老年人疫苗接種健康管理合同甲方（接種機構(gòu)）：名稱：_________________________地址：_________________________法定代表人/負責(zé)人：___________聯(lián)系電話：_________________資質(zhì)：□社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心□醫(yī)院預(yù)防接種門診□其他：_________（需具備疫苗接種資質(zhì)）乙方（老年人）：姓名：_________性別：____年齡：____身份證號：_________________住址：_________________________聯(lián)系電話：_________________健康狀況（簡要）：□健康□有基礎(chǔ)疾?。ň唧w：_________）□近期有不適（具體：_________）監(jiān)護人（若乙方為限制/無民事行為能力人）：姓名：_________與乙方關(guān)系：_________身份證號：_________________住址：_________________________聯(lián)系電話：_________________鑒于甲方具備合法疫苗接種資質(zhì)，乙方（或監(jiān)護人）自愿申請接種______疫苗（以下簡稱“目標疫苗”），甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供目標疫苗接種前健康評估：含血壓、體溫、心率測量，既往病史、過敏史、用藥史、近期健康狀況（如感冒、發(fā)熱）及基礎(chǔ)疾病控制情況核查；2.甲方按照國家《預(yù)防接種工作規(guī)范》為乙方實施目標疫苗接種操作；3.甲方為乙方提供接種后30分鐘現(xiàn)場留觀，每10分鐘監(jiān)測1次生命體征（血壓、心率）；4.甲方在乙方接種后72小時內(nèi)隨訪2次：首次為接種后24小時內(nèi)（電話/微信），第二次為接種后48-72小時內(nèi)，記錄是否出現(xiàn)異常反應(yīng)；5.若乙方接種后出現(xiàn)異常反應(yīng)，甲方立即啟動應(yīng)急處置（如吸氧、抗過敏等），必要時轉(zhuǎn)診至當?shù)匾呙绠惓７磻?yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)，并協(xié)助乙方對接責(zé)任方。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：-要求乙方/監(jiān)護人如實提供健康信息及相關(guān)資料（如近期病歷、用藥清單）；-若乙方存在目標疫苗禁忌證（如未控制的高血壓、嚴重過敏史），有權(quán)拒絕接種并書面說明理由；-按規(guī)定收取疫苗接種及健康管理相關(guān)費用。2.義務(wù)：-接種前向乙方/監(jiān)護人詳細告知目標疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)（常見/罕見）、注意事項（詳見附件1《疫苗接種知情同意書》）；-使用經(jīng)國家批準的合格疫苗及無菌接種器具，嚴格執(zhí)行“三查七對”操作規(guī)范；-接種后留觀期間不得擅自離崗，若乙方出現(xiàn)不適立即處置；-對乙方的健康信息、個人信息嚴格保密，不得泄露（法律法規(guī)另有規(guī)定除外）；-建立乙方接種檔案，保存評估表、知情同意書、接種記錄至少5年。（二）乙方/監(jiān)護人權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：-查閱目標疫苗的批簽發(fā)證明、接種規(guī)范；-要求甲方解釋接種流程及健康管理細節(jié)；-對異常反應(yīng)獲得甲方應(yīng)急處置及轉(zhuǎn)診協(xié)助。2.義務(wù)：-如實提供乙方健康信息，不得隱瞞（如隱瞞青霉素過敏史、未控制的糖尿病等）；-簽署《疫苗接種知情同意書》（附件1）及《老年人健康評估表》（附件2）；-接種前配合甲方完成健康評估，接種中保持體位穩(wěn)定，接種后留觀30分鐘不得擅自離開；-接種后遵守醫(yī)囑：24小時內(nèi)避免洗澡（接種部位）、劇烈運動，清淡飲食，避免接觸已知過敏原；-若出現(xiàn)異常反應(yīng)（如發(fā)熱≥38.5℃、皮疹、呼吸困難、心悸、接種部位紅腫化膿等），立即聯(lián)系甲方（電話：_________）或就近就醫(yī)，保留所有就醫(yī)記錄及費用憑證；-配合甲方隨訪，如實反饋健康狀況。三、異常反應(yīng)及責(zé)任劃分1.異常反應(yīng)定義：指合格疫苗在規(guī)范接種過程中或接種后發(fā)生的，造成受種者機體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng)（含一般反應(yīng)、異常反應(yīng)，參照《疫苗管理法》及國家疾控中心規(guī)定）。2.責(zé)任劃分：-若因甲方操作不當（如疫苗過期、接種部位錯誤、未核對禁忌證）導(dǎo)致乙方損害，甲方承擔(dān)全部賠償責(zé)任（包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金等，按《民法典》執(zhí)行）；-若因乙方/監(jiān)護人隱瞞健康信息導(dǎo)致接種后不良后果，乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任；-若因疫苗質(zhì)量問題導(dǎo)致?lián)p害，甲方協(xié)助乙方向疫苗生產(chǎn)企業(yè)/上市許可持有人主張權(quán)利，相關(guān)責(zé)任由疫苗方承擔(dān)；-若為偶合癥（接種時處于疾病潛伏期巧合發(fā)?。?，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但協(xié)助乙方就醫(yī)；-一般反應(yīng)（如局部紅腫、低熱＜38.5℃）：甲方提供護理指導(dǎo)，費用由乙方自行承擔(dān)。四、費用及支付1.目標疫苗費用：______元（□免費□自費，需注明疫苗種類）；2.接種服務(wù)費：______元（按當?shù)匚飪r部門規(guī)定）；3.健康跟蹤費：______元（□包含在服務(wù)費中□另行收?。?；4.合計費用：______元；5.支付方式：□現(xiàn)場現(xiàn)金□微信/支付寶□醫(yī)保結(jié)算（需符合醫(yī)保目錄）；6.費用說明：不含異常反應(yīng)的應(yīng)急處置及后續(xù)治療費用（除非另有書面約定）。五、保密條款甲方對乙方的個人信息（姓名、身份證號）、健康信息（病史、評估結(jié)果、接種記錄）承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)乙方/監(jiān)護人書面同意，不得向任何第三方泄露（司法機關(guān)查詢除外）。六、違約責(zé)任1.甲方未按約定提供服務(wù)導(dǎo)致乙方損害，賠償實際損失；2.乙方/監(jiān)護人隱瞞信息導(dǎo)致甲方誤接種，承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的損失（如應(yīng)急處置費）；3.任何一方違約，守約方可向甲方所在地衛(wèi)生健康主管部門投訴，或依法起訴。七、其他約定1.附件1《______疫苗接種知情同意書》、附件2《老年人健康評估表》為本合同組成部分，與本合同具有同等效力；2.本合同自甲乙雙方簽字（甲方蓋章，乙方/監(jiān)護人簽字）之日起生效；3.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。（以下無正文）甲方（蓋章）：_____________________法定代表人/負責(zé)人（簽字）：_________日期：______年____月____日乙方（簽字）：__________