關(guān)。診斷依據(jù)：右小腿腫脹范圍上至膝關(guān)節(jié)下方3cm，下至足背，膝下5cm處周徑38cm，足背動脈搏動減弱，右足皮膚溫度降低。（四）焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后（如肢體功能恢復(fù)、是否留后遺癥）、疼痛不適及對治療方案不了解有關(guān)。診斷依據(jù)：患者精神稍差，反復(fù)詢問“腿能不能治好”“會不會留下殘疾”，焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮）。（五）知識缺乏：缺乏毒蛇咬傷后正確護(hù)理及自我觀察知識與患者為農(nóng)民，未接受過系統(tǒng)的毒蛇咬傷健康教育，受傷后自行錯誤捆扎有關(guān)。診斷依據(jù)：患者咬傷后用布條過緊捆扎患肢近心端，入院時對肢體固定目的、體位配合要求及傷口觀察要點均不了解。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院72小時內(nèi)）患者疼痛緩解，VAS評分降至3分以下，能耐受翻身、體位調(diào)整等日常護(hù)理操作。傷口無紅腫、滲液增多等感染跡象，血常規(guī)炎癥指標(biāo)改善（白細(xì)胞≤10×10?/L，中性粒細(xì)胞≤75%）。右小腿腫脹范圍不再擴(kuò)大，24小時內(nèi)膝下5cm處周徑較入院時減少≥1cm，足背動脈搏動恢復(fù)正常，右足皮膚溫度與左足一致（34℃左右），麻木感消失?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動配合夾板固定、傷口消毒等護(hù)理操作，對治療方案知曉率達(dá)80%?；颊吣苷_描述肢體固定要點（如松緊度、避免隨意拆卸）、體位要求（抬高患肢15-30°）及異常表現(xiàn)（腫脹加重、疼痛加劇、出血增多），知曉出現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)護(hù)人員。（二）長期目標(biāo)（出院時，預(yù)計入院后7天）傷口愈合良好，無感染、出血，結(jié)痂開始脫落，無皮膚壞死。右小腿腫脹完全消退，膝下5cm處周徑恢復(fù)至受傷前水平（約34cm），肢體活動正常，無感覺異常，肌力恢復(fù)至5級。血常規(guī)、凝血功能等實驗室指標(biāo)均恢復(fù)正常（白細(xì)胞4-10×10?/L，PT11-13.5秒，APTT25-35秒）?；颊呒凹覍偻耆莆斩旧咭A(yù)防知識（如田間勞作防護(hù)措施）及緊急處理流程（正確捆扎、就醫(yī)時機(jī)），出院后能自主規(guī)避風(fēng)險，出現(xiàn)緊急情況可正確初步處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情動態(tài)監(jiān)測生命體征監(jiān)測：入院后前24小時每1小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單；24-48小時每2小時測量1次，48-72小時每4小時測量1次，病情穩(wěn)定后逐漸延長間隔時間。入院當(dāng)日18:00患者脈搏升至98次/分，血壓130/85mmHg，無呼吸困難，遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），30分鐘后復(fù)測脈搏90次/分，血壓126/82mmHg，持續(xù)吸氧至入院后24小時，生命體征穩(wěn)定后停用。局部病情監(jiān)測：腫脹范圍監(jiān)測：用紅色記號筆在右小腿腫脹最上緣做清晰標(biāo)記，記錄標(biāo)記時間，每2小時用軟尺測量右小腿膝下5cm處周徑（入院時38cm）。入院后6小時（22:30）測量周徑37.5cm，12小時（次日4:30）37cm，24小時（次日16:30）36.5cm，48小時35.5cm，72小時35cm，腫脹逐漸減輕。傷口情況監(jiān)測：每2小時觀察傷口滲血量、顏色、性質(zhì)，有無水皰、皮膚發(fā)黑（壞死跡象）。入院后8小時傷口滲血明顯減少，予無菌紗布覆蓋保護(hù)，保持傷口干燥，每日更換紗布2次（8:00、18:00），更換時觀察傷口愈合情況，入院后第3天傷口開始結(jié)痂，無紅腫、滲液。遠(yuǎn)端血運、感覺、活動監(jiān)測：每2小時檢查右足背動脈搏動（用食指、中指指腹觸摸，按“強、中、弱、無”分級記錄），觀察右足皮膚顏色（紅潤、蒼白、發(fā)紺）、溫度（用手背感知并與左足對比），詢問患者右足感覺（麻木、刺痛、正常），指導(dǎo)患者主動屈伸右足趾，評估活動能力。入院當(dāng)日20:00患者訴右足麻木感加重，檢查發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動由“中”變?yōu)椤叭酢?，右足皮膚溫度降至31℃，立即報告醫(yī)生，查體確認(rèn)夾板固定稍緊，予松開夾板重新調(diào)整松緊度（以能伸入一指為宜），30分鐘后復(fù)測足背動脈搏動恢復(fù)“中”，麻木感減輕，2小時后（22:00）麻木感完全消失，皮膚溫度升至33℃。全身癥狀與實驗室指標(biāo)監(jiān)測：每日觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難、皮膚瘀斑、牙齦出血等全身癥狀，入院后第2天患者頭暈癥狀消失，未出現(xiàn)出血傾向。遵醫(yī)囑于入院后第2天（7月16日）、第4天（7月18日）復(fù)查血常規(guī)、凝血功能：7月16日血常規(guī)示白細(xì)胞9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞78%；凝血功能示PT13.8秒，APTT36.5秒，較入院時改善；7月18日血常規(guī)示白細(xì)胞8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞72%；凝血功能示PT13.2秒，APTT34.8秒，接近正常范圍。（二）傷口護(hù)理傷口沖洗與消毒：入院后立即遵醫(yī)囑用無菌生理鹽水（500ml）緩慢沖洗傷口，水流速度控制在5ml/s，避免水流過急刺激傷口加重疼痛，沖洗時間持續(xù)15分鐘，徹底清除傷口表面污物及殘留蛇毒。沖洗后用0.5%碘伏消毒傷口周圍皮膚（消毒范圍直徑10cm），消毒時動作輕柔，避免觸碰牙痕處組織，防止加重?fù)p傷，每日消毒2次（8:00、18:00）。傷口保護(hù)：傷口滲血減少后，用無菌紗布覆蓋，紗布大小以完全覆蓋傷口及周圍2cm皮膚為宜，避免過緊壓迫傷口。若紗布被滲液浸濕，及時更換，保持傷口干燥清潔；告知患者避免搔抓傷口周圍皮膚，防止皮膚破損引發(fā)感染，入院后第3天傷口結(jié)痂，停止紗布覆蓋，暴露傷口促進(jìn)愈合。（三）肢體固定與體位護(hù)理肢體固定護(hù)理：入院后30分鐘內(nèi)協(xié)助醫(yī)生為患者右小腿佩戴下肢夾板（長度從膝關(guān)節(jié)下緣至踝關(guān)節(jié)上緣），夾板內(nèi)側(cè)墊厚度0.5cm的軟毛巾，避免夾板直接接觸皮膚導(dǎo)致壓瘡。用彈性繃帶將夾板固定于小腿外側(cè)，繃帶纏繞時從腳踝向膝關(guān)節(jié)方向螺旋式纏繞，松緊度以能伸入一指為宜，固定后再次檢查患者感受，確認(rèn)無緊繃感。固定期間每日檢查夾板位置，防止移位，入院后第4天患者腫脹明顯減輕，遵醫(yī)囑調(diào)整夾板固定松緊度，避免過松導(dǎo)致固定失效。告知患者固定期間不可自行拆卸夾板，如需翻身或活動，需由護(hù)士協(xié)助托扶患肢，防止夾板移位。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息，避免下床活動，在右小腿下方墊軟枕，將患肢抬高15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，軟枕高度約10cm，確?；贾c心臟處于同一水平線上。告知患者避免右側(cè)臥位，防止壓迫患肢加重腫脹；每2小時協(xié)助患者翻身1次（左側(cè)臥位、平臥位交替），翻身時由兩名護(hù)士協(xié)作，一名護(hù)士雙手托扶患者右小腿（手掌分別置于膝關(guān)節(jié)下方和踝關(guān)節(jié)上方），另一名護(hù)士協(xié)助調(diào)整身體位置，避免翻身過程中夾板移位或患肢受壓。入院后前2天患者翻身時訴疼痛，翻身前予VAS評分評估，若評分＞3分，遵醫(yī)囑予口服鎮(zhèn)痛藥30分鐘后再翻身，動作放緩，減輕疼痛不適，第3天患者疼痛緩解，可自主配合翻身。（四）疼痛管理疼痛評估：采用VAS評分法，每4小時評估患者疼痛程度1次，記錄評分、疼痛性質(zhì)（刺痛、脹痛）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如活動、翻身）。入院時VAS評分6分（脹痛），入院后4小時（20:30）5分，8小時（24:30）4分，12小時（次日4:30）3分，24小時后評分維持在2-3分。疼痛干預(yù)：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為“用鼻深吸氣3秒，屏息1秒，用口緩慢呼氣5秒”，每次訓(xùn)練10分鐘，每4小時1次，通過放松肌肉緩解疼痛；入院后前12小時予冷敷止痛，用毛巾包裹冰袋（溫度0-4℃），敷于右小腿腫脹處，每次15分鐘，間隔1小時，避免冰袋直接接觸皮膚導(dǎo)致凍傷，12小時后患者疼痛減輕，停用冷敷。藥物干預(yù)：入院時遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊300mg口服（17:00），12小時后（次日5:00）再次口服；入院后第2天患者VAS評分3分，遵醫(yī)囑將劑量減至200mg口服，每12小時1次；第4天患者VAS評分2分，停用口服鎮(zhèn)痛藥。用藥期間觀察患者有無胃腸道不適（如胃痛、惡心），患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。（五）用藥護(hù)理抗蛇毒血清護(hù)理：患者明確為五步蛇咬傷，遵醫(yī)囑予五步蛇抗蛇毒血清6000U靜脈滴注（7月15日18:00）。皮試操作：用藥前取抗蛇毒血清0.1ml，加生理鹽水稀釋至1ml，在前臂掌側(cè)下段做皮內(nèi)注射，注射后20分鐘觀察結(jié)果，若皮丘無紅腫、硬結(jié)，判定為皮試陰性，方可用藥。滴注護(hù)理：用生理鹽水250ml稀釋抗蛇毒血清，使用輸液泵控制滴速，初始滴速10ml/h，密切觀察30分鐘，患者無皮疹、胸悶、呼吸困難等過敏反應(yīng)，將滴速調(diào)至30ml/h，全程滴注時間約90分鐘。滴注期間每15分鐘詢問患者有無不適，備好急救物品（腎上腺素1mg、地塞米松10mg、注射器、吸氧裝置），滴注結(jié)束后繼續(xù)觀察30分鐘，患者無不良反應(yīng)。其他藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注（每12小時1次）預(yù)防感染，用藥前核對患者過敏史（無青霉素、頭孢類過敏史），滴注時間控制在30分鐘以上，避免速度過快引起胃腸道不適；予維生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注（每日1次），促進(jìn)組織修復(fù)。用藥期間每日觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，有無腹瀉、食欲不振等胃腸道反應(yīng)，患者均未出現(xiàn)異常。（六）心理護(hù)理情緒評估：入院時采用SAS量表評估患者焦慮程度（評分58分），每日與患者溝通2次（每次15-20分鐘），通過“開放式提問”（如“你現(xiàn)在感覺怎么樣？”“有沒有擔(dān)心的事情？”）了解情緒變化，記錄情緒狀態(tài)。心理干預(yù)：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言向患者解釋五步蛇咬傷的病理機(jī)制（蛇毒主要引起凝血功能障礙和局部炎癥反應(yīng)，及時使用抗蛇毒血清可有效中和蛇毒）、治療方案及預(yù)期效果，展示既往類似患者出院后恢復(fù)良好的案例（隱去隱私信息），減輕患者對“后遺癥”的擔(dān)憂，告知患者“目前腫脹在逐漸減輕，只要配合治療，一般不會留下殘疾”。情感支持：患者家屬陪伴期間，指導(dǎo)家屬多給予鼓勵（如“今天醫(yī)生說恢復(fù)得不錯，再堅持幾天就能出院了”），避免家屬表現(xiàn)出焦慮情緒影響患者；患者訴疼痛或不適時，及時給予回應(yīng)（如“我?guī)湍阏{(diào)整一下軟枕高度，看看會不會舒服些”），增強患者安全感。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者聽舒緩音樂（如輕音樂、自然音效），每次20分鐘，每日2次，通過轉(zhuǎn)移注意力緩解緊張焦慮情緒。入院后第3天復(fù)測SAS評分45分，焦慮情緒明顯緩解。（七）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：入院后向患者及家屬講解飲食對病情恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉，每日蛋白質(zhì)攝入量約97.5g，按患者體重65kg計算，1.5g/kg）、高維生素（新鮮蔬菜如菠菜、西蘭花，水果如蘋果、橙子）、易消化飲食，避免辛辣刺激（辣椒、生姜）、油膩（油炸食品）、生冷食物，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)。飲水指導(dǎo)：鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，促進(jìn)蛇毒代謝排泄，告知患者少量多次飲用（每次150-200ml，每1-2小時1次），避免一次性大量飲水引起腹脹。入院期間患者每日飲水量約2200ml，無腹脹不適。（八）健康指導(dǎo)急性期指導(dǎo)：活動指導(dǎo)：反復(fù)強調(diào)入院后72小時內(nèi)絕對臥床休息，避免下床活動，解釋“活動會導(dǎo)致血液循環(huán)加快，蛇毒擴(kuò)散，加重腫脹和疼痛”；告知患者翻身時需護(hù)士協(xié)助，不可自行用力翻身。自我觀察指導(dǎo)：通過圖文手冊教會患者及家屬觀察腫脹范圍（若標(biāo)記線向上延伸提示腫脹加重）、傷口情況（滲血增多、紅腫加劇需及時告知）、肢體感覺（麻木、刺痛加重需報告），每日提問患者1次，如“腫脹加重時應(yīng)該怎么做？”，強化記憶。出院指導(dǎo)：預(yù)防指導(dǎo)：告知患者夏季田間勞作時穿長袖衣褲、高幫鞋，戴手套，避免在雜草茂密、陰暗潮濕處長時間停留；隨身攜帶季德勝蛇藥片，告知用法（咬傷后立即口服5片，每6小時1次）。緊急處理指導(dǎo)：現(xiàn)場示范正確捆扎方法（用布條在傷口近心端5-10cm處捆扎，松緊度以能伸入一指為宜，每15-20分鐘放松1-2分鐘），讓家屬實際操作，護(hù)士糾正錯誤；告知患者咬傷后立即撥打120，途中保持患肢下垂，避免奔跑。隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后1周回院復(fù)查，若出現(xiàn)肢體腫脹加重、疼痛加劇、傷口滲液等情況，及時就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點肢體固定及時規(guī)范：入院后30分鐘內(nèi)完成夾板固定，墊軟毛巾保護(hù)皮膚，雖初始固定稍緊，但通過動態(tài)監(jiān)測及時調(diào)整，有效限制了患肢活動，減少蛇毒擴(kuò)散，為后續(xù)治療爭取時間，患者腫脹在24小時內(nèi)明顯減輕，符合短期目標(biāo)。病情觀察細(xì)致全面：通過定時監(jiān)測腫脹周徑、遠(yuǎn)端血運，及時發(fā)現(xiàn)夾板過緊導(dǎo)致的麻木、動脈搏動減弱，避免肢體缺血損傷；密切關(guān)注凝血功能變化，遵醫(yī)囑用藥，患者未出現(xiàn)出血并發(fā)癥，實驗室指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。疼痛管理個體化：結(jié)合非藥物（冷敷、放松訓(xùn)練）與藥物干預(yù)，根據(jù)VAS評分動態(tài)調(diào)整用藥劑量，既有效控制疼痛，又避免藥物過量，患者疼痛評分從6分降至2分，舒適度明顯提升。心理護(hù)理針對性強：通過SAS評分量化焦慮程度，結(jié)合認(rèn)知干預(yù)、情感支持，患者焦慮