短腸綜合征成年患者個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，42歲，已婚，育有1子，職業(yè)為建筑工人，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等?；颊哂?024年3月因“反復(fù)腹瀉、體重下降6月余，加重伴腹痛3天”入院，入院時神志清楚，精神萎靡，主動體位，對疾病相關(guān)知識了解較少。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日排便7-9次，呈稀水樣，無黏液、膿血，伴腹脹，進(jìn)食后癥狀加重，同時出現(xiàn)體重進(jìn)行性下降，從65kg降至53kg，期間自行服用“蒙脫石散”“益生菌”等藥物，癥狀無明顯緩解。3天前患者腹瀉次數(shù)增至8-10次/日，伴下腹部陣發(fā)性隱痛，疼痛評分（NRS）4分，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，遂來我院就診，門診以“腹瀉原因待查”收入消化內(nèi)科。追問病史，患者2020年因“克羅恩病”在外院行“回腸部分切除術(shù)”，切除回腸約150cm；2023年11月因“粘連性腸梗阻”再次行“腸粘連松解術(shù)+部分空腸切除術(shù)”，切除空腸約80cm，術(shù)后病理提示腸壁慢性炎癥。此次入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合病史及手術(shù)史，確診為“短腸綜合征（中度）、克羅恩病活動期”。（三）既往史克羅恩病病史4年，長期規(guī)律服用“美沙拉嗪腸溶片（1.0g，3次/日）”，病情控制不穩(wěn)定，曾2次因并發(fā)癥手術(shù)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓105/68mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。營養(yǎng)狀況：身高172cm，體重53kg，BMI17.8kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）；皮膚黏膜干燥、彈性差，面色蒼白，口唇無發(fā)紺，甲床蒼白，毛發(fā)干枯易脫落；口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齦無出血。腹部體征：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張；下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張；肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性；移動性濁音陰性；腸鳴音活躍，約10次/分。其他：雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常；肛門指檢未見異常，退出指套無染血。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024-03-10）：白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65.2%（正常50-70%），血紅蛋白105g/L（正常120-160g/L，輕度貧血），血小板計數(shù)320×10?/L（正常100-300×10?/L，輕度升高）。生化檢查（2024-03-10）：總蛋白56g/L（正常60-80g/L），白蛋白28g/L（正常35-55g/L，中度降低），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L，降低）；血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L，輕度低鉀），血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L，輕度低鈉），血氯96mmol/L（正常96-108mmol/L），血鈣2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，輕度低鈣）；血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），肝功能指標(biāo)（ALT、AST、總膽紅素）均在正常范圍。糞便常規(guī)+潛血（2024-03-10）：外觀稀水樣，白細(xì)胞2-3/HP，紅細(xì)胞0/HP，潛血試驗陽性（+），未檢出寄生蟲卵及真菌。腹部CT（2024-03-11）：殘余小腸腸管輕度擴(kuò)張，腸壁增厚（最厚處約5mm），腸周脂肪間隙模糊，未見明顯腹腔積液及占位性病變。腸功能評估：D-木糖吸收試驗（2024-03-12）：口服D-木糖25g后2h血藥濃度0.8mmol/L（正常>1.2mmol/L，提示小腸吸收功能減退）；糞脂定量檢測（2024-03-13）：24h糞脂量15g（正常<7g，提示脂肪吸收障礙）。其他：凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物均未見異常；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。（六）心理社會評估患者因疾病反復(fù)、多次手術(shù)，且目前腹瀉、體重下降明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后及無法承擔(dān)后續(xù)治療費用，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）；患者對短腸綜合征的飲食管理、營養(yǎng)支持等知識了解不足，存在恐懼進(jìn)食的心理；家屬對患者照顧較為積極，但對疾病護(hù)理知識掌握較少，希望獲得專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與小腸吸收面積減少（殘余小腸長度約85cm）導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及礦物質(zhì)吸收障礙有關(guān)；證據(jù)：患者BMI17.8kg/m2，白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，血紅蛋白105g/L，24h糞脂量15g。（二）腹瀉與腸道蠕動加快、腸道吸收功能減退、克羅恩病活動期腸道炎癥刺激有關(guān)；證據(jù)：患者每日排便8-10次，呈稀水樣，腸鳴音活躍（10次/分），D-木糖吸收試驗提示小腸吸收功能減退。（三）慢性疼痛（下腹部）與克羅恩病活動期腸道炎癥、腸道蠕動異常有關(guān)；證據(jù)：患者下腹部陣發(fā)性隱痛，NRS評分4分，腹部CT示腸壁增厚、腸周脂肪間隙模糊。（四）有體液不足的風(fēng)險與腹瀉導(dǎo)致體液及電解質(zhì)丟失過多（血鉀3.2mmol/L、血鈉132mmol/L）有關(guān)；證據(jù)：患者皮膚黏膜干燥、彈性差，每日排便次數(shù)多且呈稀水樣。（五）焦慮與疾病遷延不愈、多次手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后及治療費用有關(guān)；證據(jù)：患者精神萎靡，SAS評分65分，主動提及“擔(dān)心治不好，影響家庭”。（六）知識缺乏：缺乏短腸綜合征飲食管理、營養(yǎng)支持及自我護(hù)理相關(guān)知識與疾病罕見、患者文化程度較低（初中）及未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)；證據(jù)：患者曾自行服用止瀉藥無效，不清楚“哪些食物能吃”“如何觀察病情變化”。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與營養(yǎng)不良（白蛋白28g/L）、腹瀉導(dǎo)致肛周皮膚受刺激有關(guān)；證據(jù)：患者每日排便次數(shù)多，肛周皮膚輕度發(fā)紅。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者營養(yǎng)狀況得到初步改善：白蛋白升至30g/L以上，體重穩(wěn)定在53kg，無進(jìn)一步下降；腹瀉癥狀緩解：每日排便次數(shù)減少至5-6次，糞便性狀變稠（稀糊狀），腸鳴音降至8次/分左右；疼痛控制：下腹部疼痛NRS評分降至2分以下，無明顯陣發(fā)性疼痛；體液平衡維持：皮膚黏膜干燥、彈性差癥狀改善，血鉀升至3.5mmol/L、血鈉升至135mmol/L以上；焦慮情緒減輕：SAS評分降至50分以下，患者能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情；患者掌握基礎(chǔ)飲食知識：能說出3種易消化食物及2種禁忌食物；肛周皮膚保持完整：肛周皮膚發(fā)紅癥狀消退，無破損、感染。（二）長期目標(biāo)（入院1-3個月）營養(yǎng)狀況顯著改善：白蛋白恢復(fù)至35g/L以上，BMI升至18.5kg/m2以上，血紅蛋白升至120g/L以上，24h糞脂量降至7g以下；腹瀉得到有效控制：每日排便次數(shù)控制在3次以內(nèi)，糞便性狀接近正常（軟便）；無明顯腹痛癥狀：NRS評分持續(xù)維持在0-1分；體液及電解質(zhì)持續(xù)穩(wěn)定：無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)；焦慮情緒消失：SAS評分降至50分以下，患者對疾病治療及預(yù)后有信心；患者熟練掌握疾病相關(guān)知識：能獨立進(jìn)行飲食管理、自我病情監(jiān)測（如體重、排便、血糖），了解營養(yǎng)支持相關(guān)注意事項；皮膚完整性良好：無皮膚破損、感染等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理營養(yǎng)支持方案制定與實施入院后立即遵醫(yī)囑給予中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置入，行腸外營養(yǎng)（PN）支持，初始PN配方：50%葡萄糖注射液250ml+復(fù)方氨基酸注射液（18AA）500ml+20%脂肪乳注射液250ml+維生素復(fù)合制劑1支+礦物質(zhì)復(fù)合制劑1支，每日1次，總能量約1500kcal，同時補(bǔ)充白蛋白10g，靜脈滴注，每日1次。入院第3天，評估患者腸道耐受情況（無明顯腹脹、嘔吐），開始嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，選用低滲、低脂、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如百普力），初始劑量250ml/d，分5次少量緩慢輸注（每次50ml，輸注時間30min），輸注溫度控制在37-40℃（使用恒溫輸液器），避免過冷刺激腸道。密切監(jiān)測患者EN耐受情況：每次輸注后觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉加重，若出現(xiàn)上述癥狀，暫停增加劑量并減慢輸注速度；若耐受良好，每日增加EN劑量250ml，直至入院第7天EN劑量增至1000ml/d，PN劑量相應(yīng)減少至50%葡萄糖注射液125ml+復(fù)方氨基酸注射液（18AA）250ml+20%脂肪乳注射液125ml。營養(yǎng)狀況監(jiān)測每周監(jiān)測2次血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能），每周監(jiān)測1次體重，入院第2周復(fù)查糞脂定量及D-木糖吸收試驗；記錄患者每日進(jìn)食量（EN+經(jīng)口飲食），評估營養(yǎng)攝入是否達(dá)標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整PN/EN配方，如入院第5天患者白蛋白升至29.5g/L，遵醫(yī)囑將PN中白蛋白劑量調(diào)整為5g/d；入院第7天患者白蛋白升至30.8g/L，體重維持在53kg，無下降。維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充遵醫(yī)囑給予維生素B12注射液100μg，肌內(nèi)注射，每周1次（因患者回腸切除，維生素B12吸收障礙）；給予碳酸鈣D3片0.6g，口服，每日2次，補(bǔ)充鈣劑；給予門冬氨酸鉀鎂片2片，口服，每日3次，糾正低鉀、低鎂；每周監(jiān)測1次血鈣、血磷、血鉀、血鎂，入院第7天患者血鉀升至3.55mmol/L，血鈉升至135.8mmol/L，血鈣升至2.15mmol/L，電解質(zhì)基本恢復(fù)正常。（二）腹瀉護(hù)理病情監(jiān)測與記錄建立“腹瀉護(hù)理記錄表”，詳細(xì)記錄患者每日排便次數(shù)、糞便性狀（稀水樣/稀糊狀/軟便）、量（估算）、顏色，以及排便時是否伴隨腹痛、腹脹；觀察患者腹瀉與進(jìn)食、藥物的關(guān)系，如患者進(jìn)食牛奶后腹瀉加重，及時告知醫(yī)生，調(diào)整飲食方案。藥物護(hù)理遵醫(yī)囑給予洛哌丁胺膠囊2mg，口服，每日3次（餐前30min服用），抑制腸道蠕動；給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5g，口服，每日3次，調(diào)節(jié)腸道菌群；觀察藥物療效及不良反應(yīng)：入院第3天患者每日排便次數(shù)減少至7次，糞便呈稀糊狀；入院第7天每日排便次數(shù)減少至5次，無明顯藥物不良反應(yīng)（如腹脹、便秘）。飲食干預(yù)指導(dǎo)患者避免食用高滲、高纖維、產(chǎn)氣及刺激性食物，如牛奶、豆?jié){、芹菜、韭菜、生冷食物、辛辣食物；推薦患者食用易消化、低脂、低渣食物，如米粥、蒸蛋羹、爛面條、魚肉泥，每日分6-7次少量進(jìn)食，避免暴飲暴食；入院第5天患者可經(jīng)口進(jìn)食少量米粥（每次50ml），無腹瀉加重，逐漸增加進(jìn)食量至每日200ml。（三）疼痛護(hù)理疼痛評估與監(jiān)測采用NRS評分法，每4h評估1次患者疼痛情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素；觀察患者疼痛與腸道蠕動、進(jìn)食的關(guān)系，如患者進(jìn)食后疼痛加重，及時調(diào)整進(jìn)食時間及量。藥物護(hù)理遵醫(yī)囑給予匹維溴銨片50mg，口服，每日3次（進(jìn)餐時服用），緩解腸道平滑肌痙攣；觀察藥物療效：入院第2天患者疼痛NRS評分降至3分；入院第5天降至2分以下，無明顯陣發(fā)性疼痛；無藥物不良反應(yīng)（如口干、頭暈）。非藥物干預(yù)指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練（如深呼吸、緩慢腹式呼吸），每次10-15min，每日3次，緩解疼痛焦慮；給予腹部熱敷（溫度40-45℃），每次20min，每日2次，促進(jìn)腸道血液循環(huán)，緩解痙攣，注意避免燙傷。（四）體液平衡護(hù)理出入量監(jiān)測準(zhǔn)確記錄患者每日出入量，包括飲水量、EN輸注量、靜脈輸液量（入量），以及排便量、尿量、嘔吐量（出量）；觀察患者脫水體征，如口干、皮膚彈性、尿量（目標(biāo)尿量>1500ml/d），若患者尿量<30ml/h，及時告知醫(yī)生。液體與電解質(zhì)補(bǔ)充遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液10ml，靜脈滴注，每日1次，糾正低鉀、低鈉；鼓勵患者少量多次飲用溫開水（每次50-100ml，每日8-10次），避免一次性大量飲水加重腸道負(fù)擔(dān)；入院第5天患者皮膚黏膜干燥、彈性差癥狀改善，尿量維持在1600-1800ml/d；入院第7天電解質(zhì)恢復(fù)正常。（五）心理護(hù)理心理評估與溝通每日與患者溝通15-20min，傾聽其內(nèi)心擔(dān)憂，給予情感支持，避免否定或忽視患者的感受；向患者及家屬解釋短腸綜合征的病因、治療方案（如PN/EN支持）及預(yù)后，展示成功治療案例，緩解其對疾病的恐懼。社會支持協(xié)助了解患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況，協(xié)助其申請醫(yī)保報銷及醫(yī)院貧困患者救助基金，減輕經(jīng)濟(jì)壓力；鼓勵患者家屬參與護(hù)理過程（如協(xié)助患者進(jìn)食、記錄排便情況），增強(qiáng)患者的家庭支持感。焦慮情緒干預(yù)指導(dǎo)患者采用音樂療法（選擇舒緩音樂），每次20min，每日2次，緩解焦慮；入院第7天復(fù)查SAS評分，患者評分降至45分，焦慮情緒明顯減輕。（六）健康教育飲食教育采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，向患者及家屬講解短腸綜合征的飲食原則（低脂、低渣、易消化、少量多餐）；列出具體可食食物（如米粥、蒸蛋、魚肉、煮軟的蔬菜）及禁忌食物（如油炸食品、辛辣食物、豆類、牛奶），并告知患者若進(jìn)食某食物后出現(xiàn)腹瀉加重，應(yīng)及時避免；指導(dǎo)患者記錄“飲食-排便日記”，記錄每日進(jìn)食種類、量及排便情況，便于調(diào)整飲食方案。用藥教育向患者及家屬講解所用藥物（如洛哌丁胺、匹維溴銨、維生素B12）的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如告知患者洛哌丁胺可能引起便秘，若出現(xiàn)排便困難需及時告知醫(yī)生；強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，避免自行增減劑量或停藥。自我監(jiān)測教育指導(dǎo)患者監(jiān)測體重（每周固定時間、穿著相同衣物測量）、排便情況（次數(shù)、性狀）、皮膚彈性及尿量，若出現(xiàn)體重快速下降、腹瀉加重、皮膚干燥、尿量減少，應(yīng)及時就醫(yī)；告知患者定期復(fù)查的重要性，如血常規(guī)、生化指標(biāo)、糞脂定量，復(fù)查時間為出院后1周、2周、1個月。導(dǎo)管護(hù)理教育（針對帶CVC出院患者）向患者及家屬講解CVC維護(hù)方法，如每周換藥2次（使用碘伏消毒穿刺點，更換透明敷料），避免導(dǎo)管打折、受壓；告知患者及家屬觀察導(dǎo)管感染跡象（如穿刺點紅腫、滲液、發(fā)熱），若出現(xiàn)上述癥狀，立即就醫(yī)。（七）皮膚護(hù)理肛周皮膚護(hù)理每次患者排便后，用溫水輕柔清洗肛周皮膚（避免使用肥皂），用柔軟毛巾輕輕拍干，避免摩擦；清洗后涂抹氧化鋅軟膏，保護(hù)肛周皮膚，預(yù)防皮膚破損；觀察肛周皮膚情況，每日評估1次，入院第5天患者肛周皮膚發(fā)紅癥狀消退。全身皮膚護(hù)理保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴1次，避免使用刺激性沐浴露；指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚；因患者營養(yǎng)不良，給予高蛋白飲食（如魚肉、雞蛋），促進(jìn)皮膚修復(fù)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院30天后，各項指標(biāo)均達(dá)到長期目標(biāo)：白蛋白升至36g/L，BMI升至18.6kg/m2，血紅蛋白升至122g/L，24h糞脂量降至6.5g；每日排便次數(shù)控制在2-3次，糞便呈軟便；無明顯腹痛，NRS評分維持在0分；體液及電解質(zhì)持續(xù)穩(wěn)定；SAS評分降至40分，焦慮情緒消失；患者能獨立進(jìn)行飲食管理，準(zhǔn)確說出飲食原則及禁忌食物，能熟練記錄“飲食-排便日記”；肛周皮膚及全身皮膚保持完整，無破損、感染；患者于2024年4月10日順利出院，出院時醫(yī)囑繼續(xù)EN支持（1000ml/d），口服洛哌丁胺、維生素B12，定期復(fù)查。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點營養(yǎng)支持護(hù)理個體化：根據(jù)患者腸道耐受情況，逐步增加EN劑量，減少PN劑量，實現(xiàn)“PN向EN過渡”，符合短腸綜合征營養(yǎng)支持的