口腔健康管理合同甲方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：全稱：_________________________地址：_________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：_____________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_____________________乙方（客戶）：姓名：_________________________身份證號(hào)：_____________________聯(lián)系地址：_____________________聯(lián)系電話：_____________________緊急聯(lián)系人：___________________聯(lián)系電話：_____________________鑒于乙方有口腔健康管理需求，甲方具備合法口腔醫(yī)療資質(zhì)及服務(wù)能力，雙方經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.基礎(chǔ)口腔健康管理服務(wù)（年度服務(wù)包）（1）全面口腔檢查：含視診、探診、叩診、牙周袋深度測(cè)量、口腔全景X線片（1次/年）、口腔黏膜檢查；（2）專業(yè)潔牙：超聲潔牙+牙面拋光+牙周上藥（1次/年）；（3）健康咨詢：每次檢查后提供個(gè)性化護(hù)理建議（刷牙方法、牙線使用、飲食禁忌等）；（4）定期隨訪：服務(wù)期內(nèi)每3個(gè)月1次電話/微信隨訪，記錄口腔狀況變化；（5）健康檔案：建立電子+紙質(zhì)專屬檔案，保存期限不少于5年。2.個(gè)性化附加服務(wù)（按需結(jié)算）（1）牙周深度治療（齦下刮治、根面平整）；（2）齲齒/智齒評(píng)估及轉(zhuǎn)診（提供具備資質(zhì)的合作機(jī)構(gòu)信息）；（3）正畸/種植術(shù)前咨詢；（4）兒童口腔涂氟、窩溝封閉（限乙方為兒童時(shí)）。二、服務(wù)期限自______年____月____日起至______年____月____日止，共____年。期滿前30日雙方可協(xié)商續(xù)約，續(xù)約協(xié)議另行簽訂。三、服務(wù)費(fèi)用及支付1.基礎(chǔ)服務(wù)包費(fèi)用：人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）；2.附加服務(wù)費(fèi)用：按甲方公示標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，每次服務(wù)后3日內(nèi)支付；3.支付方式：（1）簽約當(dāng)日支付50%：______元；（2）服務(wù)滿6個(gè)月支付剩余50%：______元；4.支付賬戶：開戶名：_________________________開戶行：_________________________賬號(hào)：_________________________5.發(fā)票：甲方于付款后7日內(nèi)開具正規(guī)醫(yī)療發(fā)票。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：（1）按約定收取服務(wù)費(fèi)用；（2）要求乙方如實(shí)告知口腔/全身病史、過(guò)敏史；（3）乙方不配合（隱瞞病情、爽約）時(shí)，可暫停服務(wù)或扣減次數(shù)。2.義務(wù)：（1）配備有效資質(zhì)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)證號(hào)：______，資質(zhì)：主治醫(yī)師及以上），無(wú)資質(zhì)人員不得操作；（2）每次服務(wù)前出具《知情同意書》，明確風(fēng)險(xiǎn)（如潔牙后敏感、牙齦出血），乙方簽字后方可實(shí)施；（3）使用符合國(guó)標(biāo)器械/耗材，每次服務(wù)前提供消毒證明；（4）嚴(yán)格保密乙方檔案、隱私，不得泄露（法律法規(guī)要求除外）；（5）醫(yī)師變動(dòng)需提前15日通知，安排同等資質(zhì)接替；（6）突發(fā)意外（過(guò)敏、器械損傷）立即急救，協(xié)助轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：（1）獲得約定服務(wù)；（2）查閱本人健康檔案；（3）服務(wù)異議3日內(nèi)獲甲方回應(yīng)；（4）甲方違約時(shí)要求賠償。2.義務(wù)：（1）如實(shí)告知病史，不得隱瞞；（2）改期需提前24小時(shí)通知，否則扣減1次基礎(chǔ)服務(wù)；（3）遵守醫(yī)囑（如潔牙后24小時(shí)避冷熱）；（4）按約定支付費(fèi)用；（5）不得干擾服務(wù)秩序。五、風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)1.乙方確認(rèn)已理解《知情同意書》中所有風(fēng)險(xiǎn)（如常規(guī)潔牙后敏感、牙周治療后短暫不適）；2.責(zé)任劃分：（1）甲方操作不當(dāng)/耗材不合格致?lián)p：承擔(dān)全部賠償（醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神撫慰金）；（2）乙方隱瞞病情/不遵醫(yī)囑致?lián)p：自行承擔(dān)；（3）不可抗力（自然災(zāi)害、政策調(diào)整）：雙方免責(zé)，甲方退還剩余費(fèi)用；3.甲方已購(gòu)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)（保單號(hào)：______），乙方可查看復(fù)印件。六、違約責(zé)任1.甲方服務(wù)不符約定：（1）乙方可解除合同，甲方當(dāng)日退還剩余費(fèi)用；（2）支付基礎(chǔ)費(fèi)用10%違約金；2.甲方泄露隱私：（1）乙方可解除合同，退還剩余費(fèi)用；（2）支付基礎(chǔ)費(fèi)用20%精神撫慰金（實(shí)際損失超此限按實(shí)賠）；3.乙方逾期付款：（1）按未付金額日萬(wàn)分之五付違約金；（2）逾期30日以上：甲方解除合同，已付費(fèi)用不退；4.乙方連續(xù)3次爽約：甲方暫停服務(wù)，需支付100元/次補(bǔ)約費(fèi)恢復(fù)。七、爭(zhēng)議解決協(xié)商不成的，任何一方有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.附件（《服務(wù)項(xiàng)目清單》《知情同意書》《醫(yī)師資質(zhì)復(fù)印件》）為本合同組成部分；2.補(bǔ)充協(xié)議與本合同不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)；3.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字（蓋章）后生效。附件：1.《口腔健康管理服務(wù)項(xiàng)目清單》2.《知情同意書》3.《甲方醫(yī)師資質(zhì)證明復(fù)印件》甲方（蓋章）：_________________________法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：_________日期：____